綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診常見問題

1、綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會(huì)診問題,某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出會(huì)診,總結(jié)2019/7/25~2019/12/31出會(huì)診總數(shù) 235例內(nèi)科 104例外科 131例,會(huì)診科室分布（內(nèi)科）,會(huì)診科室分布（外科）,會(huì)診結(jié)果,本院會(huì)診中，外科會(huì)診略多于內(nèi)科會(huì)診出會(huì)診總數(shù) 235例內(nèi)科 104例外科 131例,會(huì)診常見疾病,帶狀皰疹后神經(jīng)

2、痛周圍神經(jīng)病截癱良性位置性眩暈副腫瘤綜合征,神經(jīng)科疾病腦血管病腦梗塞腦出血TIA癲癇老年性癡呆,會(huì)診常見疾病,系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變肝性腦病腎性腦病肺性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂休克低血糖昏迷全身系統(tǒng)疾病腫瘤轉(zhuǎn)移藥物不良反應(yīng),會(huì)診常見疾病,會(huì)診結(jié)果,結(jié)論：本院會(huì)診中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占73%（91/123）腦血管病占44%（55/123）癲癇占21%（27/123）系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變占26%（33/1

3、23）,,術(shù)后精神異常,,術(shù)后腦卒中,外科會(huì)診常見癥狀,,,,,,,腦卒中,內(nèi)科會(huì)診常見癥狀,,,,,,,會(huì)診常見癥狀,意識(shí)障礙 50偏癱、偏身麻木、口齒含糊 48癇性發(fā)作 27術(shù)后精神異常

4、 21頭痛 18其它精神異常 13頭暈 9嘔吐 1神經(jīng)痛

5、 1截癱 1,意識(shí)障礙診斷與鑒別診斷,定義,意識(shí)（consciousness）大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力?；驒C(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。,定義,意識(shí)障礙人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)

6、神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。,解剖結(jié)構(gòu),腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ascending reticular activating system ）雙側(cè)大腦半球,意識(shí)障礙程度,嗜睡 喚醒后定向力基本完整，能配合檢查。昏睡較深的睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡?；杳曰颊邔?duì)刺激無意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。,意識(shí)障礙程度,急性意識(shí)模糊狀態(tài)表現(xiàn)嗜睡、意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集

7、中，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。譫妄狀態(tài)較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯(cuò)覺、幻覺。,病因,1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中 毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲 病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。,病因,2 、顱腦非感染性疾病 (1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。 (2)腦占位性疾病

8、：腦腫瘤、腦膿腫。 (3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。 (4)癲癇,病因,3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦 病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起Adams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中 毒、低鈉血癥等。,病因,6、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥

9、、 氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、 日射病、高山病、觸電、淹溺等。,發(fā)病機(jī)制,腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入 持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正 確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去 除后又很快入睡。

10、,臨床表現(xiàn),2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深。意識(shí)水平輕 度下降。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障 礙。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚 醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊。,臨床表現(xiàn),4、昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)持 續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主 運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌

11、激無反應(yīng)，對(duì)疼痛 剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮 等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反 射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。,臨床表現(xiàn),(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均 無反應(yīng)，對(duì)于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御 反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射 遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種剌 激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。,臨床表現(xiàn),5、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)

12、神經(jīng) 中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí) 模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、 錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。,鑒別癥狀,去皮質(zhì)綜合征（decorticate syndrome）雙側(cè)大腦皮層受損無動(dòng)性緘默癥（akinetic mutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損。,鑒別癥狀,腦死亡（1

13、981年）所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。無反應(yīng)腦干反射缺損呼吸反應(yīng)缺失,診斷及鑒別診斷,問診要點(diǎn)1、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病 程、程度；2、有無伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史。,診斷及鑒別診斷,意識(shí)障礙判斷是否是意識(shí)障礙意識(shí)障礙癥狀鑒別意識(shí)障礙程度判斷意識(shí)障礙伴隨癥狀,診斷及鑒別診斷,伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于 重癥感染性疾病；

