人身保險(xiǎn)理賠申請書_第1頁
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1、人身保險(xiǎn)理賠申請書人身保險(xiǎn)理賠申請書報(bào)案號(hào)：報(bào)案號(hào)：申請人：申請人：申請人身份證號(hào)：申請人身份證號(hào)：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：短信通知移動(dòng)電話：短信通知移動(dòng)電話：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：投保險(xiǎn)種：投保險(xiǎn)種：申請給付事項(xiàng)：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費(fèi)?豁免保費(fèi)?其他保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶名：開戶行全稱

2、（具體到分理處）：賬號(hào)：（注：如果轉(zhuǎn)入多個(gè)受益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書》，此處無需填寫賬戶信息）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日期：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)地點(diǎn)：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)經(jīng)過：被保險(xiǎn)人目前狀況：如罹患疾病出險(xiǎn)，請注明就診時(shí)間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種，或就本次事故向其他保險(xiǎn)公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單號(hào))授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無重大遺漏，可作為你公

3、司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社?；蜣r(nóng)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)、疾病防治中心等有關(guān)機(jī)構(gòu)以及一切熟悉被保險(xiǎn)人身體健康狀況、相關(guān)事故的人士，均可將有關(guān)被保險(xiǎn)人資料向中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司如實(shí)提供。3、本授權(quán)聲明之影印本亦屬有效。4、本申請書提供的賬戶信息有誤而導(dǎo)致的轉(zhuǎn)賬糾紛，由申請人負(fù)責(zé)。注：申請人必須是受益人或其法定代理人。申請人簽名：申請人簽名：日期：經(jīng)辦業(yè)務(wù)員：聯(lián)系電話：人身保險(xiǎn)理賠申請書人身保險(xiǎn)理賠申請書報(bào)案號(hào)：

4、報(bào)案號(hào)：申請人：申請人：申請人身份證號(hào)：申請人身份證號(hào)：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：短信通知移動(dòng)電話：短信通知移動(dòng)電話：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：投保險(xiǎn)種：投保險(xiǎn)種：申請給付事項(xiàng)：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費(fèi)?豁免保費(fèi)?其他保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶名：開戶行全稱（具體到分理處）：賬號(hào)：（注：如果轉(zhuǎn)入多個(gè)受

5、益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書》，此處無需填寫賬戶信息）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日期：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)地點(diǎn)：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)經(jīng)過：被保險(xiǎn)人目前狀況：如罹患疾病出險(xiǎn)，請注明就診時(shí)間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種，或就本次事故向其他保險(xiǎn)公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單號(hào))授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無重大遺漏，可作為你公司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保

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