高危胸痛識別與處置

1、高危胸痛的識別與處置,胸痛(chest pain)是院前急救時經(jīng)常遇到的主訴之一,人群終生發(fā)生率為24.6%急性胸痛占急診就診患者的4-20%，胸痛的病因復雜多樣，病情嚴重性差異大，預后不同。,,,高?；颊撸杆僭\斷，迅速治療,低?；颊撸缙谧R別，避免浪費,? 高危胸痛救治不利，低危胸痛過度診療!在美國，5％的ACS患者因癥狀不典型從急診直接離院，其中16％因錯失救治時機而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為

2、AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。目前我國尚缺少大型臨床注冊研究來提供國內相關數(shù)據(jù)，預計情況不容樂觀。,救治存在問題：,? 早期、快速診斷治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，爭取最佳搶救時機，改善患者臨床預后? 盡快、合理分流ACS 低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的檢查和治療，在保證患者安全基礎上節(jié)省醫(yī)療資源,巨大挑戰(zhàn),對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處

3、理。 首先識別出高危胸痛，快速納入“綠色通道”。任何原因的胸痛只要伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚冷），都應進入快通道。,急診科醫(yī)生的任務,癥狀：持續(xù)進行性胸痛伴任何一項-呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，復發(fā)性胸痛。呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴重呼吸困難狀。 神志：差于正常。 循環(huán)：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。 心電圖：ST段抬高或壓低，嚴重心律失

4、常。 血氧飽和度小于90%,胸痛臨床表現(xiàn)：,急診常見的高危胸痛,2,3,4,院內綠色通道：胸痛患者先看病、后掛號繳費,院前急救、與120急救中心合作,與社區(qū)、區(qū)級醫(yī)院建立相互轉診一體化機制,院前和院內教育,高危胸痛患者治療與時間明顯相關,胸痛病人診治流程,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。,急性

5、冠脈綜合征概念,ACS的發(fā)病率在我國逐年增加，《中國心血管病報告2014》顯示，全國有心肌梗死患者250萬心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位2013年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（AMI）病死率為66.62/10萬，城市地區(qū)為51.45/10萬,流行病學,第一步處理心電監(jiān)護，吸氧,建立靜脈通道，對癥處理第二步處理完善相關檢查：心電圖、心臟損傷與功能標記物、血生化、D-二聚體與凝血功能、肝腎功能等進一步處理藥物治療及血管再通

6、：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物等,,,初診（或擬診）ACS的處理,癥狀：突然發(fā)生胸骨后中上段劇烈持久的疼痛，常伴出汗恐懼，疼痛的性質為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷，心音低鈍，可有奔馬律雜音診斷：cTn＞99th正常參考值上限（ULN） 或CK-MB＞99thULN;心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高or心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)

7、缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。,急性心肌梗死,癥狀：新發(fā)或加重胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，持續(xù)時間較短，硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征診斷：cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）處理：供氧－開通靜脈通道－監(jiān)護BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA” （嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿司匹林）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA),肌鈣蛋白與高敏肌鈣蛋白

8、,約1/5有癥狀而急診就診患者cTn升高，但是大部分患者并無ACS發(fā)生。cTn升高僅提示心肌損傷，并不一定意味著ACS ！cTn不僅與心肌缺血有關，同時也與非缺血性因素有關（如：左室勞損心肌負荷過重、肌肉創(chuàng)傷、腎清除率受損及其他不明機制等）！使用hs-cTnT可早期篩查出NSTE-ACS，比傳統(tǒng)cTn檢測能更早地發(fā)現(xiàn)ACS（增加檢出率約20%），且連續(xù)檢測能進一步提高其靈敏度和特異性，1小時法值得關注！cTn水平升高對預后的影響非

9、常重要。即使cTn結果只是輕度升高，也應積極調查潛在的引起其升高的原因！cTn的結果判斷應密切結合臨床。由于目前能檢測到細微的cTnT升高，所以需要警惕超多患者并未發(fā)生ACS情況下的cTn升高，連續(xù)采血動態(tài)檢測和臨床證據(jù)（病史、心電圖）的綜合判斷對解讀hs-cTnT檢測值的升高十分重要??！,胸悶不適或胸痛 非心原性因素早期心電圖評價

