膝關節(jié)疼痛的病因鑒別

1、膝關節(jié)疼痛原因的鑒別,,1、老年人膝關節(jié)長期慢性疼痛，一定就是骨性關節(jié)炎嗎？2、外傷患者膝關節(jié)疼痛一定是骨折、半月板或者韌帶損傷嗎？3、幼兒膝關節(jié)疼痛一定是生長痛嗎？4、為省事，避免漏診，所有的病人一律做MRI可以嗎？一定能診斷正確嗎?,,,對于膝關節(jié)疼痛，臨床醫(yī)生如何去診斷?如何從病史中去定性、定位疼痛，然后再去明確診斷？,病 史,疼痛的特點 – 發(fā)作：快、慢、隱匿性 – 部位：前、后、內(nèi)側、外側、不定位 – 持續(xù)時間：持

2、續(xù)痛、間歇痛 – 嚴重性 （程度） – 性質：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素 – 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動,,機械性癥狀 – 交鎖：半月板破裂、游離體 – 爆裂聲：韌帶損傷 – 彈響聲：半月板破裂 – 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）腫脹、積液 – 急性 （2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關節(jié)內(nèi)骨折 （血腫） – 慢性 （24～36小時）

3、、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷– 活動后反復發(fā)生：半月板損傷,,損傷機制 – 是否直接暴力？ – 足是否著地？ – 是否減速或急?；蚣鞭D或快速側移？ – 是否跳起再著地？ – 是否有扭轉力？ – 是否有過伸力量？既往史 – 既往損傷史或手術史 – 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療 – 其他病史：痛風、假痛風、類風關或其他退變性關節(jié)病,體 檢（視、觸、動、量）,* 檢查必須與對側無癥狀的膝關節(jié)相對照 * 紅斑

4、、水腫、瘀青、顏色改變 * 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側?。?* 壓痛 – 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側關節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足– 程度 – 是否隨關節(jié)活動改變 * 活動度：過伸－0°－屈曲,髕股關節(jié)檢查,– 髕上囊：積液 – 髕股關節(jié)軌跡 – 摩擦音 （感）、彈響 – 股四頭肌抗阻力試驗 – 髕股關節(jié)擠壓試驗 – Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素– 髕骨恐懼試驗

5、：疼痛和脫位感 –  髕骨關節(jié)面壓痛,,,交叉韌帶,前交叉韌帶 ：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗– 后交叉韌帶 ：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征 （posterior sag sign）??  側副韌帶 內(nèi)側副韌帶 外翻應力試驗 0°位 屈曲30°位 外側副韌帶 內(nèi)翻應力試驗 0°位 屈曲30°

6、位,,,半月板,– 關節(jié)線壓痛 –  McMurray test：彈響,,,影像學檢查,,,,,X線攝片 a、常規(guī)三個位置 1、正位（前后位） 2、側位 3、髕股關節(jié)軸心位 b、髁間窩位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨軟骨炎 c、站立 （負重）位 – 骨關節(jié)炎 * CT * MRI,,,MRI,,,,實驗室檢查,* 如果膝關節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染

7、或急性炎癥性關節(jié)病 1、ESR 2、CRP 3、關節(jié)穿刺，關節(jié)液檢查 包括：（細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量 、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結晶體）* 風濕?。ㄏ嚓P檢查）,鑒別診斷,病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要前提，甚至很多膝關節(jié)疼痛，就可以立即診斷。,,,,,1、髕骨半脫位 Patellar Subluxation,* 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女 * 發(fā)作性的膝關節(jié)打軟 * Q角增大 （>15°）

8、* 髕骨恐懼試驗 （Patellar apprehension sign)陽性 * 輕度積液 * 中、重度積液說明有關節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫 位伴骨軟骨骨折和出血,,,髕骨恐懼試驗,,髕骨半脫位 Patellar Subluxation,,,,2、脛骨結節(jié)骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion,* 多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲

