膠囊式內鏡檢查患者知情同意書(newest)

1、小腸膠囊式內鏡檢查患者知情同意書(僅供參考)姓名：性別：年齡：ID：擬診：患者經(jīng)院方醫(yī)師擬診為：，因病情需要，選擇進行一次小腸膠囊式內鏡的輔助檢查從而做出明確診斷。本檢查過程為：吞咽微型的PillCam?無線小腸膠囊式內鏡，一般情況下，這種膠囊將自然穿過患者的消化道，并在消化道中攝取圖像。這些圖像將傳送到分布在患者胸腹部的傳感器中。傳感器與類似隨身聽的數(shù)據(jù)記錄儀連接，數(shù)據(jù)記錄儀則掛戴在患者的腰部并保存數(shù)據(jù)信號。檢查結束后(約6～8小時)

2、，將取下數(shù)據(jù)記錄儀由醫(yī)師進行計算機數(shù)據(jù)處理。PillCam?小腸膠囊為一次性使用，它會隨著腸道的蠕動自然排出體外，其適應癥主要為小腸疾病。本檢查有一定的風險性，它的禁忌癥包括：1.胃腸道梗阻、狹窄或瘺管；2.患者體內有心臟起搏器或植入有其它電子醫(yī)學儀器；3.孕產(chǎn)婦；4.吞咽困難；5.患者身體條件無法承受或不愿進行手術治療者；6.其它可能造成不良后果的病癥。檢查期間極少數(shù)病例可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風險，但不僅限于：（1）膠囊包殼材料（醫(yī)用生

3、物相容性高分子材料）過敏（2）腸道準備所使用之相關藥物的副作用風險（3）自身消化道疾病或其他原因無法自然排出而在體內滯留，并可能需借助普通內窺鏡技術或外科手術取出膠囊（4）少數(shù)患者可能會因胃動力障礙等原因而造成膠囊在胃部停留時間過長，或胃腸內容物過多而影響對小腸的檢查效果。（5）必要時需要借助胃鏡將膠囊送入小腸，胃鏡費自理（6）先天性消化道畸形、小腸憩室、腸瘺等，可能引發(fā)腸道梗阻使膠囊不能順利排出體外，屬于疾病本身原因引起的不良后果，此

4、情況為治療原發(fā)疾病需要進行外科手術，發(fā)生此類情況時患者承擔醫(yī)療費用（7）除上述，本項檢查在實施過程中后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及特別注意的其它事項，如___________________________________________________目前的國際臨床應用數(shù)據(jù)表明，膠囊式內鏡在小腸疾病的診斷率約在70%左右，因此膠囊式內鏡檢查最后結果獲得陰性結果或正常圖像并不能排除疾病存在，如果癥狀持續(xù)存在，仍需進一步進行更多的

5、檢查。如果患者如有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，懷疑有腸瘺或腸狹窄，或是曾有過腹部或骨盆手術，或是胃腸道腫瘤，上述風險可能加大，患者應及時告訴醫(yī)師，以在膠囊內鏡檢查前進行適當?shù)念A檢。如檢查過程中出現(xiàn)包括但不僅于上述并發(fā)癥等異常情況，患者應及時通知醫(yī)師，醫(yī)師將盡力防治，積極應對，但有時仍難以預料和完全避免?；颊咧檫x擇患者知情選擇依照有關法規(guī)，作為患者擁有知情權和接受相關檢查與否的權利。為此，患者本人已仔

6、細閱讀《膠囊式內窺鏡檢查患者須知》；充分了解本項檢查之禁忌癥及適應癥；充分理解本項檢查之原理、注意事項及相關費用?；颊咄庠跈z查過程中醫(yī)師可以根據(jù)患者病情對預定的檢查治療方式做出調整；患者理解其本人并未得到院方檢查治療百分之百成功的許諾；患者同意需要時使用一次性物品并承擔相關費用；患者已如實提供相應病史及既往檢查資料，如有隱瞞出現(xiàn)后果自負；患者同意承擔出現(xiàn)并發(fā)癥時需要進一步診治所發(fā)生的費用。經(jīng)治醫(yī)師已進行全面說明和詳細交代，如果患者和或