10、 急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略血清標志物評價 UA NSTEMI STEMI48小時后評價 UA 非Q波MI Q波MI,ACS的處理流程,STEMI的急救流程,評估120

11、min內可轉至PCI醫(yī)院,所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則≤60 分鐘)。,STEMI急診處理,,,吸氧鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡擴血管：硝酸甘油10mg靜滴抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林、氯吡格

12、雷轉運至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內就地溶栓：不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后,STEMI急診處理,建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯(lián)合應用肝素（24～48 h）其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等非特異性纖

13、溶酶原激活劑包括尿激酶和鏈激酶，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應,藥物選擇,藥物選擇,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）,高危,行早期PCI,低危,早期無創(chuàng)負荷試驗,（+） PCI,（-）藥物治療,早期診斷，準確危險分層，早期識別高危患者，根據(jù)不同危險分層給予不同的治療方案,,抗血小板阿司匹林負荷300mg，100mg維持氯吡格雷負荷300mg，75

14、mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院,NSTE-ACS急診處理,對于12小時以內的STEMI患者或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者均應再灌注治療（Ⅰ/A）①STEMI引起心源性休克或急性左心衰發(fā)作，無論發(fā)病時間長短（Ⅰ/B）②即使發(fā)病大于12小時，疼痛消失或心電圖ST段回落，如果存在持續(xù)性缺血的證據(jù)或出現(xiàn)惡性心律失常時（Ⅰ/C）③AMI引起的心源性休克，如果冠狀動脈病變適合PCI（Ⅰ/B）應急診PCI治療,AMI引起的心源性

15、休克，如果冠狀動脈病變不適合PCI，則建議急診CABG治療（Ⅰ/B）,2014年ESC的推薦,ACS患者出現(xiàn)心源性休克可考慮短期機械輔助循環(huán)（Ⅱb/C）不建議常規(guī)對心源性休克患者使用IABP（Ⅲ/A）所有溶栓患者均應在24小時內轉到能行PCI的中心（Ⅰ/A）? 溶栓成功后24小時行冠脈造影，以便行血運重建（Ⅰ/A）? 溶栓失敗后應緊急補救性PCI（Ⅰ/A）? 溶栓成功穩(wěn)定患者的最佳造影時機為3~24小時（Ⅱa/A）,2014年

16、ESC的推薦,,左室輔助裝置,ECMO V-A型,一、一般處理：1、吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；2、建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；3、臥位與活動控制；患者教育；4、充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油；嗎啡；5、保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如甘露醇6、飲食少量多餐，清淡為主；,ACS治療,二、抗血小板治療 目前國內常用的抗血小板藥物包括口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以75～100mg/d長期維持；或氯

17、吡格雷負荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg/d,建議用至1年；替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。,ACS治療,ACS治療,三、抗凝治療PCI術中均應抗凝治療。目前國內常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達肝癸鈉,,,,,,四、抗心肌缺血治療1、硝酸酯類：如硝酸甘油，硝酸異山梨酯2、β-受體阻滯劑：如普萘洛爾3、鈣離子拮抗劑：如硝苯地平，維拉帕米4、抗血小板和抗血栓形成藥：如雙嘧達莫5、其他抗心肌缺血藥：如卡維地洛

18、，尼克地爾,幾種抗心肌缺血藥最新進展：呱克昔林、曲美他嗪、,ACS治療,幾種常見的高危非心源性胸痛,癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點/可有暈厥病史：多見40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔診斷：結合癥狀、病史、體

19、征及輔助檢查方可診斷，影像學顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則。磁共振是診斷主動脈夾層的金標準。處理：鎮(zhèn)靜、控制血壓、心率、介入與外科手術治療,主動脈夾層,,可疑的主動脈夾層患者［突然發(fā)作的胸痛和（或）上腹痛］,,,,,,,,重點觀察吸氧、心電監(jiān)測和建立靜脈通路靜推嗎啡減緩疼痛,重點評估緊急檢查,臨床確診為主動脈夾層？,拉貝洛爾靜推聯(lián)系心胸外科,緊急行增強CT或經(jīng)食管超聲或磁共振,確診為主動脈夾層？,考慮主動脈壁間血腫以及其他導致急性

20、胸痛的原因,是,否,是,否,主動脈夾層臨床路徑,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血氣分析PaO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診診斷：結合癥狀、病史、體征及輔助檢查方可診斷，肺動脈造影可確診。處理：溶栓(r-tP