9、女孩）* 疼痛局限于脛骨結節(jié) * 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情* 脛骨結節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛 * 抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節(jié)時可引發(fā)疼痛 * 沒有關節(jié)積液 * X線攝片可陰性，或可見脛骨結節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別）,3、髕骨缺血性壞死,* 好發(fā)人群 ：十幾歲的男孩* 但病變和壓痛部位在髕骨下極 * X線

10、側位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。 * 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極,4、髕腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee,* 多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部 * 比較模糊的膝前痛 * 下樓或跑步等活動后疼痛加重 * 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕 韌

11、帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維 * 抗阻力伸膝活動時疼痛 * 沒有關節(jié)積液 * X線攝片陰性,,,5、分裂 （二分）髕骨 Bipartite Patella,* 常見于兒童，多雙側性 * 一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合 * 癥狀：運動時疼痛或運動后、膝關節(jié)屈曲時、上下樓梯、受冷時疼痛* 體征： – 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四頭肌萎縮 –

12、髕骨摩擦音 – 大多無關節(jié)積液、跛行和關節(jié)活動度受限 ?  X片有時需與骨折鑒別,,,,,分裂 （二分）髕骨,,,,6、股骨頭骨骺滑脫 Slipped Capital Femoral Epiphysis,*原因不明，但可能與生長激素和雌激素刺激骨骺板增厚有關 *體重超重的兒童和十幾歲的少年 *膝關節(jié)疼痛的定位不清，放射痛*膝關節(jié)檢查正常 * 典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，CT有助于明確隱匿診斷,,,,,

13、,,7、剝脫性骨軟骨炎 Osteochondritis Dissecans,* 關節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明 * 關節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 * 最常見于股骨內(nèi)髁 * 模糊的、定位不清的膝關節(jié)疼痛 * 有晨僵，反復的關節(jié)內(nèi)積液 （輕度） * 如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀 * 股四頭肌萎縮 * 受累股骨髁關節(jié)軟骨面壓痛 * X線平片顯示骨軟骨病損或關節(jié)內(nèi)游離體 * 如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側位

14、和髕股關節(jié)切線位,,,,,8、髕股關節(jié)痛綜合征 Patellofemoral Pain Syndrome,* 屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化 * 輕度到中度的膝關節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn) （“劇院征-theater sign”） * 女性多見 * 可有輕度積液 * 膝關節(jié)活動時髕股關節(jié)摩擦音 * 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛 * 股四頭肌抗阻力試驗陽性 * 髕骨關節(jié)面可有壓痛 * X線攝片一般沒有異常所見

15、 * 早期退變的表現(xiàn),9、內(nèi)側滑膜皺襞綜合征 Medial Plica Syndrome,* 容易漏診 * 屬于過度使用綜合征 * 髕股關節(jié)內(nèi)側的滑膜皺襞由于膝關節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫 * 過度運動后出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側疼痛的急性發(fā)作 * 在膝關節(jié)內(nèi)側、關節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結節(jié)或條索狀組織 * 一般無關節(jié)積液 * X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞,10、鵝足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis,

16、* 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側面形成聯(lián)合止點－－鵝足 *鵝足滑囊過度使用或直接挫傷引起*鵝足處壓痛，腫脹，屈膝伸膝可加重 * 沒有關節(jié)內(nèi)積液 * 外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛 * X線攝片一般無異常所見,11、髂脛束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis,* 髂脛束過度使用，常見于跑步和自行車運動員 * 膝關節(jié)外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 * 股骨外上髁 （關節(jié)線

17、上約3cm ）壓痛 * Noble’s test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關節(jié)屈曲30°時最明顯 * 可有軟組織腫脹和摩擦音 * 無關節(jié)積液 * X線攝片陰性,12、Hoffa 病 Hoffa’s Disease,*  長期跑步、負重運動史或膝過伸史 *  膝前方或髕腱兩旁壓痛 *髕骨下緣周圍壓痛和髕骨下方脂肪墊腫脹 *

