1、高血壓的基層規(guī)范化診療概述

1、高血壓的基層規(guī)范化診療概述,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,高血壓: 全球健康的主要威脅,全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為1.7千萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3。其中，每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為900百萬2008年全球大約有40%的成年人（≥25歲）被診斷為高血壓，發(fā)病人數(shù)由1980年的600萬增加至2008年 1 億非洲地區(qū)高血壓患病率

2、最高（46%）；美國最低（35%）總體上高收入國家的高血壓患病率（35%）低于其它國家（40%）且與高收入國家相比，低-中等收入國家由于衛(wèi)生保健系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致許多高血壓患者處于未診斷、未治療和未控制的狀態(tài),World Health Organization. A global brief on Hypertension. Silent killer, global public health crisis. World Heal

3、th Day 2013.,《中國心血管病報告2013》: 超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān),全國心血管病患者2.9 億,全國高血壓患者2.7 億,每5 個成人中有1 人患心血管病,每5 例死亡中2例死于心血管病；每10 秒1 人死于心血管病,每10 個成人中至少有2 人患高血壓,超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān),國家心血管病中心. 中國心血管病報告 2013 (概要).,,,,,中國高血壓患病形勢日益加重,Egan BM, 

4、;et al. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010 May 26;303(20):2043-50. 劉愛東, 等. 1997~2009年中國部分省區(qū)成人高血壓流行趨勢及影響因素分析. 中國健康教育. 2012,, 28(12):991-995.,美

5、國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)：18歲以上成人高血壓患病率于1999年以后漸趨平穩(wěn)1,1997~2009年中國部分省區(qū)18歲以上成人高血壓流行趨勢：近20年我國高血壓患病率增長迅速2,中國高血壓的”三率”水平低于西方發(fā)達(dá)國家,http://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf劉佩， 等. 中國成人高血壓年齡別患病率、知曉率、治療率和控制率. 中國循環(huán)雜志. 2014

6、,29:S6.,美國NHANES 2003~2010：高血壓的知曉率、治療率和控制率1,(n=6.7百萬),(n=19.4 萬),2003~2014年中國20~79 歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率2,6,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估 高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,7,《中國心血管病報告2013》: 高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危險因素,2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國數(shù)據(jù)：腦卒中

7、在2010年已經(jīng)成為中國第一位的死亡原因中國國家卒中登記（CNSR）：腦卒中殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率隨年齡增長而增多；>80歲老年組與66~80歲老年組腦卒中的首位危險因素均為高血壓2002 年全國調(diào)查數(shù)據(jù)：中國18 歲以上居民正常高值血壓檢出率為34%， 估算全國有3 億人為正常高值血壓；與正常血壓人群相比，正常高值血壓人群腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險增加50% 左右,國家心血管病中心. 中國心血管病報告 20

8、13 (概要).,腦卒中和充血性心臟病患者死亡率與血壓水平明顯相關(guān),Joffres M, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease

9、 mortality: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013 Aug 30;3(8):e003423,高血壓可使終末期腎病風(fēng)險增加1.5~2.6倍,Reynolds K, et al. A population-based, prospective study of blood pressure and risk for end-stage renal disease in China. J

10、Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1928-35.,10,高血壓會累及全身多器官,其中以心、腦、腎為常見,在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中，越早達(dá)標(biāo)，越多獲益,Zanchetti A. Evidence-based medicine in hypertension: what type of evidence? J Hypertens. 2005 Jun;23(6):1113-20.,11,高血壓概念,高血壓基本定

11、義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,血壓水平的定義和分級,18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級,《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).

12、中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,13,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,患者危險水平分層,《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國

13、).中國高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,簡化危險分層表：根據(jù)血壓水平、現(xiàn)存危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險分層,注：高血壓分級：1級：140~159/90~99；2級：160~179/100~109；3級：≥180/110 mmHg危險因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚；斑塊；腎功能

14、受損臨床疾患：腦血管??；心臟??；腎臟病；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病,初診高血壓的評估干預(yù)流程,.,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,初診時應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓,1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生

15、部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,初診應(yīng)鑒別,原發(fā)性高血壓(占90%),繼發(fā)性高血壓(占5%~10%),原因不明的高血壓終身性疾病，多數(shù)患者需要終身治療,由某些疾病引起的血壓增高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常,根據(jù)患者危