21、A) 抗凝 擴容,肺栓塞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床可疑PE,臨床決策評分（CDR）,臨床決策評分≤4，不可能PE,臨床決策評分≥4，可能PE,D-二聚體檢測,D-二聚體正常,D-二聚體異常,螺旋肺CT,排除PE,肺CT陰性或不能確定,肺CT陽性,終止：無需治療,下肢和上肢（如果存在中心靜脈導管）靜脈超聲,治療,治療,治療,終止：無需治療,肺通氣灌注掃描或肺血管造影,（-）PE,（-）PE,+）DVT,（-）DVT,

22、肺栓塞臨床路徑,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診診斷：結合癥狀、病史、體征及輔助檢查方可診斷，胸片即可確診。處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流,張力性氣胸,1、消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管痙攣，消化性潰瘍等。 治療：制酸劑

23、可能有效 2、骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋間神經(jīng)痛等。 3、帶狀皰疹 4、精神因素：恐懼，抑郁,低危胸痛患者,實戰(zhàn)病例,3月19日早上7點，54歲的池先生和往常一樣出門跑步。在跑步時他突然感覺胸痛劇烈，還不停地冒著大汗，于是去當?shù)匦l(wèi)生院做了心電圖，考慮為急性冠脈綜合征。    情況緊急，救護車馬上載著池先生駛向我院。同時，我院的救護車也緊急出動，與送池先生

24、的救護車在途中會和。    由于路途遙遠，當救護車在中途接上池先生時他已經(jīng)昏迷。當天上午10點，池先生被送到醫(yī)院后，出現(xiàn)了心跳、呼吸驟停。    急診科醫(yī)護人員立即心肺復蘇。搶救已接近1個小時。此時仍不能恢復自主心跳。,,搶救沒有停止！我們該怎么辦？ 機械胸外按壓心肺復蘇…… 放置安裝臨時起搏器    奇跡出現(xiàn)了！經(jīng)過一

25、個半小時的全力搶救，出現(xiàn)可喜的轉機，患者逐漸恢復了微弱心跳。入住ICU后給予ECMO支持治療十名醫(yī)護人員護送下，患者很快帶著ECMO到了DSA室。心血管介入，完成了冠脈造影檢查，并在男子血管右冠狀動脈內植入了一枚支架，10天后出院,,后記    醫(yī)生了解到，池先生在之前有高血壓病史，但他并沒有經(jīng)過診治，也沒有服過降壓藥。在跑步的前兩天，他已經(jīng)出現(xiàn)了胸悶等現(xiàn)象，但他并沒有重視。  

26、  面對這樣的危重患者，我院各個科室建立起了一套無縫對接的綠色通道，為生命開路——院前急救為患者贏得了救治機會；團隊協(xié)作，及時置入ECMO高級生命支持系統(tǒng)，使患者得到了有效的救治。    這是一次驚心動魄的救治。當病人心跳停止時，醫(yī)護人員也沒有輕言放棄。執(zhí)著與堅持，使這個危重心肌梗死的患者重拾生命。    醫(yī)生提醒，患有高血壓、高血脂、高血糖的三高人群，如果偶有胸

27、悶等現(xiàn)象，要注意是否為冠心病，最好能去醫(yī)院請醫(yī)生檢查判斷。,搶救心得,1.醫(yī)院之間相互合作，縮短搶救流程。2.及時有效心肺復蘇，充分保障重要臟器血流。3.急診科相關設備支撐，特別是血氣分析儀及心肺復蘇儀是搶救成功保障。4.多學科合作解決問題關鍵。,全球第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立；目前全球多個國家，如 英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等在醫(yī)院內設立“胸痛中心”，其中德國總體水平處于國際領先

28、目前國際上胸痛中心認證體系：美國、德國、中國,建立胸痛中心,多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診減少或防范不良事件發(fā)生。,胸痛中心與快速通道的建立,院前：120急救體系， 社區(qū)醫(yī)院院中：急診科，導管室，心內科，血管外科、EICU ，檢驗科，放射科，藥劑科，住院處等。其中以急診科為核心紐帶,胸痛中心涉及部門,,,,急救車,,家中,監(jiān)控中心,心導管科,急救科,移動醫(yī)生PAD端,院前急救網(wǎng)絡系統(tǒng),對