腎移植術后直腸癌病例

1、腎移植術后直腸癌病例,劉海義 梁小波山西省腫瘤醫(yī)院 肛腸外科,,病例1：一般資料,,患者龐xx，男性，55歲主訴：腎移植術后7個月，大便伴血4個月。既往史：2009年6月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術肛門指檢（膝胸位）：距肛緣4.0cm可觸及癌腫下限，上限距肛門約8.0cm，瘤體質硬、活動度差，占據(jù)2/4腸周,術前輔助檢查,免疫功能測定：細胞免疫功能低下CA系列：CEA：1.05（-）

2、 CA199：33.26（+） CA242：32.65（+） AFP：0.43 CA724：33.60（++）,術前輔助檢查,結腸鏡：距肛門4.0cm—9.0cm直腸可見結節(jié)樣腫物生長，潰爛不平，質脆，鉗取易出血。活檢病理報告：直腸腺癌 II級,術前輔助檢查,直腸腔內超聲（ERUS）：直腸壁環(huán)周增厚性病變

3、，達漿膜外—癌可能腹部彩超：雙側腎臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。CT：直腸增厚性病變，癌,術前治療方案,術前臨床診斷：cT4NxM0問題1：術前應如何準備？問題2：圍手術期注意事項？問題3：按NCCN指南，新輔助治療？,術中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑,具體用法：術日：術前4小時口服一次免疫抑制劑靜脈補液術日>3000ml烏司他丁20萬u入NS 100ml靜點（術中/術后各

4、一次）術后第一日：口服免疫抑制劑術后第1-5日，靜點烏司他丁20萬u,外科治療,全麻下行直腸癌TME腹會陰聯(lián)合切除術（APR）出血量：約200ml補液量：3850ml術畢，麻醉清醒時，由于血壓較高，予硝酸甘油 iv后，血壓降至80/50mmHg，尿量減少,術后恢復（按fast-track理念）,胃腸功能恢復：術后第一天予莫沙比利2# tid，胃腸蠕動恢復，進流食——半流食——普食；定時排尿2天——拔尿管；骶前引流管36小時

5、后，滲液<10ml、拔管；36小時后，下床活動8天出院,術后病理診斷,術后病理報告（病理號 20106248）：直腸腺癌II級，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達漿膜外，腫瘤大小為4.5x6x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結1/6，其中1枚淋巴結被膜外脈管內見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結0/3。術后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期,術后治療方案如何確定？,按照NCCN指南，術后應進行為期6個月的輔助治療:

6、包括：5-FU ±LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療。然后進行同期5-FU/放療（civ[2A]或iv+LV[2B]）或同期卡培他濱/放療（2B）然后再進行5-FU ±LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療,化療方案：,只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：IIIB期，按NCCN指南，應用FOLFOX方案和XELOX方案？雖然腎功能正常，還應考慮病人長期服用免疫抑制劑，免

7、疫功能低下，對化療的耐受程度可能會降低，所以降低化療方案的標準，單用Xeloda ?？,奧沙利鉑,藥代動力學：多達50％的藥物在給藥48小時之內由尿排出(55％的藥物在6天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要調整用藥劑量。 危險人群：腎功能不全者 ：目前尚無奧沙利鉑用于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者，無需調整劑量。,

8、5-FU,無明顯的腎毒性,希羅達,清除 ：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除，71%在尿中恢復原形，α-氟-β-丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物（52%）。 腎功能 ：尚未對腎功能不全者（指血清肌酐升高）進行本品藥代動力學研究。,,三種藥物5-FU ，Oxaplatin和卡培他濱，均無明顯腎臟損害情況。在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？如消化道的副作用，是否會影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會影響免疫抑制劑的作用。,放療

9、方案,是否采用；如采用，放療中的注意事項、放療強度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?移植腎在右側髂窩，放療是否會對其產(chǎn)生不良影響；如顧及對移植腎的影響，而調整放療野（縮?。瑢Ψ暖煹寞熜欠駮蛘劭?。,目前術后治療方案,化療：卡培他濱 單藥方案未予放療最近復查，病人一般狀況良好,病例2 一般資料,于xx， M，68y ID：0710027診斷：直腸癌；腎移植術后；I型糖尿??；高血壓病既往史：1987年

10、患腎病綜合癥；1993年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術（右側）；2002年因腎功能不全再次行腎移植術（左側）手術：直腸癌TME前切除術（Dixon）,病例2 術前檢查,術前檢查：免疫功能低下CA系列：CEA：26.20（++） CA199：80.85（+） CA242：147.11（++） AFP：1.32（

