膝關節(jié)骨關節(jié)炎與人工全膝關節(jié)置換術

1、膝關節(jié)骨關節(jié)炎診治指南與人工全膝關節(jié)置換術,骨關節(jié)炎（OA）危害嚴重,WHO統計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50% >75歲 患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！,中國越來越重視OA的診治,,2001.4.10 北京成立“衛(wèi)生部關節(jié)炎防治教育計劃”基金專家起草《骨關節(jié)炎診治指南（草案）》 為關節(jié)炎診治提供了規(guī)范

2、化指導2001.10.12 衛(wèi)生部舉辦了“世界關節(jié)炎日”宣傳活動2002.10.10 中國政府簽署加入“骨與關節(jié)十年”,一、骨關節(jié)炎（OA）,骨關節(jié)炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關節(jié)疾病 病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,二、骨關節(jié)炎分類與

3、病因,原發(fā)性骨關節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質及環(huán)境因素有一定關系 繼發(fā)性骨關節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復的積累性勞損或先天疾病,骨關節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性OA：病因不明易患因素：年齡 ＞55歲 多發(fā)性別 ♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節(jié)）性激素環(huán)境……,繼發(fā)性OA—先天性發(fā)育異?！P節(jié)內骨折，半

4、月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現持續(xù)性疼痛或夜間痛 關節(jié)局部有壓痛 伴關節(jié)腫脹時尤為明顯 關節(jié)僵硬 晨僵 活動后緩解 氣壓低或濕度大時加重 常幾至十幾分鐘 <30 min 關節(jié)腫大 手部關節(jié)可出現Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)

5、 部分膝關節(jié)也會造成關節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關節(jié) 關節(jié)無力、活動障礙 行走時軟腿或關節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動障礙,膝內翻,膝外翻,畸 形,四、實驗室檢查,血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復合物 血清補體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性OA患者 原發(fā)病的實驗室檢查出現異常,五、X線檢查,非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化

6、和（或）囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形,影 像 診 斷,關節(jié)間隙不對稱 關節(jié)間隙狹窄,六、OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評估（1）總體評估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC, AIMS,合并疾?。悍逝郑粻I養(yǎng)不良；糖尿病等,評估治療風險,胃腸道風險心血管風險,

7、OA的治療,,,,,,,,評估指標,,,醫(yī)生臨床思維的訓練和掌握診治方法,膝關節(jié)OA診斷標準,七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復關節(jié)功能 改善生活質量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結合 必要時手術治療 治療應個體化 結合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,減輕疼痛改善功能使患者認識疾病

8、的性質和預后,,首選非藥物治療,,非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎,非藥物治療,強調：患者教育 物理治療 活動輔助方法 改變負重力線,自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關節(jié)功能訓練 物理治療,——患者教育,非藥物治療,減少不合理的運動 如爬樓梯 爬山 適量活動 避免不良姿勢 避免長時間跑、跳、蹲,——自我行為療法,非藥物治療,減輕骨關節(jié)的

9、負荷,——減 肥,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ……,——有氧鍛煉,非藥物治療,關節(jié)功能訓練 關節(jié)在非負重位下屈伸活動 保持關節(jié)最大活動度 肌力訓練 髖：應注意外展肌群的訓練,——關節(jié)和肌力訓練,非藥物治療,增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應,——物理治療,熱療 水療 超聲波,針灸 按摩 牽引 經皮神經電刺激（TENS） ……,非藥物治療,減少受累關節(jié)負重,——行走支持,手杖拐杖助行器,

10、,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療全身藥物治療－ 對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑,如非藥物治療無效選擇藥物治療,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯合使用 不良反應輕微,,藥物治療,適用于手和膝關節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療,

11、全身藥物治療,用藥前風險評估 關注潛在內科疾病風險根據患者個體情況 劑量個體化盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月 根據病情檢查血 大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能 強調,首選 非甾體抗炎藥（NSAIDs）,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法,胃腸道不良反應的危險性較高者 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護劑 選擇性COX-2抑制劑 （

12、如西樂葆）,NSAIDs類藥物,非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基礎酶),COX-2(誘導酶),胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞,,,,,,,非選擇NSAIDs抑

