規(guī)范主檢報告撰寫提升健康體檢質(zhì)量

1、規(guī)范主檢報告撰寫提升健康體檢質(zhì)量規(guī)范主檢報告撰寫規(guī)范主檢報告撰寫提升健康體檢質(zhì)量提升健康體檢質(zhì)量趙鵬310007杭州，解放軍杭州療養(yǎng)院全軍健康管理?？浦行脑鴱?00853北京，解放軍總醫(yī)院健康管理研究院通信作者:曾強Email:ZQ301@；本文全文發(fā)表于《中華健康管理學雜志》2018年1期引用本文:趙鵬曾強.規(guī)范主檢報告撰寫提升健康體檢質(zhì)量[J].中華健康管理學雜志201812(3):193196.DOI:10.3760cma.j.i

2、ssn.16740815.2018.03.001主檢報告是健康體檢報告的核心與靈魂，它不是陽性發(fā)現(xiàn)的流水記錄和異常結果的重復拷貝，而是對健康信息的系統(tǒng)梳理和分析歸納，對陽性發(fā)現(xiàn)的科學分類和總結評估。主檢報告不僅是檢后為受檢者制訂和實施個體化、精準化健康管理方案的重要依據(jù)，同時也是對健康體檢機構的業(yè)務水平、服務能力和管理能力的綜合考量與體現(xiàn)。因此，如何規(guī)范主檢報告撰寫，從而提升健康體檢質(zhì)量顯得尤為重要。主檢報告是指由主檢醫(yī)師依據(jù)受檢者在當

3、次健康體檢過程中，在完成的健康體檢及疾病風險評估問卷結果的基礎上，結合相關專業(yè)科室體檢、實驗室診斷、影像學診斷以及其他儀器設備檢查的結果，綜合運用臨床醫(yī)學和健康管理學的理論和知識進行分析、概括和總結，最終針對受檢者當前健康狀況以及疾病風險出具的個體化體檢結論、健康評估和健康建議。完成主檢報告的前提條件01（一）建設合格的主檢醫(yī)師隊伍（一）建設合格的主檢醫(yī)師隊伍依照《健康體檢管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]77號）要求，主檢醫(yī)師即負責

4、簽署健康體檢報告的醫(yī)師，應當具有內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格[1]。鑒于健康體檢多以慢性非傳染性疾病及其相關危險因素的診斷和陽性發(fā)現(xiàn)為主，因此，筆者建議主檢醫(yī)師應優(yōu)先考慮由副主任醫(yī)師以上的全科醫(yī)師，以及心血管、內(nèi)分泌、消化和呼吸等專業(yè)醫(yī)師擔任，并建立規(guī)范化培訓與定期考核長效機制，加強主檢醫(yī)師隊伍建設。（二）制訂合理的健康體檢方案（二）制訂合理的健康體檢方案參照《健康體檢基本項目專家共識》建議，應堅持采用“1X“健康體檢框

5、架體系[2]?！?“是指專家共識確定的基本體檢項目，是對受檢者整體健康狀況和疾病風險做出科學評估的基礎；“X“是專項體檢項目，是實現(xiàn)受檢者個體化、深度健康體檢的前提，二者缺一不可。（三）完善嚴格的體檢質(zhì)控體系（三）完善嚴格的體檢質(zhì)控體系健康體檢過程中每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制均與體檢數(shù)據(jù)的完整性和準確性密切相關，直接影響到主檢醫(yī)師出具主檢報告的客觀準確性。因此，必須針對問卷的指導錄入與核對，標本的采集、保存與傳輸，檢查、檢測項目的操作和診斷，