14、先有意識(shí)障礙后有 發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱取捅韧最?、有機(jī) 磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。,診斷及鑒別診斷,3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物 等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥 類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。,診斷及鑒別診斷,6、伴高血壓：高血壓腦病、

15、腦血管意外、 腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫 癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔 出血。,診斷及鑒別診斷,10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。,老年病人術(shù)后急性精神障礙,術(shù)后急性精神障礙定義,術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波

16、動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。,術(shù)后急性精神障礙分類,術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain fail

17、ure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等,發(fā)病率,手術(shù)類型 精神障礙發(fā)生率（％）主動(dòng)脈瘤手術(shù) ~46心內(nèi)直視手術(shù) 7－77肝肺移植手術(shù)

18、 ~ 50骨科大手術(shù) 13－41上腹部手術(shù) 7－17,發(fā)病率,術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：,某綜合醫(yī)院2019年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。,,某綜合醫(yī)院SICU2019年11月至2019年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。,,多因素分析,發(fā)病因素,

19、1.高齡2.高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物5.手術(shù)和麻醉體外循環(huán)麻醉用藥,發(fā)病因素,6.圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素術(shù)后因素7.精神因素和環(huán)境8.基因載脂蛋白E（ApoE）基因膽囊收縮素（CCK）基因突變,發(fā)病機(jī)理,不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。,發(fā)病機(jī)

20、理,劉存明等報(bào)道，術(shù)后煩躁矛盾反應(yīng)可能是苯二氮作卓類藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)(如：兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等)的水平，從而導(dǎo)致一些敏感個(gè)體產(chǎn)生“去抑制行為”。 劉存明，張國(guó)樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的討論.臨床麻醉學(xué)，2019，21：20-22.,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對(duì)刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2

21、. 抑郁型 表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。,臨床表現(xiàn),術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺。,輔助檢查,CT和EEG檢查CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。EEG對(duì)術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié)律普遍減

22、慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要?jiǎng)討B(tài)EEG來觀察。,預(yù)防,1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾 正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。,治療,1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平

23、衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,治療,氟馬西尼是一種競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，可逆轉(zhuǎn)苯二氮卓引起的意識(shí)喪失、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和抗焦慮，減輕術(shù)后煩躁［5］。作用機(jī)制是通過與苯二氮卓藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜受體，即占據(jù)苯二氮卓的受體結(jié)合部位，從而干擾了苯二氮卓類

24、藥物的中樞作用，并可迅速清醒，優(yōu)于通常采用的加深鎮(zhèn)靜深度方法。［5］叢遠(yuǎn)軍.氟馬西尼用于開胸手術(shù)全麻后拮抗咪唑安定殘留作用的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2019，20：46.,總結(jié),綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對(duì)老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對(duì)其可能的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)。,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作,定義：各種癇性發(fā)作癥狀的發(fā)作過程，每次發(fā)作或每種

25、發(fā)作稱為癇性發(fā)作?；颊呖捎幸环N或數(shù)種發(fā)作類型的癥狀。,癇性發(fā)作,正常人發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物等原因均可引起偶爾一次發(fā)作。小兒熱性驚厥發(fā)作也屬此類。,繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W1,先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開放性腦外傷約為40％。,繼發(fā)性癲

26、癇的病因?qū)W2,感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染。中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇、異煙肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。,繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W3,腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見于中、老年，約占５％；青年人以動(dòng)靜脈多見。變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢

27、、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。,環(huán)境因素對(duì)癇性發(fā)作的影響,年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會(huì)誘發(fā)發(fā)作。,癲癇的診斷,定性診斷臨床表現(xiàn)反復(fù)性、刻板性、短暫性（主訴或旁證） *提

28、示癇性發(fā)作的病史特點(diǎn)：a）與局灶性起始癇性發(fā)作有關(guān)的先兆；b）全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài) *有兩次發(fā)作以上才能稱其為癲癇,癲癇的診斷,EEG癲癇樣放電（尖、棘、尖慢、棘慢波）最重要發(fā)作間期異常率僅50％左右，誘發(fā)后80％左右，故間歇期EEG正常并不能排除癲癇。反復(fù)檢查；延長(zhǎng)記錄時(shí)間；誘發(fā) 排除了其他發(fā)作性疾病（癔癥、暈厥、TIA、偏頭痛等）抗癇藥物治療有效性,癲癇的診斷,病因診斷：CT、MRI、MRA、DSA、S

