肺血管性病變與cta的臨床應用

1、2024/3/24,1,肺血管性病變與ＣＴＡ的臨床應用,衛(wèi)生部北京醫(yī)院　　　　　　劉甫庚,2024/3/24,2,總　論,肺血管病變是指各種原因所致的肺動、靜脈異常(肺血管炎癥、瘤樣擴張、血栓形成或畸形)；可有或無病變血管所管轄的肺組織異常。它包括數(shù)十種病變。,2024/3/24,3,總　論,根據(jù)病變血管的大小分為兩大類：肺大血管病變和肺小血管病變。前者較常見的有肺動脈栓塞、支氣管肺隔離癥、肺動靜脈瘺及肺動脈瘤等，后者以多發(fā)性肺小動

2、脈炎為代表。,2024/3/24,4,總　論,根據(jù)病因分為先天性和后天性兩種。先天者有支氣管肺隔離癥、肺動脈狹窄；后天者有肺動脈栓塞、肺動脈高壓；二者均可致病者有肺動脈瘤、肺小動脈炎、肺動靜脈瘺和肺靜脈曲張。,2024/3/24,5,2024/3/24,6,總　論,在二十世紀九十年代以前，肺血管病變的確診主要依賴血管造影術；然而，血管造影術是有創(chuàng)的、費用較貴的方法，同時還具有一定的危險性，患者往往難以接受。,2024/3/24,

3、7,總　論,CT，特別是電子束CT(EBCT)和多層CT(MSCT)，使得肺血管病變的確診方法發(fā)生了革命性的變化，運用這兩種CT做CT血管造影術已基本取代血管造影術而作出準確診斷。CT血管造影術具有顯著優(yōu)勢：無創(chuàng)，價廉，方便易行，幾乎無危險，患者容易接受。,2024/3/24,8,Tilt +/- 30 Degree,170 cm Single Helical,14 592 Hilight Detector,40 GB Storage

4、,High Speed Power CPU,70 cm Aperture,440 mA6.3 MHU,0,5 sec Scan,LightSpeed Plus,2 x 21 inchColor Monitor,2024/3/24,9,總　論,多層CT(MSCT)是在一次旋轉中完成多層圖像掃描。目前常用的為四層和八層。在相同時間內獲得比單層螺旋CT多4-8倍以上的數(shù)據(jù)量。掃描速度也相應快4-8倍，大大縮短了掃描時間。,2024/3

5、/24,10,總　論,多層CT(MSCT)優(yōu)勢：１）大大縮短了掃描時間；２）能夠減輕或完全消除運動偽影，并相應提高體內所有主要血管的分辨率；３）檢出常規(guī)螺旋CT所不能顯示的小腫瘤，減少靜脈對比劑用量；４）其CTA及三維重建、仿真內窺鏡明顯增加了CT在外科手術計劃中的作用。,多層螺旋 CT 定義,Slice Thickness,4 x 1.25 mm,Coverage/Rotation,5 mm,4 x 2.5 mm,10 mm,

6、4 x 3.75 mm,15 mm,4 x 5 mm,20 mm,2024/3/24,12,技術領先,MPR,MPVR,2024/3/24,13,,技術領先,完善的高級臨床應用,肺動脈重建,2024/3/24,14,總　論,CT血管造影術(Computed Tomography Angiography - CTA)是指CT增強掃描時，在受檢的靶血管內造影劑充盈的高峰期進行連續(xù)容積采集，然后運用計算機的后處理功能重建受檢血管，從而得到近似

7、于大體標本的立體影像。,2024/3/24,15,2024/3/24,16,總　論,CTA技術主要包括三個方面：容積數(shù)據(jù)采集(Volumetric acquistion)，對比劑增強(Contrast enhancement)計算機三維重建(3D or 3-dimension reconstruction)。,2024/3/24,17,總　論,容積數(shù)據(jù)采集的基本模式：連續(xù)容積掃描（Continuous Volumetric scan

8、ning – CVS）：最常用，檢查時間短，范圍大，速度更快，能在造影劑增強高峰期取樣所有圖像，有利于血管解剖結構顯示。,2024/3/24,18,總　論,EBCT不是真正意義上的連續(xù)容積掃描，而是連續(xù)的單層容積掃描；各層之間沒有銜接。螺旋CT才是真正意義上的連續(xù)容積掃描，任何一層的容積數(shù)據(jù)均包含其上、下層面各一部分數(shù)據(jù)。MSCT則在螺旋CT基礎上具有掃描速度更快、層厚更薄、掃描范圍更大等優(yōu)勢。,2024/3/24,19,g,,,G