6、數(shù)據(jù)的采集、匯總，報告的初審、終審和復核等健康體檢環(huán)節(jié)制訂嚴格的質(zhì)控策略。主檢報告的撰寫原則02（一）一）“一元化一元化“原則原則主檢醫(yī)師應運用其臨床醫(yī)學知識和經(jīng)驗將受檢者當次體檢過程中產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)和結果進行系統(tǒng)全面的分析和梳理，找出彼此之間的關聯(lián)性，盡可能地按照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD10）[3]的要求，給出“一元化“的診斷。當然，健康體檢項目的設置具有即單個陽性發(fā)現(xiàn)可以直接確診疾病，包括：（1）問診確診：通過問

7、診或問卷發(fā)現(xiàn)的疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史等。（2）查體確診：通過一般體格檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，如肥胖、外痔等。（3）檢查確診：通過實驗室診斷和（或）影像學診斷發(fā)現(xiàn)的疾病，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)、脂肪肝等。2聯(lián)合確診：即通過2個及2個以上陽性發(fā)現(xiàn)可以確診疾病。例如：受檢者有高血壓病史，心電圖提示左心室肥厚，可以診斷為高血壓性心臟??；受檢者超重，血壓超標，同時伴有血脂和血糖異常，可以診斷為代謝綜合征。3疑似診斷：符合疾病診斷標準部分條件

8、，但仍不能確診，包括：（1）高度懷疑某疾病但不能確診的重要陽性發(fā)現(xiàn)；（2）高度指向某疾病但不能確診的多個陽性發(fā)現(xiàn)。需要強調(diào)的是，陽性發(fā)現(xiàn)和疑似診斷必須具有直接因果關系。其書寫規(guī)范為：疑似診斷？陽性發(fā)現(xiàn)（危險因素）。例如：高血壓？初次血壓高（危險因素）；肝癌？超聲提示肝右葉結節(jié)甲胎蛋白輕度升高。（八）體檢結論六要素原則（八）體檢結論六要素原則1定位：除去缺鐵性貧血、高膽固醇血癥等全身性疾病，凡是牽涉到具體解剖位置的疾病診斷和陽性結果，體檢

9、結論均須含有定位診斷，如右眼近視、肝右葉囊腫等。2定性：即疾病診斷或陽性結果要明確，如膽囊結石、谷氨?；D移酶升高等。3分型：如依據(jù)空腹血糖、隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗后2h血糖確定的糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量異常等糖代謝異常分型；依據(jù)病因確定的1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病等4種糖尿病主要類型[4]；依據(jù)體質(zhì)指數(shù)確定的過輕、正常、超重、肥胖前期、Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度肥胖的體重分型[5]。4分級分度：如依據(jù)收縮壓和（或

10、）舒張壓數(shù)值確定的1級、2級、3級高血壓診斷[6]；依據(jù)血紅蛋白濃度和紅細胞計數(shù)確定的輕度、中度、重度、極重度缺鐵性貧血。5分期分層：如依據(jù)腫瘤原發(fā)灶情況、區(qū)域淋巴結受累情況以及遠處轉移情況確定惡性腫瘤的TNM分期；依據(jù)有無危險因素、危險因素數(shù)量、有無靶器官損害、有無臨床并發(fā)癥或合并糖尿病，結合高血壓分級確定未來發(fā)生心血管事件風險的低危、中危、高危、很高危分層[6]。6治療評價：對于受檢者未經(jīng)治療或干預的疾病或陽性結果，應做出是否達到藥

11、物或非藥物干預程度亦或繼續(xù)隨訪觀察的未治評價，如“重度高膽固醇血癥，高危，達到藥物治療水平“；對于已經(jīng)處于治療或干預階段的疾病或陽性結果，應做出異常水平分級和危險程度分層是否控制或達標的已治評價，如“3級高血壓，極高危，控制不達標“?？傮w來說，體檢結論應做到“診斷完整且規(guī)范，定位定性是關鍵；定位診斷要具體，分型定性求詳細；分級分度放診前，分期分層診后連；治療評價來墊底，健康結論準而全“。例如：3級單純收縮期型高血壓，極高危，目前控制不達