美國膽固醇指南

1、NCEP報告：報告：最近幾項臨床試驗對最近幾項臨床試驗對NCEPATPIII指南的啟示指南的啟示NCEP協(xié)調委員會（協(xié)調委員會（SMGrundy、JamesICleemar、NoelBairyMerzC等10人執(zhí)筆）人執(zhí)筆）美國心臟學院、美國心臟學會、美國心肺血研究所批準美國心臟學院、美國心臟學會、美國心肺血研究所批準Circulation2004110:227《全國膽固醇宣教規(guī)劃（《全國膽固醇宣教規(guī)劃（NECP）》的《成人高膽固醇血癥

2、查出、評估和治療）》的《成人高膽固醇血癥查出、評估和治療專家委員會》的第三個報告（專家委員會》的第三個報告（AdultTreatmentPanelIII，簡稱，簡稱ATPIII）的執(zhí)）的執(zhí)行總結發(fā)表于行總結發(fā)表于2001年5月。報告全文發(fā)表于月。報告全文發(fā)表于2002年12月。月。ATPIII根據科學根據科學證據，提出了高膽固醇血癥及有關諸種異常的處理建議。建議的提出，主要的證據，提出了高膽固醇血癥及有關諸種異常的處理建議。建議的提出，

3、主要的根據是大規(guī)模的、隨機化、設對照的臨床試驗（根據是大規(guī)模的、隨機化、設對照的臨床試驗（RCTs）的結果。）的結果。10年來，一年來，一項接一項大型項接一項大型RCTs的大量結果，為這些建議提供了大量資料。其它的論據，的大量結果，為這些建議提供了大量資料。其它的論據，如多項前瞻性流行病學研究以及規(guī)模較小的一些臨床試驗等亦為這些建議的精如多項前瞻性流行病學研究以及規(guī)模較小的一些臨床試驗等亦為這些建議的精心擬制提供了依據。心擬制提供了依據

4、。歷次的歷次的ATP報告均確認降膽固醇治療的主要箭靶是低密度脂蛋白膽固醇報告均確認降膽固醇治療的主要箭靶是低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。許多前瞻性研究均己表明，高）。許多前瞻性研究均己表明，高LDLC血漿濃度是冠心病血漿濃度是冠心?。–HD）的一個主要危險因子。還有大量的）的一個主要危險因子。還有大量的RCT證明，降低了證明，降低了LDL水平，主水平，主要冠心事件的危險就降低。要冠心事件的危險就降低。ATPII中，降中，降LDL裨益的

5、證據主要是一些裨益的證據主要是一些RCTs的薈萃分析。這些薈萃分析。這些RCTs觀察的是他汀以外藥物的降脂治療的效果。觀察的是他汀以外藥物的降脂治療的效果。ATPIII溫習溫習了5項大規(guī)模他汀的項大規(guī)模他汀的RCTs的新資料，還分析了幾項規(guī)模較小的他汀和其它藥的新資料，還分析了幾項規(guī)模較小的他汀和其它藥物的物的RCTs。ATPIII根據日益增多的流行病學研究和根據日益增多的流行病學研究和RCTs科學論據，提出了科學論據，提出了一個降一個

6、降LDL治療的規(guī)則系統(tǒng)。治療的規(guī)則系統(tǒng)。ATPIII發(fā)表以來，陸續(xù)發(fā)表了發(fā)表以來，陸續(xù)發(fā)表了5項大的、設臨床終點的他汀治療臨床試驗：項大的、設臨床終點的他汀治療臨床試驗：HPS、PROSPER（ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk），），ALLHATLLT（AntihypertensiveLipidloweringTreatmenttoPreventHeartAttackTria

7、lLipidLoweringTrial）、）、OTLLA（AngloScinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm）和）和PROVEITTIMI22（PravastatinAtvastatinEvaluationInfectionThrombolysisinMyocardialInfarction22）臨床試驗。它們涉及以前的他汀臨）臨床試驗。它們涉及以前的他汀臨床試驗未曾充分論及的問題。這