11、-） CA724：22.36（++）,病例2 TNM分期,術后病理報告（病理號：0716278）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵全層達漿膜外，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結1/7。術后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期,病例2 輔助治療與預后,輔助治療：患者術后未予任何輔助治療預 后：術后2年7個月，死于肝、肺多發(fā)轉移,病例3 一般資料,仝xx， M，44y

12、ID：0902653診斷：直腸癌；腎移植術后既往史：2004年因尿毒癥，行腎移植術（右側）手術：直腸癌TME前切除術（Dixon）,病例3 術前檢查,免疫功能：免疫功能低下CA系列：CEA：0.03（-） CA199：14.85（-） CA242：14.64（++） AFP：6.03（-）

13、 CA724：0.19（-）,病例3 TNM分期,術后病理報告（病理號：092113）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大小為3.5x5x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結0/10。術后病理診斷：pT3N0M0 IIA期,病例3 輔助治療與預后,輔助治療：卡培他濱 單藥化療 6個月預 后：目前術后13個月，

14、最近復查隨 訪，一般情況良好,個案報道 ---器官移植與結直腸癌的預后,患者在腎移植6.5年后，患直腸癌在新輔助放化療后，行直腸低位前切除術（TME）隨后，因孤立性肝轉移、孤立性肺轉移和胸壁轉移行手術切除最終在開始治療后32個月時，死于癌轉移，但直到患者死時，其移植器官的功能一直良好。,,移植病人患惡性腫瘤，只要他們的 全身情況和移植器官的功能正常， 就應該

15、接受標準的腫瘤治療，包括 新輔助治療和術后的輔助治療。Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):6-10. Zittel TT, Mehl CF, Reichmann U, Becker HD, Je

16、hle EC.,腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預后,1973 ~2007：腎移植 2535例 惡性腫瘤 193例次（188例病人） 發(fā)病率 7.6%死亡率（觀察期間）：48.9%（92/188）死亡時間：6個月內：36.9%（n=34）

17、 12個月內：55.4%（n=51） 24個月內：70.6%（n=65） 60個月內：84.7%（n=78）,死因分析,32.6%（n=30）：腫瘤進展30.4%（n=28）：感染（肺炎和敗血癥）37%（n=34）：心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、結核等Malignancies after Re

18、nal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research ,13(1): 63–69.Gyula VÉGSÔ, Mária TÓTH，Márta HÍDVÉGI,et al。,器官移植人群 結直腸癌的特征,美國一項研究顯示：器官移植人群的結直腸

19、癌發(fā)病與總人群無增加。但發(fā)病年齡更年輕，預后更差。Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1898-903. Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Papaconstantinou HT, Sklow B,

20、 Hanaway MJ, et al.,器官移植組與總人群組 的結直腸癌發(fā)病及預后對比,移植病人患結直腸癌的預后,移植病人組各期的5年生存率均低于總人群組移植病人的癌腫在生物學上表現(xiàn)為更具侵襲性Transplantation. 2009 May 15;87(9):1347-59. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associate

21、d with adverse outcomes compared with the general population. Miao Y, Everly JJ, Gross TG, et al.,移植病人患結直腸癌的預后,免疫抑制和診斷時病期較晚是預后差的主要原因。Colorectal cancer in patients with chronic renal failure: the effect of dialysis or

22、 renal transplantation. Colorectal Dis. 2002 ;4(3):193-196. Hanh-Tam Ho , G. Russ , J. Stephens & N. Rieger ，et al.,腫瘤與免疫的關系,免疫監(jiān)視學說： 機體的免疫系統(tǒng)可以發(fā)揮監(jiān)視作用，識別并消滅任何表達新抗原的“異己”成分或突變細胞，以保持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。當機體免疫功能低下時，無法有效清除異己成分和突變細胞，

23、就可能發(fā)生腫瘤。,腫瘤與免疫關系,一般來說，腫瘤患者的免疫功能低下常規(guī)腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制；免疫功能恢復慢或嚴重低下者，提示預后較差手術、放療和化療間歇期患者免疫功能低下，是腫瘤復發(fā)轉移的危險期。,思考 1 治療方案,只要腎功能正常，全身情況允許，是否按NCCN指南進行？新輔助治療？術后輔助治療？,思考 2,移植病人免疫功能低下，預后差，癌相關死亡僅占1/3一般而言， II期病人在化療中的受益率為5%左

24、右， III期病人在化療中的受益率為10%左右，移植后結直腸癌病人在化療中的受益率可能更低是否化療，化療方案如何選擇?,思考 3,患者及家屬在腎移植時，已花費了大量錢財，對移植腎非常非常珍惜，容不得風吹草動；如果化療或放療期間，因其他原因出現(xiàn)腎功能異?；蚱渌眢w不適，患者及家屬極可能“嫁禍于人”。,Thanks for your attention !,烏司他丁,一種糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