16、險水平分層和具體情況, 決定治療措施,足劑量降壓治療：例如：若第1種藥物加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物，并將第2種藥物逐漸增加至最大劑量；如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第3種藥物，并將第3種藥物逐漸增加至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓1優(yōu)選長效制劑：為了有效地防止靶器官損害，要求24 h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24 h的長效藥物2聯(lián)合應(yīng)用：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩

17、種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療2個體化：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥進(jìn)行個體化治療2,James PA, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Member

18、s Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,高血壓患者的血壓應(yīng)降到

19、什么水平?,主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險一般情況下，1-2級高血壓爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo),《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI

20、)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,基層降壓藥選用考慮,我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長期承受能力患者病情需要和個體情況及意愿安全有效價廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度,如何選擇高血壓藥物？,選擇降壓藥物時不僅要考慮到患者血壓升高程度，還要考慮到患者并存疾病的情況 (即強(qiáng)制性或稱優(yōu)先選擇適應(yīng)證)例如：ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂

21、代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽,1、 2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究

22、中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥,1、2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高

23、血壓聯(lián)盟(中國).中國高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,注：+：適用；—：缺乏證據(jù)或不適用；±：可能適用；*袢利尿劑Arb =血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑; ACEI = 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI); CCB = 鈣通道阻滯劑; BB = β 受體阻滯劑。由于α 受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一

24、線降壓藥物,ARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險因素的起始治療用藥,什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？,1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志

25、. 2010, 18(1):11-30.,單藥或聯(lián)合用藥降壓治療流程圖,A+C A+D C+D C+B F,A+C+D A+B+C A+D+α,A+C+D A+C+B A+D+α,A+C A+D C+B C+D F,A C D B,血壓<160/100mmHg 或低?；颊?血壓≥160/100mmHg

26、或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?應(yīng)用對象,第一步,,,第二步,,,可再加其它降壓藥,第三步,,,單藥治療,聯(lián)合治療,注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑； C：鈣拮抗劑； D：利尿劑； F: 固定復(fù)方制劑；；α：α阻滯劑,藥物聯(lián)合方案,,,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,為什么需要長期控制血壓？,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心管綜合征”， 多需要長期、甚至終身堅持治療1長期控制血壓是避免發(fā)生心腦血管疾病 (例如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭) 和腎臟疾病的必要措施2,1、2010年高血壓防治指南.2、Neute

28、l JM. Long-term blood pressure control: what can we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,長期控制高血壓的臨床獲益: 降低全因死亡率,McInnes GT. How important is optimal blood pressure control? Clin Ther. 2004;26 Suppl A:A3-11.,早期一項(xiàng)回顧性觀察

29、性研究，共有3783例高血壓患者接受了抗高血壓藥物治療，平均隨訪6.5年隨訪期間750例 (19.8%) 患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常見的死因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X卒中。但血壓達(dá)標(biāo)（例如舒張壓<90 mmHg）患者中的死亡率更低,死亡率/1000患者-年,年齡 (歲),什么是高質(zhì)量降壓藥物？,高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：藥物作用時間長：每日一次用藥即可保證全天的降壓作用依從性好：有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而

30、使患者更易長期堅持服藥治療靶器官保護(hù)作用：有助于避免短效藥物所致的血壓波動，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物，被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇,1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高

31、血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,31,J-HEALTH研究: 長效降壓藥氯沙坦治療長達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制,一項(xiàng)日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25~100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦降壓療效及安全性，隨訪期5年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long

32、-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hyperte

33、ns Res. 2008 Feb;31(2):295-304.,J-HEALTH研究：氯沙坦治療5年間患者血壓自基線下降均值(mmHg),收縮壓,舒張壓,J-HEALTH研究: 氯沙坦單藥治療使得50%患者血壓達(dá)標(biāo),血壓良好控制定義：<140/90mmHg，平均隨訪 3 年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstr

34、ated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hypertens Res. 2008 Feb;31(2):295-304.

