加強藥事管理,促進合理用藥

1、加強藥事管理,促進合理用藥,目錄,舉一反三——抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強藥事管理，促進合理用藥,3,合理用藥—永恒的主題,臨床呼喚合理用藥合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作藥物品種在隨著醫(yī)藥科學的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達7000種之多但臨床藥物治療水平并未隨著藥品品種的增多而提高有報道我國每年死于藥源性疾病者近20萬

2、人有預言，21世紀藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段 大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟、適當，則可減少60％的資源浪費和大量藥害事件醫(yī)生的職責不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責不僅是給病人發(fā)藥，更主要的是保證病人安全用藥臨床藥學的核心是研究藥物的合理應用，要求藥師從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?,,,,,,,,01,02,04,03,適當,安全,有效,經(jīng)濟,指藥物治療的效果-風險比，臨床上要求藥物治療獲得最

3、大治療效果，而承受最小風險,指藥物產(chǎn)生預期的效果,指盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關(guān)系,體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等,合理用藥四個基本要素,China PEACE-回顧性AMI研究顯示臨床現(xiàn)狀不容樂觀,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51,中國PEACE回顧性AMI研究：篩選8

4、33家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評估中國2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善,P趨勢<0.0001,,,,

5、,,,0.5,1.0,2.0,低風險,高風險,2001-2011十年間，我國STEMI患者住院率翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善,患者院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善是否未遵循合理用藥的基本要素？,具體分析，未適當用藥：2001-2011十年間我國冠心病二級預防藥物的使用率無明顯增長,中國PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)138

6、15例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評估中國2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51,目錄,舉一反三—

7、—抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強藥事管理，促進合理用藥,新時代、新思想、新目標、新定位,（五）實施健康中國戰(zhàn)略 人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善 國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強

8、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度,2017年12月22日第十二屆全國人民代表大會常委會第三十一次會議《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》首次提請審議首部衛(wèi)生與健康領域基礎性、綜合性法律公民依法享有健康權(quán)，國家和社會應依法實現(xiàn)、保護和尊重公民的健康權(quán)各級政府應當將健康理念融入各項政策制定過程中,新時代、新思想、新目標、新定位,藥事管理重點問題探討,如何加強藥事管理，實現(xiàn)醫(yī)保

9、費用的合理控制， 削弱總額控費對合理用藥行為的負面影響？如何加強藥事管理，切實開展臨床用藥綜合評價，助力國家藥品注冊審批與醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，真正實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動？,12,遵循指南和臨床路徑,減少醫(yī)療浪費,藥事管理促進合理控費--優(yōu)化費用結(jié)構(gòu),[1] WHO: Pharmaceuticals and Health Sector Reform in the Americas: An Economics Perspective

10、, 1998.[]2 Ford, Earl S., et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980–2000. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23): 2388-2398.,13,減少醫(yī)療浪費,遵循指南和臨床路徑,,“在美國的總醫(yī)療支出中，超過20%為醫(yī)療費用浪費，即使減少其中一部分浪

11、費所獲得的結(jié)余也遠遠多于對醫(yī)療服務直接生硬的削減” —— Berwick, Donald M., and Andrew D. Hackbarth. Eliminating waste in US health care. Jama, 2012, 307(14): 1513-1516.“如果報銷比例過高，個人對醫(yī)療費用的敏感性就會淡化或喪失，會不可避免地造成浪費，” ——王利.報

12、銷比例豈能“不斷”提高[J].中國醫(yī)療保險,2017(06):23-24.“在不合理檢查中，僅重復檢查的病例數(shù)就高達21.1%” ——葉京云，全國疾病醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務利用情況分（2013）.,藥事管理促進合理控費--優(yōu)化費用結(jié)構(gòu),次均費用、單次處方天數(shù)等措施的制定應針對病種、病情進行細化對于老年患者，因其合并癥可能較多，應適當放寬次均費用的限制對于慢性疾病患者，因其需要長期服藥，應適當放寬處方天數(shù)的限制,藥品應

13、結(jié)合臨床必需性和循證證據(jù)實行差異化管理對于非臨床必需、缺乏循證醫(yī)學證據(jù)、無確切療效的藥品，應加強醫(yī)院控費和醫(yī)生處方的監(jiān)督管理而對于臨床必需的藥品，不宜直接根據(jù)藥品用量排名限制使用，應綜合考慮實際臨床需求，進行合理控制管理,藥事管理促進合理控費--控費精細化,藥事管理活動在“三醫(yī)聯(lián)動”中的作用,開展臨床用藥綜合評價，實現(xiàn)評價數(shù)據(jù)在“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！敝械摹奥?lián)動-共享”醫(yī)療：藥品集中采購、制定臨床用藥指南的重要參考醫(yī)藥：利用真實世界