29、PECT、PET、CSF、化驗(yàn)等,癲癇的鑒別診斷,癲癇的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要！ 癲癇的診斷和鑒別診斷是我們工作中最容易出問題的地方，把真性癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作區(qū)別開來，也有時(shí)同一病人既有癲癇發(fā)作，又有假性癲癇發(fā)作，這時(shí)的診斷就更尤為重要了。,鑒別診斷,暈厥癔癥其他發(fā)作性疾病，如TIA、偏頭痛、低血糖等,暈厥,定義：一過性全腦缺血導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失和跌倒。分類： 1）反射性暈厥： 血管迷走性暈厥（單純性

30、暈厥）：迷走N張力↑，血壓 ↓，心率↓。 低血壓暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥、吞咽暈厥等。 2）心源性暈厥： 3）腦源性暈厥： 4）其他暈厥,癲癇大發(fā)作與暈厥的鑒別,臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無或短（數(shù)秒） 較長(zhǎng)（數(shù)十秒） 與體位關(guān)系 無關(guān) 直立位多 發(fā)作時(shí)間 夜間或白天

31、 白天多 發(fā)作時(shí)膚色 青紫 蒼白 肢體抽動(dòng) 強(qiáng)直陣攣、時(shí)間長(zhǎng) 驚厥呈角弓反張式全身痙攣 與意識(shí)喪失同時(shí)發(fā)生 意識(shí)喪失10秒鐘以后 尿失禁及舌咬傷 常見 少見 發(fā)作后意識(shí)模糊 常見 無或極短 神經(jīng)陽性體征 可有

32、 無 EEG異常 常有 罕見,癔 癥,又稱歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能紊亂，或暫時(shí)的精神異常。癥狀常因暗示而產(chǎn)生 ，也因暗示消失為特點(diǎn)發(fā)病年齡：多在16~30歲之間，以女性較多見。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn)發(fā)作時(shí)防御反應(yīng)存在；暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。 EEG正常,癲癇大發(fā)作與癔癥性抽搐的鑒

33、別 癲癇大發(fā)作 癔病性發(fā)作 誘因 不明顯 精神因素 起病 突然

34、 緩慢 先兆 常有 無 場(chǎng)所 任何處 安全或有人 發(fā)作特點(diǎn) 刻板，無情感反應(yīng)

35、 多樣，情感反應(yīng)強(qiáng)烈 跌傷、咬傷，尿失禁 無外傷和尿失禁 眼位及面色 眼球上串、面色發(fā)紫 眼球亂動(dòng)、面色白或紅 瞳孔 瞳孔散大、光反應(yīng)（—） 可散大、光反應(yīng)（+） 對(duì)

36、抗活動(dòng) 不能 可以 病理征 （+） — 持續(xù)時(shí)間 短暫（5-10分） 長(zhǎng)可數(shù)小時(shí) 意識(shí) 喪失

37、 不喪失 逆行遺忘 有 無 EEG 癇樣放電 正常 暗示治療 無效

38、 有效,頭痛的診斷與鑒別診斷,概述,頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀之一。 大多數(shù)頭痛為頭部敏感結(jié)構(gòu)的可逆性變化引起，屬于良性。,概述,頭痛可能是某些嚴(yán)重疾病的早期或唯一癥狀，詳細(xì)了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查明原因，及時(shí)治療。部分頭痛是由于致病因子（物理性或化學(xué)性的）作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路至中

39、樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)分析、整合產(chǎn)生痛覺。至于心因性因素則純屬于主觀體驗(yàn)。,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu) 硬腦膜 尤其顱底的硬腦膜。顱神經(jīng) 含傳導(dǎo)感覺的神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。硬腦膜動(dòng)脈 比硬腦膜對(duì)疼痛更敏感，其中, 腦膜中動(dòng)脈對(duì)疼痛最敏感。大的靜脈竇及從腦表面注入其中的大的靜脈。 這些顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)的牽引、移位、炎癥刺激、動(dòng)脈擴(kuò)張均可成為頭痛的原因。,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,小腦幕上疼痛敏