35、,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估 高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,如何改善并存的危險因素？,對低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療對檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段,1、2010年高血壓防治指南.2、Neutel JM. Long-term blood pressure control: what c

36、an we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,,LIFE研究: 氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險,LIFE研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦降低高血壓患者出現(xiàn)首要心血管復(fù)合終點(diǎn),風(fēng)險降低13.0%p=0.021,患者百分率（%）,Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Interventi

37、on For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,LIFE研究: 氯沙坦減少新發(fā)房顫33%,Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).,阿替洛爾 (n

38、=4182)氯沙坦 (n=4298),首發(fā)事件患者比例 (%),相對危險: 0.67 [95%CI: 0.55-0.85], P<0.001校正后相對危險: 0.67 [95%CI: 0.55-0.85], P<0.001,時間 (月),在同等降壓條件下氯沙坦降低腦卒中風(fēng)險,氯沙坦,阿替洛爾,校正后危險性下降 24.9%, p=0.001未校正危險性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,1

39、2,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,致死性和非致死性中風(fēng),發(fā)生首次事件的患者比例(%),氯沙坦是唯一相對于活性藥物，在同等降壓基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險的ARB,Dahlöf B,

40、 et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,改善并存的危險因素，降低靶器

41、官損害,微量白蛋白尿（MAU）監(jiān)測24小時尿液中白蛋白排泌量MAU是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)MAU的存在與高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險性密切相關(guān),30-300ｍｇ微量白蛋白尿,300ｍｇ以上白蛋白尿,《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.,月,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,0,10,20,3

42、0,,,,,安慰劑+常規(guī)治療,氯沙坦+常規(guī)治療,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%P=0.002,RENAAL研究,氯沙坦是經(jīng)RENAAL研究證實(shí)可顯著降低終末期腎病危險的ARB,ESRD發(fā)生率%,RENAAL研究: 氯沙坦降低蛋白尿體現(xiàn)于

43、腎功能各個階段,Remuzzi G, et al. Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15(12):3117-25.,安慰劑 + 常規(guī)治療,氯沙

44、坦 + 常規(guī)治療,蛋白尿水平變化 (%),血清肌酐mg/dL,0.9~1.6,1.6~2.0,2.1~3.6,月,月,月,,,,41,國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療,強(qiáng)調(diào)了對于高?；颊呋蛘呋€血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果（尤其是高風(fēng)險的患者）血壓達(dá)標(biāo)率高患者依從性好作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng),,2013 ESH/ESC

45、高血壓管理指南,,2級高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。,2010 中國高血壓防治指南,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357;2. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,2013 AHA/ACC/

46、CDC高血壓管理科學(xué)建議推薦中重度高血壓患者起始ARB+利尿劑治療,噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB治療，作為一線推薦，應(yīng)用于2級及以上高血壓的常規(guī)治療；噻嗪類利尿劑仍被推薦為：應(yīng)考慮應(yīng)用在1級高血壓的常規(guī)治療；,AHA/ACC/CDC Science AdvisoryAn Effective Approach to High Blood Pressure Control高血壓控制的有效途徑,3. Go AS, et al. Journa

47、l of the American College of Cardiology 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.007.,43,ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療,53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,14. Robert Petrella, et al. Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190

48、-1203.,血壓達(dá)標(biāo)定義為<140/90mmHg,44,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪治療第一周即可降低SBP 16mmHg,Critchley JAJH , et al. Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,n=216基線血壓：163.1/102.0 mm Hg* 與基線相比，P≤0.05,45,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 起始治療中重

49、度高血壓患者，效果顯著,一項(xiàng)為期8周、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究結(jié)果顯示：,Gradman AH, et al. Clin Ther. 2002;24:1049–1061.,P=0.006,P=0.013,主要內(nèi)容,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評估 高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,47,難治性高血壓（RH）,定義：難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、

50、足量治療不少于4 周后,血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4 種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% ~30%為難治性高血壓。,《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.,難治性高血壓的診斷方法,血壓測量作為主要診斷手段鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓血壓測量方法是否正確是否服用影響血壓的藥物是否存在高鹽攝入、過度焦慮、

51、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛等是否存在高血壓藥物治療不充分尋找繼發(fā)性高血壓的線索,孫寧玲等. 難治性高血壓診斷治療中國專家共識. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2013.(6):5-12.,基層與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委煟粶p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,高血壓的診斷已明確 治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定,,基層醫(yī)院,,難治性高血壓疑診繼發(fā)性高

52、血壓高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患高血壓急癥和亞急癥,1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-3