14、研究的數(shù)據(jù)彌補藥品上市前評估的不足，在鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新的同時保障臨床用藥安全醫(yī)保：醫(yī)保動態(tài)準入/退出和支付標準調(diào)整的重要依據(jù),目錄,舉一反三——抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強藥事管理，促進合理用藥,2017 替格瑞洛中國說明書更新,,2017 替格瑞洛中國說明書Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-

15、1057,2017 替格瑞洛中國說明書,至少在ACS發(fā)病最初12個月內(nèi)，療效優(yōu)于氯吡格雷*,*研究中替格瑞洛的給藥劑量為負荷劑量180mg，維持劑量90mg bid**用藥時長見P臨床試驗PEGASUS研究，平均為36個月*截至2017年12月1日,目前唯一*獲批心梗后高?；颊?年以上持續(xù)治療適應癥的P2Y12受體抑制劑**,替格瑞洛：非前體藥物，無需代謝激活，直接作用1,2,Schömig A. N Engl J Med

16、 2009; 361:1108–1111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,中國ACS患者證據(jù)-后羿研究：替格瑞洛快速、強效抑制血小板聚集,血小板聚集抑制率（%）,P=0.0396,P=0.0021,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,替格瑞洛(n=28),氯吡格雷(n=29),替格瑞洛達到穩(wěn)態(tài)之后的IPA超過75%氯吡

17、格雷組治療達到穩(wěn)態(tài)之后的IPA不足30%氯吡格雷組治療6周IPA仍小于30%,后羿研究：隨機、開放標簽、多中心研究，將患者隨機分為替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負荷劑量，75mgQD)組，同時均接受阿司匹林(300mg負荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點事件：首劑量后2小時IPA；次要終點事件：首次負荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清

18、楚,Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546,,,,,,,,囊括多種治療策略1,2,3,囊括多種患者特征*,2,3,01,02,03,無論何種診斷1,2,3,較氯吡格雷，替格瑞洛在廣泛ACS人群中被證實獲益一致,年齡基因型?,合并糖尿合并CKD聯(lián)用PPl,STEMINSTEMIUA,PCICABG藥物治療,* 替格瑞洛禁用于

19、顱內(nèi)出血、過敏、活動性病理性出血、中重度肝臟損傷和聯(lián)用CYP3A4抑制劑者? 替格瑞洛較氯吡格雷降低主要心血管事件的優(yōu)勢不受CYP2C19基因型的顯著影響UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PPl：質(zhì)子泵抑制劑,James S et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.BRILIQUE S

20、PC, 2011. Wallentin L et al. Supplement to N Engl J Med. 2009;361,替格瑞洛被證實一致獲益,,,,2011 AHA/ACCF 二級預防指南62011 ACCF/AHA SCAI PCI 指南72012 ACCP 抗栓指南82013 ACCF/AHA STEMI 指南92014 ACC/AHA NSTE-ACS指南10,2015 中國 STEMI指南1120

21、16 中國 ACS急診快速診療指南122016 中國 PCI指南132016 中國 非ST段抬高ACS 指南14,2012 ESC心血管疾病預防指南 12014 ESC/EACTS 心肌血運重建指南22015 ESC NSTE-ACS指南32017 ESC STEMI 指南42017 ESC 雙聯(lián)抗血小板指南5,2011 CCS 門診患者抗血小板治療應用指南152018 CCS/CAIC抗血小板治療應用指南16,1. Ha

22、mm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054；2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26193. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37267–315 4. Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10

23、.1093/eurheartj/ehx393. 5. Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. 6. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-24737. Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2

24、583； 8. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S,9. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425;10. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24)e139-228 11. 中華醫(yī)學會心血

25、管病學分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393 12 .中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學雜志，2016;25(4):397-40413. 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-2014. 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016). 中華心血管病雜志. 2017; 45(5):359-37615. Be

26、ll AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S5916. Canadian Journal of Cardiology. 2017;,替格瑞洛已獲得多項急性冠脈綜合征相關(guān)國內(nèi)外指南 I 類推薦,替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡相對風險達21%,替格瑞洛組(n=9,333),心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%),ARR: 絕對危險度減少; RRR