13、制劑,選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用心腎不良反應風險 減少GI不良反應,,,NSAIDs治療危險因素評估 NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性 COX-2抑制劑。口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療 效和副作用在個體患者中不完全相同，應參閱 藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素,NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（有以下情況患者 高危）,NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（有

14、以下情況患者 高危）,1．高齡（年齡＞ 65歲）2．腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史 4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑 6．冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）,NSAIDs無效或不耐受,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對乙酰氨基酚復方制劑,,透明質酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏 彈性補充劑 糖皮質激素 對NS

15、AIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關節(jié)腔 內注射糖皮質激素 若長期使用 可加劇關節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素 更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次,關節(jié)腔注射,改善病情藥物及軟骨保護劑,雙醋瑞因 具有結構調節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean uns

16、aponifiables,ASU） 多西環(huán)素等,一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀,,外科手術治療,對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性疼痛、活動受限，經檢查后，可采取下列手術治療。,治療目的,進一步協助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關節(jié)破壞進一步加重 改善關節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科手術治療,治療方法,游離體摘除術 關節(jié)清理術 截骨術 關節(jié)融合術 關節(jié)成形術（人工關節(jié)置換術）,外科手術治療

17、,關節(jié)鏡下清理術和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。,從膝關節(jié)取出的大量游離體,關節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術,截骨術：改善關節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥 胖者，伴有膝內、外翻畸形而相應對側關 節(jié)間隙的病變不嚴重的膝骨關節(jié)炎。,膝內翻脛骨近端截骨,外科手術治療,適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關節(jié)受損明顯者，原發(fā)性骨關節(jié)炎年齡相對較

18、大的患者。,人工全膝關節(jié)置換術：,外科手術治療,關節(jié)置換術：,術前X片,術后X片,術前準備：,雙膝關節(jié)負重位X-ray,術前準備：,評價術后病人功能恢復的情況（HSS評分）選擇假體備血：自體；異體,手術技術要求：,熟悉掌握手術器械切骨順序，嚴格按切模切骨。切骨按裝試模后要達到被動活動度：伸直為0 º，無超伸，屈曲>90 º；髕骨軌跡良好，無側方活動。,正中切口,髓腔定位；外翻角5-7°,股骨

19、切骨；后髁定位,屈膝90 ° ；脛骨平臺定位切骨,切骨量選擇：定位器長頭對準脛骨結節(jié)最低點，盡量保留骨質,假體安裝：,假體安裝后伸、屈膝關節(jié)，髕骨軌跡良好膝關節(jié)側方穩(wěn)定,假體安裝位置：,假體位置：股骨髁：靠外側髕骨：靠外側上方固定脛骨平臺：脛骨結節(jié)偏內側,術后康復訓練：,康復訓練的主要目標： 膝關節(jié)伸直：初始被動伸直；最終主動伸直。,術后康復訓練：,達到一定的屈膝度：CPM訓練 臨床

20、評價：屈膝 90º — 3分 屈膝 100º — 4分 >110º — 5分,膝關節(jié)伸與屈的關系處理：,保證伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術后應力集中，膝關節(jié)疼痛，關節(jié)腫脹；長期假體松動。,屈膝度數不同影響也不同：,0

21、86;—100º：不能下蹲及騎車0º—90º：雙側：可以坐椅子，不能獨立站起 單側：站起無影響,伸屈功能訓練的恢復時間：,要求8-12周內完成超過12周，失去恢復機會導致嚴重后果,訓練時間：,術后2天拔除引流管后，伸膝鍛煉： （主要：股四頭肌鍛煉）,訓練時間：,術后3天：CPM鍛煉，30º—40º開始根據情況:術后7-8天達到90&#

22、186; 術后10-12天>100º,訓練時間：,術后3天下地： 負重，扶拐站立,訓練時間：,術后1周扶拐行走；術后2周騎車訓練,2013年，關節(jié)病區(qū)一共開展人工全膝關節(jié)置換術（TKA）51例，其中男性23例，女性28例，最大年齡86歲，最小年齡53歲，平均年齡68歲。,典型病例,患者劉某，女性，74歲，反復右膝關節(jié)疼痛并伴進行性加重、活動受限20年。,術前X片,術前雙膝對比,手術完畢，主刀醫(yī)師