口腔病歷模板

1、第1頁(yè)淺齲淺齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。檢查檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（），齦緣少量軟垢，色6紅。診斷：診斷：淺齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜

2、面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。6醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。中齲中齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治?？谇粰z查口腔檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不6適。叩診（）

3、，齦緣少量軟垢，色紅。診斷：診斷：中齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。6醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。深齲深齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即

4、緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治?？谇粰z查口腔檢查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診6（），齦緣少量軟垢，色紅。Xray示：遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常。6診斷：診斷：深齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（

5、OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂6充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物?；佳廊舫霈F(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。第3頁(yè)急性牙髓炎急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前

6、患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來(lái)就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛。口腔檢查口腔檢查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷6診疼痛明顯，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。Xray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見異常。6診斷：診斷：急性牙髓炎6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電

7、測(cè)WL，MB=18mm，6ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)UEDTA3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。———————————————————————————————————————復(fù)診：復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查檢查：暫封物在位，叩（），松（）。牙齦未見異常。6處理：處理：去暫封