8、些結果對脂質異常的處理，尤其是高危病人，床試驗未曾充分論及的問題。這些結果對脂質異常的處理，尤其是高危病人，LDLC藥物臨床試驗結果的啟示時，須再次強調，這些結果無論如何都不能削藥物臨床試驗結果的啟示時，須再次強調，這些結果無論如何都不能削減生活方式改變在減生活方式改變在CVD危險降低中的重要性。危險降低中的重要性。晚近幾項設主要心血管終點臨床試驗的分析晚近幾項設主要心血管終點臨床試驗的分析心臟保護研究（心臟保護研究（HeartProt

9、ectionStudy）這項臨床試驗共觀察英國（年齡這項臨床試驗共觀察英國（年齡4080歲）的歲）的20536名發(fā)生名發(fā)生CVD事件的高危成事件的高危成人。選入標準為冠心病、其他閉塞性動脈病或糖尿病。病人隨機分入人。選入標準為冠心病、其他閉塞性動脈病或糖尿病。病人隨機分入40mg天舒降之或安慰劑組。第一終點為總死亡率（總分析）和致命及不致命的血管事舒降之或安慰劑組。第一終點為總死亡率（總分析）和致命及不致命的血管事件（亞組分析），同時探

10、明癌和其他主要病發(fā)生率。件（亞組分析），同時探明癌和其他主要病發(fā)生率。測基線血脂用的是非空腹標本。用直接法測測基線血脂用的是非空腹標本。用直接法測LDLC水平?；€的脂質平均值水平?；€的脂質平均值為：總膽固醇為：總膽固醇228mgdl，甘油三酯，甘油三酯186mgdl（非空腹血），（非空腹血），HDLC41mgdl，非HDLC187mgdl，直接測，直接測LDLC131mgdL。其他大多降膽固醇臨床試驗。其他大多降膽固醇臨床試驗用空腹

11、標本測血脂，按用空腹標本測血脂，按Friewald公式計算公式計算LDLC值[LDLC=總膽固醇總膽固醇HDLcVLDLC（甘油三酯（甘油三酯5）]，VLDL是指極低密度脂蛋白。這種計算包括是指極低密度脂蛋白。這種計算包括LDL組分內的中間密度脂蛋白。如果此公式應用于組分內的中間密度脂蛋白。如果此公式應用于HPS上述的幾種血脂測定值，計上述的幾種血脂測定值，計算出的平均算出的平均LDLC約150mgdL[(22841（1865）]。但因

12、基線檢查的是非空。但因基線檢查的是非空腹樣本，甘油三酯水平就可能比空腹至少高出腹樣本，甘油三酯水平就可能比空腹至少高出2030mgdl；結果，將；結果，將Friedewald公式應用于基線水平，公式應用于基線水平，LDLC就低估就低估46mgdl[(2030mgdl)5]，因為這些膽固醇誤歸因為這些膽固醇誤歸VLDL。若按。若按Friedewald公式計算，基線的空腹公式計算，基線的空腹LDLC水平可能在水平可能在150155mgdl，

13、或者比直接計算的基線，或者比直接計算的基線LDL高15%。如果直接和。如果直接和計算出的計算出的LDLC之間相差見于低之間相差見于低LDLC，直接方法的，直接方法的LDLC水平為水平為100mgdl，約相當于計算出的，約相當于計算出的LDLC115mgdl。雖然這種差別對治療的決策可。雖然這種差別對治療的決策可能有其意義，討論中不予強調，以免混淆。能有其意義，討論中不予強調，以免混淆。隨機分入舒降之的病人，各種原因的死亡率顯著降低13%

14、（P=0.0003），重大血管事件減少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死加冠心死亡減少27%；非致命性或致命性腦卒中減少25%，心血管血運重建減少24%。各亞組事件率降低相近似，包括無冠心病診斷而患無腦血管病或外周動脈病、糖尿病者。病人無論男、女，無論選入時年齡是否超過70歲，服舒降之者事件率的降低均相近似。未見報告舒降之治療有明顯不良副作用。肌病、癌發(fā)病率或因其他非血管病住院均無明顯增多。HPS亞組分析提示，無論基因LD