[學習]腹外疝的解剖和手術方式圖譜

1、腹外疝的解剖和手術方式圖譜,主講人：黎明,即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內斜肌 腹橫筋膜和腹膜 腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶,內 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股溝管的解剖,直疝三角,又稱Hesselbach三角 ：　外側邊：腹壁下動脈構成　內側邊：腹直肌外緣構成　底邊：　腹股溝韌帶　　直疝三角與腹股溝管內環(huán)之間

2、有腹壁下動脈和凹間韌帶,上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。,股管解剖概要,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,股靜脈,,股環(huán),,腹 外 斜 肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹內斜肌和腹橫肌,腹 橫 筋 膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,好復雜哦！,腹股溝管解剖層次,皮膚、皮下組織和淺筋膜,皮膚皮下組織,,腹外斜肌腱膜,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,

3、腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外環(huán),,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,恥骨梳韌帶,,腹外斜肌,,腹內斜肌和腹橫肌,髂腹下神經,髂腹股溝神經,腹內斜肌,提睪肌,,,,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝韌帶,精索,,,,弓

4、狀下緣,,腹內斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,腹內斜肌,,腹橫肌,腹橫筋膜,,,腹內斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹 橫 筋 膜,腹橫筋膜,腹壁下A、V,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹膜外脂肪和壁

5、層腹膜,腹膜,腹壁下A、V,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,,上壁腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣,,下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶,,后壁腹橫筋膜和腹膜,,腹股溝管解剖,,外口,內口,,,,疝 的 治 療,1歲以下的嬰兒年老體弱伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者,非手術療法,手 術 治 療,中世紀：血與火的黑夜,不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸,文藝復興~近代：技術的

6、飛躍,Eduardo Bassini 1844-1924.1884年 Bassini手術腹股溝疝治療的里程碑,,1、疝囊高位結扎,手術治療方法,加強后壁—Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、Shouldice,,2 、 傳統(tǒng)的張力疝修補,,加強前壁—Ferguson,Ferguson法,腹內斜肌,腹股溝韌帶,精索,,,,,,適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚

7、健全的斜疝；一般的直疝,Bassini法,腹股溝韌帶,腹內斜肌,精索,,,,,,,,適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者,,,Bassini手術加強后壁腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱→腹股溝韌帶上,由加拿大的Edward Earle shouldice醫(yī)生在1945年提出;強調了腹橫筋膜及內環(huán)的修補,使復發(fā)率得到進一步降低;適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,恥骨梳韌帶,腹內斜肌,精索,,,,,,適用于

8、大斜疝、復發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人,張力修補手術是否完美？,傳統(tǒng)的張力修補術： “拆東墻補西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進行修補，它可造成鄰近組織變形損傷以及強度的減弱，同時不符合組織的解剖結構和功能結構。 復發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多。,,理想的疝修補方法？,,符合生理、簡單、術后恢復快；無張力，不打破人體局部的生理解剖層次；廣泛覆蓋和加強薄弱區(qū)或缺損區(qū)，如恥骨肌孔。一次性修補術就能夠將內環(huán)

9、、海氏三角和股環(huán)同時覆蓋，具有治療疝和預防其它腹股溝疝復發(fā)的雙重作用；能使局麻成為更好實施，使患者適應癥增大，并能減輕費用；無須禁食，無須導尿。,恥骨肌孔（MPO）,由Fruchard醫(yī)生提出：它位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構成是： 上界：腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣； 下界：上恥骨支的骨膜； 內側：腹直??； 外側：髂腰肌。此區(qū)被腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩個區(qū)： 上區(qū)

10、被腹壁下動靜脈分為斜疝區(qū)和直疝區(qū)； 下區(qū)有股血管、N和股管通過（股疝）。,恥骨肌孔示意圖,現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑,20世紀80年代1989年Lichtenstein提出無張力疝修補(tension-free operation)概念,,1000例腹股溝疝，5年內復發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復快、操作簡單、可用局麻。,,傳統(tǒng)張力手術(tension operation),無張力手術(tension-free operati

11、on),,顯著地降低了手術后疝的復發(fā)率 有效地減少了術后患者的不適感,,理想的補片,重量輕厚度薄孔隙較大有較好的張力和一定的硬度無“記憶效應”（材質存在著皺縮或打卷趨勢的特性為材質“記憶”效應,補片在經受拉力和熱處理后即呈現(xiàn)“控制記憶”效應）置入后能保持平坦,無張力疝修補方法,平片法,平片法（Lichtenstein手術，1984年 ）,疝環(huán)充填法,疝環(huán)充填式法或疝環(huán)充填式無張力疝修補法（Gilbert, mesh plug

12、 & patch ,1994年 )：聚丙烯卷成傘狀填塞疝環(huán)缺損，或/和用平片加強腹股溝管后壁。,腹膜前間隙疝修補法,疝手術的又一里程碑 腹膜前間隙無張力疝修補方法——實現(xiàn)對內環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個潛在缺損在腹膜前間隙層次上進行整體修補，這就是全腹股溝修補概念 ，同時防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前間隙疝修補法的優(yōu)點,應用Stoppar 腹膜前修補方法，對整個恥骨肌孔進行腹膜前修補，利用腹腔內的壓力使補片緊貼于腹壁利用

13、各種類型的中間結合體(connector),對疝環(huán)進行不同程度的填塞、并固定補片；用表層片(onlay patch)，修補腹股溝管后壁。 整個修補無人為間隙產生，符合解剖力學原理，并覆蓋了整個恥骨肌孔，可望成為理想術式。,PHS補片（強生公司）,普理靈三合一（prolene hernia system ， PHS）一個底層片置于腹膜前修補恥骨肌孔；一個類似塞子的中間體修補疝環(huán)；一個表層片修補腹股溝管后壁。,,P

14、HS修補效果圖,Modified Kugel補片,圓形記憶彈力片置于腹膜前修補恥骨肌孔；固定帶通過疝環(huán)固定于腹橫筋膜；加強片修補腹股溝管后壁。,善釋補片,圓形補片置于腹膜前修補恥骨肌孔；四片花瓣通過疝環(huán)固定于腹橫筋膜,腹股溝后壁；加強修補腹股溝管后壁。,腹膜前間隙無張力疝修補方法腹腔鏡,腹腔鏡腹股溝疝修補 (laparascopic repair of inginal hernia) 1982年，減輕患者的疼痛有一定的好處 ，現(xiàn)研