湖北省社會保障卡申領表

1、湖北省社會保障卡申領表湖北省社會保障卡申領表受理機構：受理機構：登記號：登記號：姓名性別性別出生日期出生日期國籍國籍民族民族證件類型證件類型身份證(戶口本)□香港特區(qū)護照港澳居民來往內地通行證□澳門特區(qū)護照港澳居民來往內地通行證□臺灣居民來往大陸通行證□外國人永久居留證□護照□其他□粘貼照片或照片文件名證件號碼證件號碼人員類別人員類別城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民□農村居民□其他□證件有效期至證件有效期至年月日人員狀態(tài)人員狀態(tài)城鎮(zhèn)就業(yè)□離退休□失業(yè)

2、□在讀□務農□其他□戶口性質戶口性質農業(yè)□非農業(yè)□居民□港澳臺□外籍□常住地址常住地址市（州）縣（市、區(qū)）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）路（社區(qū)、村）號（組）聯(lián)系電話聯(lián)系電話移動手機移動手機固定電話固定電話常駐地郵政編碼常駐地郵政編碼申領人通訊地址申領人通訊地址監(jiān)護人姓名（監(jiān)護人姓名（1616周歲以下申領人周歲以下申領人需）需）監(jiān)護關系監(jiān)護關系聯(lián)系電話聯(lián)系電話監(jiān)護人姓名身份證號碼監(jiān)護人姓名身份證號碼業(yè)務類型業(yè)務類型新申領□補領□換領□是否加急（僅限于補

3、領、換領）是否加急（僅限于補領、換領）是□否□選擇合作銀行選擇合作銀行（補領、換領和單位統(tǒng)一采集數(shù)據(jù)，不填寫此欄）工商銀行□建設銀行□農業(yè)銀行□中國銀行□交通銀行□郵儲銀行□農信社（農村商業(yè)銀行）□湖北銀行□漢口銀行□招商銀行□代辦人姓名代辦人姓名代辦關系代辦關系聯(lián)系電話聯(lián)系電話代辦人身份證號碼代辦人身份證號碼申請人已認真閱讀和了解《湖北省社會保障卡申領規(guī)則》（詳見背面），自愿遵守申領規(guī)則各項規(guī)定，保證所填信息準確無誤，對所填寫的信息負