40、感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)投射到額、顳和前頂部。小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛則經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)和上頸神經(jīng)投射到枕、上頸和耳后。從胚胎發(fā)生學(xué)，頭由第1、2頸節(jié)，下頜由第3頸節(jié)形成。故上頸部的病變可產(chǎn)生頭任何部位的疼痛。 三叉神經(jīng)脊髓束核與頸髓后角相連，從而把三叉神經(jīng)通路與頸1-3后角聯(lián)結(jié)起來，故枕部病變可引起額部痛；反之，額部病變可引起頸部痛,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,幾乎所有頭部表面結(jié)構(gòu)都對(duì)疼痛敏感,可因炎癥、外

41、傷、動(dòng)脈擴(kuò)張引起疼痛。疼痛多限于病變部位，也可擴(kuò)大范圍，這可能是神經(jīng)興奮的中樞擴(kuò)散。但更常見是局部病理刺激引起的頭部和頸部肌肉持續(xù)收縮。 病理刺激亦可致顱外動(dòng)脈擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。,頭痛的病史及檢查,詳細(xì)詢問病史，了解頭痛發(fā)生的誘因、時(shí)間、頻度、加重和減輕的原因，以及伴發(fā)癥狀等。這些情況對(duì)分析頭痛的原因非常重要。尤其慢性復(fù)發(fā)性頭痛常主要根據(jù)病史診斷。,頭痛的病史及檢查,起病年齡 頭痛出現(xiàn)時(shí)間頭痛發(fā)作

42、頻度頭痛持續(xù)時(shí)間頭痛部位頭痛性質(zhì)頭痛誘因及加重因素合并癥狀進(jìn)一步檢查,起病年齡,偏頭痛，緊張性頭痛多見于青年；高血壓頭疼，顳動(dòng)脈炎則見于老年。,頭痛出現(xiàn)的時(shí)間,,1. 腦腫瘤早期和副鼻竇炎引起的頭痛常出現(xiàn)于早 晨（睡眠后）。2. 緊張性頭痛多出現(xiàn)于午后或午后加重。3. 叢集性頭痛多發(fā)生于晚上入睡后。4. 睡后頭痛痛醒多提示為顱內(nèi)器質(zhì)性病變。,頭痛發(fā)作頻度,偏頭痛表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛。腦腫瘤、緊張性頭痛、蛛網(wǎng)膜

43、下腔出血引起的頭痛呈現(xiàn)持續(xù)性。連日發(fā)作可能是叢集性頭痛,頭痛持續(xù)時(shí)間,疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分多為顱、頸神經(jīng)痛。 偏頭痛或緊張性頭痛持續(xù)1-2小時(shí)至1-2天。低顱壓頭痛和耳、鼻性頭痛可持續(xù)幾天。頭痛持續(xù)進(jìn)行性加重高度提示顱內(nèi)腫瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫引起的頭痛為卒中樣發(fā)生并呈持續(xù)性。,頭痛部位,腦腫瘤、緊張性頭痛、腰穿后頭痛為全頭痛。偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、耳、鼻性頭痛為一側(cè)頭痛。叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)

44、第一支痛為前頭痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大神經(jīng)痛、后顱凹腫瘤、頸性頭痛為后頭痛。心因性頭痛則部位不定。,頭痛性質(zhì),頭痛性質(zhì) 偏頭痛和各種血管擴(kuò)張性頭痛為搏動(dòng)性頭痛。 緊張性頭痛為頭部發(fā)緊似鉗夾。 蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫引起的頭痛為刀割、鉆痛樣痛。,頭痛誘因及加重因素,顱內(nèi)壓增高性頭痛常因咳嗽、噴嚏等用力而引起或加重。血管擴(kuò)張性頭痛于臥位時(shí)加重。低顱壓頭痛則于臥位時(shí)減輕或消失。第三腦室腫瘤可因體位改變