導(dǎo)管消融治療房顫進(jìn)展黃從新

1、導(dǎo)管消融治療房顫進(jìn)展,黃從新,0904南方會(huì)議,消融CFAE的效果？,,CFAE與房顫起源,中央藍(lán)色為DF區(qū)，電位較為規(guī)整，周邊各點(diǎn)電位碎裂，即使消融周邊CFAEs，中央的驅(qū)動(dòng)灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（1）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，電位“碎裂”度逐漸增加,Stiles et al，J Cardiovasc Elect

2、rophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B區(qū)較A區(qū)規(guī)整，C、D區(qū)電位“碎裂”，E區(qū)則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B 、C、D區(qū)較規(guī)整，E區(qū)則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，電位“碎裂”,Stiles et al，J Cardiovasc El

3、ectrophysiol，2008,CFAE本質(zhì)是激動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果CFAE的產(chǎn)生與DF有對(duì)應(yīng)關(guān)系，但二者在空間上的關(guān)系變化多端消融CFAE不一定消除了DF區(qū)那種類型的CFAE可以作為房顫消融的靶點(diǎn)需要進(jìn)一步探討,消融CFAE實(shí)踐后的思考,,30例,未達(dá)PV隔離消融CFAE隨訪10M,,30例復(fù)發(fā),重復(fù)Ab并標(biāo)測(cè),29例（97%）,83 根PV標(biāo)則到局灶驅(qū)動(dòng)其中63根PV（76%）初次未干預(yù)PV,,消融CFAEs后復(fù)發(fā)的原因,

4、Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–33,初次消融CFAEs，LIPV處未消融,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–33,二次手術(shù)在LIPV標(biāo)測(cè)到PVP，消融后治療成功,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–

5、33,,左圖：電傳導(dǎo)主導(dǎo)頻率（DF）圖，紅色提示主導(dǎo)頻率右圖：電傳導(dǎo)規(guī)整度（RI）變化。電活動(dòng)由DF區(qū)向外擴(kuò)布過(guò)程中， 規(guī)整度逐漸降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633,CFAEs的產(chǎn)生,,CFAEs與房顫起源,CFAE是DF區(qū)快速電活動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果房顫的真正起源可能在DF區(qū)？電位最“碎裂”的區(qū)域不一定是房顫的起源？,44

6、例,陣發(fā)性25例,持續(xù)性19例,24個(gè)部位行雙極標(biāo)測(cè),間隔部 PV前庭 后壁 前壁 頂部 左心耳 基底部,79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48%

7、 41% 14%,下壁,CS 心耳內(nèi),二尖瓣環(huán)后壁,,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特點(diǎn),,(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 頂部 (5)間隔部 (6)二尖瓣環(huán)后部 (7)前壁 (8)左心耳,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19,

8、 606-612,與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位，CFAE持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫PV前庭以外的CFAE顯著增多持續(xù)性房顫CFAE的振幅顯著低于陣發(fā)性房顫,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特性,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,應(yīng)用CartoXP分析兩類房顫CFAE空間分布的差別

9、16例房顫，平均59.3歲陣發(fā)性6例，持續(xù)性10例標(biāo)測(cè)部位：左心房前壁、下壁、間隔部及PV,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,持續(xù)性房顫CFAE的數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,陣發(fā)性房顫PV處與其它部位間有顯著差異，其

10、它部位間無(wú)顯著差異；持續(xù)性房顫PV處與其它部位間無(wú)顯著差異,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性房顫PV處較持續(xù)性房顫顯著增多,,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融CFAE療效,成功率90％

11、,Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620,67 例,陣發(fā)性42 例,持續(xù)性25 例,消融CFAE時(shí)20％AF終止,隨訪一年,成功率68％,,消融CFAE時(shí)80％AF終止,提 示,與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫CFAE顯著增多持續(xù)性房顫肺靜脈處CFAE相對(duì)少，心房的CFAE相對(duì)多，可能是心房重構(gòu)程度加重所致消融CFAE可提高對(duì)持續(xù)性房顫的成功率，但消融的關(guān)

12、鍵部位可能是DF,不同消融術(shù)式的比較研究,房顫靶點(diǎn)的變更,右心房,左心房,肺靜脈,左心房,左、右心房,神經(jīng)節(jié)叢,針對(duì)肺靜脈起源的消融方法,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Segmental PVI,Circumferential LA PV

13、Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) > 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate < 2% in experienced, high volume centers,肺靜脈隔離的必要性,77例持續(xù)性房顫,23例,54例,CFAE

14、s消融,CFAEs消融＋PVI,隨訪13±10月,2（9％）成功,22（41％）成功,Estner et al.EUROPACE,2008,8,肺靜脈外的異位興奮灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口，SVC、右心房游離壁、右心耳等,,針對(duì)肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術(shù)式的基石以肺靜脈為靶點(diǎn)消融，必須實(shí)現(xiàn)完全電隔離，證實(shí)達(dá)到傳出和/或傳入阻滯必須仔細(xì)確認(rèn)肺靜脈開(kāi)口部位，防止肺靜脈內(nèi)消融對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，僅

15、行肺靜脈口部隔離是不夠的對(duì)于肺靜脈以外的起源點(diǎn)的消融應(yīng)引起高度重視,PV隔離實(shí)踐后的思考,針對(duì)基質(zhì)的消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步驟增加，成功率逐步提高,144例長(zhǎng)期持續(xù)性房顫至少使用≥2種AAD維持竇律失敗AF持續(xù)>1年隨機(jī)分成三組 CPVA 環(huán)肺靜脈消融 47 例 P

