城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖參保登記、變更、費用征收業(yè)務(wù)流程參保登記、變更、費用征收業(yè)務(wù)流程編制征繳計劃核定繳費基數(shù)變更編制報表參保人參保人員變員變更單位變更整理和傳遞繳費信息落實相關(guān)待遇參保人員變動單位參保需提供以下資料：(1)單位執(zhí)業(yè)證件、組織機構(gòu)代碼證書、工商、稅務(wù)登記證件；(2)填寫社會保險登記表一式兩份(3)單位上年度勞動工資統(tǒng)計報表和財務(wù)決算報表(4)上月職工工資發(fā)放花名冊；(5)退休人員退休

2、金發(fā)放花名冊。參保單位人員發(fā)生變動時，應(yīng)在當月辦理變動登記手續(xù)；由單位出具人員變動申請，并提供任職、退休、調(diào)入、調(diào)出、死亡、出境等相關(guān)變動資料。參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時，應(yīng)及時辦理變更登記手續(xù)，并提供變更文件、人員安置處理方案及職工名冊等資料若有醫(yī)療保險欠費，需提供欠費處理方案及相關(guān)法律手續(xù)。個人參保需提供以下資料：1、城鎮(zhèn)戶口登記簿與個人身份證原件、復印件；2、填寫個人基礎(chǔ)信息表3、提供人事檔案資料4、一寸

3、免冠近照四張5、領(lǐng)取醫(yī)療保險證和IC卡。根據(jù)繳費單位職工和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放花名冊(社會化發(fā)放的由社保經(jīng)辦機構(gòu)證明)，核對參保人數(shù)按照統(tǒng)計口徑核實單位和個人的繳費基數(shù)、繳費金額，填寫繳費核定通知單，經(jīng)復核送審以個體身份參保的人員繳費工資基數(shù)為全市上年度職工社會平均工資。依據(jù)核定的數(shù)額，按季編制參保單位征繳計劃，開具當季“醫(yī)療保險費征繳通知單”或“委托收款通知單”、財政部門監(jiān)制的“收款收據(jù)”等結(jié)算憑證，經(jīng)辦機構(gòu)可通過銀行托收，也可由繳費單

4、位或個人以銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金形式繳納。保費征收信息必須三日內(nèi)通知記錄處理、待遇支付等內(nèi)部各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，以此確定相關(guān)待遇。對按時足額繳費的單位和個人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時按規(guī)定記入個人賬戶資金、落實待遇享受對欠費單位或個人，欠費期內(nèi)應(yīng)暫停計入個人賬戶資金和待遇享受，待補齊欠費和滯納金后，通知恢復待遇享受資格并記個人賬戶。定期匯總、分析、上報醫(yī)療保險費征繳情況，適時提出加強和改進保費征繳工作的意見和建議。住院醫(yī)療費結(jié)算流程住院醫(yī)療費結(jié)算流程匯總編匯

5、總編制信息制信息撥付住院醫(yī)付住院醫(yī)療費療費審核住院核住院資料提交住院提交住院資料提交住院提交住院資料單位或個人位或個人結(jié)算費用醫(yī)院集中結(jié)算費用本地入院：本地入院：由參?；颊呋蚱溆H屬于當日(急診于次日)持入院證和醫(yī)?？?證)到定點醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院登記手續(xù)；醫(yī)院核實身份后于1個工作日內(nèi)采用電話或傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)确绞綀蟾驷t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認并備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院:參?；颊咝柁D(zhuǎn)本地上一級定點醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案需轉(zhuǎn)

6、外地定點醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)保科和醫(yī)務(wù)（科）處簽章，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)或定點?？漆t(yī)院。異地入院異地入院:參?；颊弋惖刈≡褐委煹模瑧?yīng)于三日內(nèi)電話或短信向醫(yī)保關(guān)系所在的經(jīng)辦機構(gòu)申報患者姓名、單位、住院醫(yī)院及科室、入院診斷、聯(lián)系電話等有關(guān)情況。參?；颊叱鲈簳r，由定點醫(yī)院與參保人員結(jié)清住院醫(yī)療費中屬于自費和個人負擔部分；屬于統(tǒng)籌基金和補充醫(yī)療保險或公務(wù)員

7、醫(yī)療補助支付部分，由定點醫(yī)院集中向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保患者因急癥、急救或批準轉(zhuǎn)異地定點醫(yī)院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費，先由參保個人或其所在單位與定點醫(yī)院全額結(jié)清后，自出院之日起60日內(nèi)持規(guī)定的結(jié)算資料和收據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。申請費用結(jié)算的醫(yī)院或個人，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的時間內(nèi)提供要求報送的結(jié)算資料包括患者住院期間病床上和醫(yī)院門匾前照片各一張和紙質(zhì)資料:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、診斷建議書、住院費用結(jié)算發(fā)票、患者簽字認可的費用清單、住

8、院病歷復印件、出院病情證明等。醫(yī)療保險服務(wù)大廳受理、驗收并登記相關(guān)資料，提交審核，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則在規(guī)定的時限內(nèi)提出審核初步意見，填寫扣除費用的項目、金額和撥付金額表，經(jīng)復審后，送審計稽核科簽章。審核中發(fā)現(xiàn)需進一步待核實的問題，應(yīng)及時上報領(lǐng)導并到醫(yī)院查閱病歷、收據(jù)存根等相關(guān)記錄；針對存在的問題，要定期召開定點醫(yī)院座談會，通報有關(guān)情況并責令限期整改。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)院提交的待支付費用相關(guān)資料后，按照規(guī)定支付合理的醫(yī)療費用（定點醫(yī)院未