18、Hoffa's征陽性（患者屈膝，用兩手拇指按壓髕骨下方髕腱內(nèi)外側，然后讓患者伸膝，在此過程中如果出現(xiàn)疼痛或者恐懼感，即為陽性）* X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影,,,13、韌帶損傷 Ligament Injuries,* 側副韌帶損傷 – 內(nèi)側副韌帶損傷 – 外側副韌帶 （外側韌帶復合體）損傷 * 交叉韌帶損傷 – 前交叉韌帶損傷 – 后交叉韌帶損傷 * 韌帶的復合損傷,,,,,14、半月板損傷 Meni

19、scal Tear,* 發(fā)生于膝關節(jié)突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向 * 也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關節(jié)不穩(wěn)定時 * 反復膝關節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節(jié)旋轉時可引發(fā)交鎖 * 輕度積液 * 關節(jié)線壓痛 * 股內(nèi)側肌萎縮 * McMurray試驗陽性 （陰性不能排除診斷） * X線平片陰性 * MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項 * 半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。 * 僅在一個

20、層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。 * 兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。 * 不能僅根據(jù)MRI結果，要考慮臨床癥狀。 * 半月板部分切除術后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂,,,,,15、感 染 Infection,* 可發(fā)生于任何年齡 * 多見于免疫系統(tǒng)功能

21、減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等 * 無損傷史 * 急性炎癥反應：紅腫熱痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛 * 關節(jié)穿刺 – 渾濁的關節(jié)液 – WBC>50000/mm （50 109L），多形核細胞>75％ – 蛋白質>3g/dL （30g/L） – 葡萄糖50mm/hr ） –   CRP升高,16、骨關節(jié)炎 Osteoarthritis,* 常見 （&

22、gt;50歲） * 膝關節(jié)痛 – 早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解 – 中后期：負重痛、行走痛、夜間痛 * 短時晨僵 （<20分鐘），活動后消失 * 可有滑膜炎急性發(fā)作 * 關節(jié)間隙壓痛 * 活動度減少 * 關節(jié)摩擦音 * 輕～中度關節(jié)積液 * X線攝片：負重位前后位、側位和髕股關節(jié)切線位,,,,,17、結晶引起的炎癥性關節(jié)病 Crystal-Induced Inflammat

23、ory Arthropathy,* 痛風史*急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史 * 紅、腫、熱、痛、活動受限 * 痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶 * 關節(jié)穿刺 – 澄清或輕度渾濁的關節(jié)液 – WBC 2000～75000/mm – 蛋白質>32g/dL（320g/L ） – 葡萄糖75％血糖濃度 – 偏振光顯微鏡 * 痛風－雙折射陰性的針狀結晶 * 假痛風－雙折射陽性的菱形結晶,,,,,18、特發(fā)性骨壞死 Spo

24、ntaneous Osteonecrosis,* 較高齡者 （>55歲） * 大部分無誘因，突然發(fā)生膝關節(jié)劇痛 * 夜間痛明顯 * 關節(jié)內(nèi)注射糖皮質激素無效 * 股骨髁關節(jié)面上有壓痛 * 活動度影響不顯著 * X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。,,,,,19、隱神經(jīng)卡壓 Saphenous Nerve Entrapment Syndrome,* 膝關節(jié)后內(nèi)側縫匠肌的后方有壓痛點* 小腿、足內(nèi)側部感覺減退 * 卡壓

25、點Tinnel征 隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2～L4 ）分支，發(fā)2支， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側分支分 布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側緣皮膚。,20、近側脛腓關節(jié)不穩(wěn)定癥 Instability of Proximal Tibiofibular Joint,* 好發(fā)于青春期女性 * 不固定的膝關節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀 * 下蹲時小腿麻木 * 部分為腓骨頭習慣性脫位 * 膝外側無力，打軟，有彈響“少女膝” Girl’s Knee* 多

26、發(fā)性、游走性，膝關節(jié)最多見 * 沒有器質性病變 * 無運動損傷、無髕骨不穩(wěn)定 * 鵝足部、內(nèi)側關節(jié)間隙有壓痛 * 大多雙側 * 可自行消失 * 有人認為與內(nèi)分泌因素有關 * 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做 手術，但術后癥狀依舊,21、腘窩囊腫 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst ),* 腘窩部的不適或輕度疼痛 * 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛 * 活動度多不受影響 *