9、E Medical System CT Modality,您的業(yè)績，我們的驕傲！,2024/3/24,20,總　論,EBCT還有一種不常用的容積數(shù)據(jù)采集方式，稱為步進容積掃描（Step Volumetric scanning – SVS），亦可采用重疊掃描方式；SVS可減少部分容積效應的影響，亦可心電圖觸發(fā)，最大限度地減少心臟搏動的影響，有利于心血管解剖結構顯示。,2024/3/24,21,掃描注意事項,1) 選擇恰當?shù)膾呙璺绞??！。?/p>

10、) 適當?shù)膶雍瘢簩雍竦倪x擇應與受檢靶血管相適應。厚層—覆蓋容積大，噪聲較低（信噪比高），但空間分辨率較低；薄層—覆蓋容積小，噪聲較高（信 噪比低），但空間分辨率較高。,2024/3/24,22,掃描注意事項,3) 曝光時間：在不影響圖像質量的前提下盡可能短?！?) 掃描層數(shù)與覆蓋范圍：最大層數(shù)與每層曝光時間有關，時間增加則層數(shù)減少；覆蓋范圍為掃描層數(shù)與層厚的乘積。但MSCT不存在這一問題。,2024/3/24,23,總　論,對比劑增強

11、：CTA成功的關鍵在于受檢血管腔內造影劑充盈的高峰期進行連續(xù)容積采集。造影劑量（濃度）、注射速度及掃描延遲時間是重要的保障。1)    對比劑劑量與注射流率：劑量常為100ml，掃描應在造影劑到達感興趣區(qū)開始，注射時間應不短于總掃描時間。注射速度為3-4ml/秒。,2024/3/24,24,2024/3/24,25,總　論,2) 掃描延遲時間：掃描延遲時間是CTA成敗的關鍵。主要取決于循環(huán)時間。

12、正常人從肘靜脈至肺動脈的循環(huán)時間為10-15秒，至主動脈的循環(huán)時間為15-20秒。掃描采像應準確定時在相應的時間內。肺血管病變常于注藥后15-20秒掃描。必要時可做血流測試。,2024/3/24,26,總　論,3) 靶血管信號強度除取決于造影劑總量、注射速度、準確的延遲時間外，也取決于血管的走行方向。以垂直走行（與Z軸平行走向）最佳，平行走向的血管（與Z軸垂直走向）尤其是小血管，由于容積效應的影響顯示較差，此時需調整層厚，以血管管

13、徑的1/3為層厚可較滿意顯示。,2024/3/24,27,2024/3/24,28,總　論,三維重建：是將CT得到的二維灰階數(shù)據(jù)，經(jīng)計算計技術處理得到X、Y、Z三維灰階數(shù)據(jù)，并顯示三維結構，提供具有真實感的三維解剖結構。包括三種重建方式：最大密度投影法（Maximum intensity projection-MIP）、曲面重建法（Curved planer reconstruction-CPR）、表面陰影顯示法（Shaded sur

14、face display-SSD）。,三維重建,表面三維重建,,技術領先,透明技術(4D),最大/最小密度投影,- 積分重建,CTA,加偽彩技術,2024/3/24,30,總　論,1）最大密度投影法（MIP）：簡單實用，不丟失信息，較客觀，圖像反差強，多用于空間結構較為簡單的血管。但存在運算量大，處理時間長，圖像噪聲大，高密度骨骼完全擋住其他組織等缺點。,2024/3/24,31,2024/3/24,32,總　論,2）曲面重建法（CPR

15、）：能以任何方位、角度、層厚、層數(shù)自由重建新的斷層圖像，不丟失信息，圖像反差強，操作簡單。但操作者須有經(jīng)驗，選擇不準確影響圖像真實性；常需多圖表達。多用于彎曲血管的重建。,2024/3/24,33,冠狀動脈曲面重建,Productivity FeaturesAutomatic vessel tracking and curved-reformat based on simple seedingOptimized protocols

16、for Left/right & bypass arteriesQuantitative vessel analysisdiametersareasstenosisMultiple reformations,Courtesy of Dr. Zhaoqian Wang DaLian M.U. 1st Hospital, Beijing, China,CardIQ Analysis,,2024/3/24,34,

17、總　論,3）表面陰影顯示法（SSD）：需預先確定閾值。以直觀、強真實感展示完整立體形態(tài)，操作時有良好的人機交互操作，平移，放大，旋轉，亮度和深度；但影響因素大（CT采樣參數(shù)，重建閾值的選擇等），小血管顯示不佳，偽影大，圖像不佳。,2024/3/24,35,2024/3/24,36,總　論,肺動脈CTA是診斷肺動脈血拴的重要方法。它可以顯示主肺動脈，肺葉動脈和肺段動脈血拴，其敏感性與特異性達96-100%；為肺動脈內膜血拴切除術及術后

