護理計劃書

1、護理計劃評分標準護理計劃評分標準學校名稱學校名稱:XXXX電大直屬學院電大直屬學院學號：學號：姓名：姓名：題目：肺炎患者的護理計劃題目：肺炎患者的護理計劃評分項目要求滿分滿分實際得分實際得分一般資料每缺一項扣0.5分5分5二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當，敘述全面內容完整，真實可行能反映病人真實狀況5分5分5分5分16三、與目前疾病密切相關的異常化

2、驗及輔助檢查項目齊全，書寫規(guī)范15分13四、體格檢查（主要陽性體征）內容詳實，陳述規(guī)范10分8五、目前主要治療及護理恰當運用醫(yī)療術語，10分8六、護理計劃單命名準確，排序合理措施得當，敘述規(guī)范20分15七、護理記錄反映病情的進展與轉歸10分6八、出院指導內容具體，條理清楚5分3病歷評分九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項目齊全，記錄完整5分4總分10078指導指導老師老師評語評語計劃書寫項目齊全，格式規(guī)范。但要注意護理計劃單中的護理診斷應該

3、有相應的相關因素以解釋該診斷發(fā)生的原因，此外護理評價應該是經過護理后患者問題的解決情況，而不是評價的方面。指導教師簽名指導教師簽名:總分總分:日期：日期：（四）心理社會狀況（四）心理社會狀況1.1.人格類型：（請在相應的選項上劃人格類型：（請在相應的選項上劃“√”“√”）獨立√依賴緊張√松弛主動被動√內向√外向2.2.精神情緒狀態(tài)：精神情緒狀態(tài)：神志清楚，精神可。3.3.對疾病和健康的認識：對疾病和健康的認識：尚可。4.4.醫(yī)療費用支付

4、形式：醫(yī)療費用支付形式：市醫(yī)保。5.5.適應能力（病人角色）：適應能力（病人角色）：可。6.6.住院顧慮：住院顧慮：希望能夠痊愈7.7.主要藥物治療（原則與藥物名稱）：主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨溴索注射液：止咳化痰（3）大株紅景天注射液：改善微循環(huán)（4）喜炎平注射液：抗病毒，退熱三.體格檢查（主要陽性體征）體格檢查（主要陽性體征）T：38.2℃P：80次分R：26次分BP：12888mmHg?？魄闆r

5、：無寒戰(zhàn)、高熱病史。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難，急促，口唇紫紺。胸闊無畸形，觸診語顫無異常，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，可聞及濕性羅音。四與目前疾病密切相關的異?；灱拜o助檢查四與目前疾病密切相關的異?；灱拜o助檢查1、1）.痰細菌培養(yǎng)2）.支原體抗體測定3）.血清冷凝集實驗2、心電圖：、心電圖：未見明顯異常3、胸部胸部x線片線片：以肺泡浸潤為主4、血常規(guī)、血常規(guī):WBC:11.8X10^95、血象：、血象：血紅蛋