16、VAI 肺靜脈前庭隔離 48 例 CFAEs+PVAI （先消融CFAE， 49 例 若不能終止房顫， 則加做PVAI）,Elayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,術(shù)中：?jiǎn)渭僀FAE消融未能終止房顫

17、 隨訪16月 成功率 首次消融CPVA 11％，PVAI 40％， CFAEs+PVAI 61％再次或加抗心律失常藥物CPVA 28％，PVAI 83％， CFAEs+PVAI 94％,Elayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,,,術(shù)后隨訪16月，CFAE+PVAI>PVAI>CPVA,PVAI優(yōu)于CPVA單純CFAE消融未能終止房顫CFAE+PVAI最優(yōu),E

18、layi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,結(jié) 論,導(dǎo)管消融與藥物治療比較研究,Sinus rhythm can be maintained long term in the majority of patients with chronic atrial fibrillation by means of circumferential pulmonary-vein ablation ind

19、ependently of the effects of antiarrhythmic-drug therapy, cardioversion, or both. The maintenance of sinus rhythm is associated with a significant decrease in both the severity of symptoms and the left atrial diameter.

20、大部分慢性房顫患者經(jīng)環(huán)肺靜脈消融后，可長(zhǎng)期維持竇性心律，而不需要使用抗心律失常藥物和/或電復(fù)律。維持竇性心律可顯著減輕癥狀和減小左房?jī)?nèi)徑,消融與藥物的比較,Oral H, Pappone C. N Engl J Med 2006; 354: 934-941,PVI is a feasible firstline approach for the treatment of selected patients with symptoma

21、tic AF.Ablation to cure AF may become the treatment of first choice in appropriately selected patients with AF.,Natale A. JAMA. 2005;293:2634-2640,消融與藥物的比較,,,肺靜脈電隔離可作為部分有癥狀房顫患者的一線治療方法對(duì)于適當(dāng)?shù)姆款澔颊撸谥委熆勺鳛槭走x方法,A4 研究,112 例PA

22、F，均服用至少1 種AAD治療無(wú)效平均年齡(51.1±11.1) 歲隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組(n=53)和AAD 組(n=59)導(dǎo)管消融組可接受≤3 次的消融，均進(jìn)行肺靜脈隔離，并由術(shù)者根據(jù)情況決定是否行肺靜脈外消融AAD 組使用的藥物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、氟卡尼、普羅帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛爾等術(shù)后91天～365天隨訪,Jais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505,,A4

23、研究,導(dǎo)管消融比AAD顯著減少房顫發(fā)生,Jais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505,,對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫可改善患者運(yùn)動(dòng)耐量,結(jié) 論經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫在維持竇性心律、提高生活質(zhì)量、改善運(yùn)動(dòng)耐量等方面明顯優(yōu)于藥物治療,A4研究,導(dǎo)管研制,多極標(biāo)測(cè) — 消融導(dǎo)管,多極消融導(dǎo)管（左：全貌，右：前端消融電極部分）該導(dǎo)管前端為十級(jí)環(huán)形電極，具有較好的柔韌性，可帖靠于肺靜脈前庭放電，

24、尤其對(duì)于普通導(dǎo)管難以到位的右下肺靜脈有較大幫助,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,體外研究：可形成連續(xù)消融徑線,,,,,,,,,多極標(biāo)測(cè) — 消融導(dǎo)管,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,消融右下肺靜脈前庭,多極標(biāo)測(cè) — 消融導(dǎo)管,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-

25、1642,,98例患者陣發(fā)性及持續(xù)性房顫消融369根肺靜脈所有靶肺靜脈消融后PVP消失手術(shù)時(shí)間：84±29min，X線：18±8min隨訪6月，成功率83％無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,多極標(biāo)測(cè) — 消融導(dǎo)管,,一管二用，使用方便，避免頻繁更換導(dǎo)管成功率高，并發(fā)癥少手術(shù)時(shí)間短，曝光時(shí)間少,多極標(biāo)測(cè) — 消融導(dǎo)管,結(jié) 論

26、,The circumferential PV approach to ablation can be safely performed in most patients with either paroxysmal or chronic AF, with high success rates that are maintained over the long term.,環(huán)肺靜脈消融可安全地應(yīng)用于大多數(shù)陣發(fā)性和慢性房顫患者，具有較高的

27、遠(yuǎn)期成功率 ……,Pappone C, Santinelli V. Am J Cardiol. 2005; 96:59L–64L,消融帶來(lái)的益處,The maintenance of sinus rhythm after circumferential pulmonary-vein ablation was associated with a decrease in the diameter of the left atrium, a

28、n improvement in the left ventricular ejection fraction, and a reduction in the severity of symptoms環(huán)肺靜脈消融除了可維持竇律外，還可減小左房?jī)?nèi)徑，提高左室射血分?jǐn)?shù)，減輕癥狀,消融帶來(lái)的益處,Oral H, Pappone C. N Engl J Med 2006; 354: 934-941,成功率與復(fù)發(fā)率（中 國(guó)）,,,,,,7

29、7.1%,22.9%,基于6435例資料,消融術(shù)式發(fā)展趨勢(shì) （中國(guó)）,,基于6992例資料,消融并發(fā)癥 （中國(guó)）,Total,皮下血腫,心臟壓塞,肺靜脈狹窄,腦卒中,感染,血栓栓塞,心房食管瘺,基于6911例資料,基于6539例資料,消融并發(fā)癥 （中國(guó)）,中國(guó)專家共識(shí),對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為首選治療；對(duì)于病史較長(zhǎng)、伴有