27、: 相對危險度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,PLATO研究，國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手術(shù)治療和藥物保守治療的患者。在服用阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg維持劑量每天兩次服用，或氯吡格

28、雷300-600mg負荷劑量，75mg維持劑量每天一次服用,2017臺灣真實世界研究：較氯吡格雷，替格瑞洛與顯著降低AMI患者心血管事件風險相關(guān)，且未增加大出血事件,該研究使用臺灣國家健康保險研究數(shù)據(jù)庫，2012年1月至2014年12月期間，納入27,339例年齡≥18歲的AMI患者，并且僅有AMI后存活≥30天且采取雙重抗血小板治療的患者。替格瑞洛組和氯吡格雷組匹配1:8，基于傾向評分匹配，以平衡基線協(xié)變量。主要療效終點是任何原因?qū)е?/p>

29、的死亡，AMI或卒中。安全性終點包括消化道大出血或腦出血。研究目的旨在評估替格瑞洛和氯吡格雷在臺灣急性心肌梗死(AMI)患者中的臨床結(jié)局,RRR：相對風險度降低,Lee CH,et al. Circ J. 2017 Oct 27.,全因死亡、AMI或卒中,全因死亡,腦出血/消化道大出血,HR 0.779(95%CI 0.684-0.887),,22%,RRR,HR 0.407 (95%CI 0.308-0.536),,59

30、%,RRR,HR 0.731（95%CI 0.522-1.026）,事件發(fā)生率(%),大禹研究：替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低,Gao R1, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2018 Feb;32(1):47-56.,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個省或自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基礎上給予替格瑞洛180mg負荷劑量，隨

31、后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點：PLATO定義的出血事件發(fā)生率,ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死 HR：風險比,1年出血發(fā)生率(%),主要出血,危及生命的出血,致死性出血,應龍研究：替格瑞洛用于中國ACS患者主要出血發(fā)生率低，與大禹研究數(shù)據(jù)基本保持一致,*Summary includes all recorded events during the whole study i.e. on or

32、 post ticagrelor treatment. For number of bleeding events, patients may be counted in more than one bleeding severity category and more than once in the same bleeding severity category.CI, confidence interval; PLATO, th

33、e PLATelet inhibition and patient Outcomes study,1年隨訪期內(nèi)PLATO定義的主要出血發(fā)生率為1.1%；主要出血發(fā)生率應龍研究1.1% vs.大禹研究1.3%其中僅0.6%的患者發(fā)生致死性或危及生命的出血事件Kaplan-Meier法估算主要出血風險(95%CI=0.9-2.8)為1.6%,Data on file.,應龍研究：一項多中心、前瞻性隊列、非干預、單臂IV期的臨床研究，共

34、納入中國19家三級醫(yī)院的1066例年齡≥18歲的ACS患者，通過隨訪1年的PLATO定義的出血事件和其他嚴重不良事件(SAEs) ，來描述替格瑞洛治療的安全性和耐受性。主要終點是不良事件，特別是出血發(fā)生率,患者比例(%),主要出血,致死性/危及生命出血,截至2017年12月，替格瑞洛已經(jīng)在全球40個國家和地區(qū)取得了報銷資格，進入中國醫(yī)保目錄,國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）,替格瑞洛在以下國家和地區(qū)進入報銷目

35、錄：,替格瑞洛在中國進入以下報銷目錄：,國外權(quán)威指南均推薦：ACS患者的抗血小板治療應持續(xù)至少12個月,1.O'Gara PT, et al. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425; 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-e228. 3. Windecker S, et al. Eur Heart J

36、2014 Aug 29. 4. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. 5. Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print],小結(jié),合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作遵循合理用藥四個基本要素：安全、有效、經(jīng)濟、適當加

37、強藥事管理，可實現(xiàn)醫(yī)保費用的合理控制，加速真正實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動抗血小板藥物替格瑞洛遵循合理用藥四大基本要素有效：替格瑞洛非前體藥物，無需代謝激活，直接作用；替格瑞洛已獲得多項急性冠脈綜合征相關(guān)國內(nèi)外指南 I 類推薦；替格瑞洛®與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡相對風險達21%安全：大禹研究、應龍研究證實替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低經(jīng)濟：截至2017年12月，替格瑞洛已經(jīng)進入中國醫(yī)保目