18、評估提供重要依據(jù)。三維重建以MIP及CPR可顯示彎曲走行的血管，SSD可形象地顯示三維立體結構。,2024/3/24,37,3D Coronary Vessel Tree,Feature DescriptionSingle seeding in aortaAutomatic heart chamber removalDisplay coronary vessel tree in 2D or 3DMIP or VR presen

19、tationBaseline for detailed coronary artery analysis,Total CardIQ processing time: 3 minutes,Courtesy of Dr J.L. Sablayrolles, CCN, Saint-Denis, France,CardIQ Analysis,,2024/3/24,38,2024/3/24,39,2024/3/24,40,2024/3/24,

20、41,,,2024/3/24,42,肺動靜脈瘺,包括先天性和后天性兩種，前者多見 多為一支異常擴張的動脈和一支引流靜脈之間的交通少數(shù)為多支動脈和多支靜脈之間的交通臨床大多無癥狀，常為查體和意外發(fā)現(xiàn),2024/3/24,43,肺動靜脈瘺,2/3為單發(fā)，1/3為多發(fā)性單發(fā)者常表現(xiàn)為擴張、扭曲的肺血管呈圓圈狀或不規(guī)則圈狀致密影多發(fā)者表現(xiàn)為圓形或輕度分葉的致密影，多位于肺門附近的肺內帶大部分病例可見到注入動脈的血管及引流的靜脈

21、，引流靜脈注入左心房,2024/3/24,44,肺動靜脈瘺,CT掃描必須作增強掃描，特別作好一、二期增強掃描，一期注藥后15-25秒，二期注藥后60秒，這是關鍵肺動脈造影是證實本病最可靠的方法動態(tài)CT掃描是更方便的無創(chuàng)性方法螺旋CT3D重建能直接較真實地顯示病變,2024/3/24,45,2024/3/24,46,肺動靜脈瘺,2024/3/24,47,肺動靜脈瘺,2024/3/24,48,肺動靜脈瘺,2024/3/24,49,

22、肺動靜脈瘺,2024/3/24,50,肺動靜脈瘺,2024/3/24,51,肺動靜脈瘺,2024/3/24,52,肺動靜脈瘺,2024/3/24,53,,,2024/3/24,54,肺動脈栓塞與肺梗死,肺動脈栓塞是繼發(fā)于各種可以形成栓子的全身性疾病，這些栓子經(jīng)過體、肺循環(huán)進入肺動脈形成堵塞，可伴有或不伴有遠端肺組織病變肺梗死是肺動脈栓塞的結果，在側枝循環(huán)形成不良時，栓塞動脈所供血的肺組織缺血性壞死，形成滲出、實變甚至纖維化而致肺萎陷,

23、2024/3/24,55,肺動脈栓塞,2024/3/24,56,肺動脈栓塞與肺梗死,肺栓塞很常見，文獻報道10-15%的成人病人是由于肺栓塞或與其有關的病變而死亡。肺栓塞可治療，臨床表現(xiàn)無特異性；及時診斷和治療十分重要：在發(fā)病1小時內有71%病例得不到正確診斷，其死亡率達30%；其余29%得到正確診斷和及時治療者死亡率僅為8%。,肺動脈栓塞,,技術領先,完善的高級臨床應用,2024/3/24,58,肺動脈栓塞與肺梗死,栓子來源：

24、 多為下肢和骨盆深靜脈內的血栓病， 也可來源于肺疾?。ǚ伟┖颓咕。┘靶呐K疾病肺動脈栓塞后的結果，取決于發(fā)生在大的還是小的肺動脈及患者的循環(huán)功能,2024/3/24,59,右肺動脈主干及其分支.左下肺動脈栓塞,2024/3/24,60,肺動脈栓塞與肺梗死,心功能良好的年輕人之主干、段和亞段血管被阻斷后，可產(chǎn)生毛細血管前的支氣管動脈和肺動脈間的短路，肺實質內可無明現(xiàn)改變或有出血和水腫所致的實變，而肺實變在3至

25、10天內吸收，不留下纖維化在心功能不良和體衰的病人中，由于肺靜脈壓增高，側枝循環(huán)血量減少將發(fā)生肺梗塞，出現(xiàn)肺實質的缺血性壞死，可累及肺泡、肺間質、細支氣管和血管,2024/3/24,61,肺梗塞灶:右肺下葉外段胸膜下實變影,其內密度不均勻,尖端指向肺門.,2024/3/24,62,肺動脈栓塞與肺梗死,梗塞部位：多發(fā)生于下葉臨床表現(xiàn)無特異性，常為突發(fā)性胸痛診斷?？坑跋髮W檢查，肺動脈造影是最有價值的方法，但有創(chuàng)傷且價格貴同位素掃描和

