腹腔鏡膽總管探查術

1、腹腔鏡膽總管探查術,Laparoscopic common bile duct explorationLCBDE,歷史,1991年Phllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張詩誠在317例LC中的20例疑似膽總管結石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術。13例取出直徑4-12mm結石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結石12例，原發(fā)結石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。20

2、05年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術 近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。,,,,,,,T管引流的局限性,,電解質紊亂,腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數據庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內核心），共計1204例，均

3、為一期縫合或留置T管。,Meta分析,一期縫合與留置T管手術時間對比,P<0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術時間，反而更省時,P<0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術時間，反而更省時,,P<0.01，Z=7.31 說明存在明顯差異，一期縫合術后住院時間更短，回復更快,一期縫合與留置T管術后住院時間對比,,P<0.01,Z=2.75 說明存在差異，一期縫

4、合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等,一期縫合與留置T管術后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比,,P=0.11,Z=1.61 說明無明顯差異，未有統(tǒng)計學意義,一期縫合與留置T管術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率對比,,,我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計,2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現術后殘石，隨訪未發(fā)現膽管狹窄。非計劃再次手術4例。1.引流管不通暢導致

5、膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；,,,,操作體會和注意事項,1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平 ，太低或抬高均不利；2.右側腋前線穿刺位置：放氣腹后；

6、及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；,操作體會和注意事項,3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管,,,,,,,,,,,,,,,操作體會和注意事項,11.引流管放置：溫氏孔粘連應分離，引流管前端應放于溫氏孔內1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術結束時邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時調整。,操作體會和注意事項,1

7、2.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內瘺的報道。夾閉時注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結扎膽囊管利于調整結扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠期小膽囊形成機率，避免膽管壓迫。,,,目前膽總管結石治療的熱點,雙鏡聯(lián)合治療膽管內放置可自行脫落支架膽管一期縫合術,LC+preoperative ERCP,優(yōu)勢:微創(chuàng)，術前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關系，提供合理LC手術方案；劣勢：

8、1）術前評估的缺陷導致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實施兩次麻醉和手術，增加住院時間和醫(yī)療費用；3）即使術前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉為剖腹手術;4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術。,LC+postoperative ERCP,優(yōu)勢:術后ERCP對于LC術中偶然發(fā)現且不能即時行LCBDE的CBDS或LC術后膽管殘石是重要補救治療措施；劣勢：1）缺點在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石

9、失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達4-18%。2）即使術后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。,LCBDE與LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP,LCBDE僅一次手術，ERCP需二次手術。手術安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費用等：LCBDE優(yōu)于ERCP 。術后生活質量：二者相當，但均優(yōu)于開腹手術E

10、RCP在遠期并發(fā)癥如膽總管結石復發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術后時間的延長而增加。,LC+intraoperative ERCP（同步雙鏡聯(lián)合）,LC+intraoperative ERCP（同步雙鏡聯(lián)合）,優(yōu)勢：1、一次手術，一次麻醉； 2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時間短。缺點:1、人員組織，外科醫(yī)生和內鏡醫(yī)生同步配合手術；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指

11、腸鏡操作；4、手術時間長,未形成評估體系和規(guī)范的手術操作流程,膽管內放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術,1.采用四孔法2.膽囊切除，膽道鏡取石3.斑馬導絲經膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導絲向膽管遠端推送，直至導管末端到達膽總管切口，退出導絲，膽道鏡探查J型管在膽道內有無打折。以5-0 薇喬線穿過導管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結4.連續(xù)縫合膽總管切口,J型

12、管優(yōu)點,(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導管上有許多側孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％ ，9-14d張力為零 ，此時J形導管可自行排出；(3)在十二指腸腔內的J形環(huán)既可防止導管逆行進入膽道，又容易被腸蠕動和食糜推動而隨糞便排出，避免導管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導管為軟質導管，可曲性好，不必顧忌導管會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動而損傷腸管；(5