26、CTA也是很有價值的方法，無創(chuàng)傷且價格便宜，簡單易行，為目前最常用的方法,2024/3/24,63,肺動脈栓塞,2024/3/24,64,肺動脈栓塞,2024/3/24,65,肺動脈栓塞,2024/3/24,66,肺動脈栓塞與肺梗死,影象學表現(xiàn)：在沒有肺梗塞的肺動脈栓塞中，CT顯示栓塞血管供應的肺區(qū)內CT值減低，提示該區(qū)肺血量減少團注造影劑的CT增強掃描上可顯示肺葉動脈內的血栓形成,2024/3/24,67,肺動脈栓塞與肺梗死,20

27、24/3/24,68,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,69,肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側肺動脈主干,2024/3/24,70,肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側肺動脈主干,2024/3/24,71,肺動脈栓塞與肺梗死,在有肺梗塞者中的典型CT表現(xiàn)為在肺的外圍部呈以胸膜為基底的楔狀致密影，直徑多在3-5cm,內部常有小透亮區(qū),為殘存充氣的肺薄層掃描能見到楔狀致密影的頂端與一血管相連,稱為血管征,對本病的診斷很有價值肺梗塞還可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)

28、空洞，多繼發(fā)于感染性栓子形成的肺動脈栓塞,2024/3/24,72,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,73,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,74,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,75,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,76,肺動脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,77,肺動脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結,中央脂肪密度,為良性淋巴結.,2024/3/24,78,肺動脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結,中央脂肪密度,為良性淋巴結

29、.,2024/3/24,79,肺動脈栓塞與肺梗死,出血性栓塞于4至7天內吸收，不留殘痕壞死性栓塞平均要20天吸收，并殘留有纖維灶和局部胸膜肥厚總之，心肺疾病者、腫瘤患者和深靜脈血栓病者，出現(xiàn)突發(fā)性、無發(fā)解釋的胸痛時，要想到此病的可能治療為溶栓+對癥處理鑒別診斷：肺炎，肺膿瘍,2024/3/24,80,,,2024/3/24,81,支氣管肺隔離癥,支氣管肺隔離癥(Bronchopulmonary Sequestration) 是肺

30、部最常見的先天性異常之一，其特征是一段肺和正常支氣管樹不通，且其血供來自體循環(huán)；30%來自腹主動脈、支氣管動脈、肋間動脈或主動脈弓，70%來自降主動脈。,2024/3/24,82,支氣管肺隔離癥,根據(jù)其解剖部位分為兩型：1)   葉內型，即隔離的肺組織位于正常胸膜內，靜脈引流入肺靜脈內者稱葉內型。2） 葉外型，即隔離的肺本身另有胸膜包繞者稱為葉外型。,2024/3/24,83,支氣管肺隔離癥,葉內型很少伴有其它畸

31、形，絕大多數(shù)位于下葉后基底段，2/3位于左側。隔離肺是封閉的，和正常支氣管樹不相通；但這部分肺組織仍可能充氣，因為隔離的肺組織沒有胸膜包繞，與正常肺組織無明顯界限，可相互交通形成側支通氣。　本病臨床癥狀少，合并感染者可有感染癥狀。,2024/3/24,84,支氣管肺隔離癥,影像學表現(xiàn)取決于隔離肺是否充氣。若不充氣則表現(xiàn)為膈上鄰近脊柱旁的邊緣清楚的類圓形致密影，多為一側性，兩側者極少見。當隔離肺因感染等因素與支氣管樹交通時，則呈一

32、個或多個囊狀透光區(qū)，內可有液平面。,2024/3/24,85,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,86,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,87,支氣管肺隔離癥,最重要的是顯示供應隔離肺的畸形動脈，需作團注造影劑快速增強CT掃描或CTA，以顯示來自主動脈的血管進入隔離肺；也可在降主動脈顯影后立即見到隔離肺得到增強，提示隔離肺的血供來自體動脈。,2024/3/24,88,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,89,支氣管肺隔離癥,葉外型9

33、0%位于左下葉與膈之間，甚至膈下。血供也來自主動脈，其靜脈則引流入下腔靜脈、奇靜脈、半奇靜脈甚至門靜脈，形成左向右分流。常合并其它畸形，30%為左膈疝。因為它有自己的胸膜包繞故很少發(fā)生感染。大多無癥狀。,2024/3/24,90,支氣管肺隔離癥,影像學表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鄰近脊柱胸內或腹內均勻的軟組織致密影，但它可以與食道交通而表現(xiàn)為囊狀影。隔離的肺組織在HRCT上可以正常，也可以表現(xiàn)為發(fā)育不全的肺組織，合并慢性炎癥甚至慢性干酪性結核。,