【膽知識(shí)】急性梗阻性化膿性膽管炎精品

1、急性梗阻性化膿性膽管炎,,,定義病因病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療,,一、定義,急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。,,,,二 、病因,原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％）少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。,,三、病理改變,基本病理變化：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染

2、。膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,,三、病理改變,膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴(kuò)張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性膽汁膽管內(nèi)壓↑主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性,,三、病理改變,細(xì)菌、毒素 血循環(huán)膿性膽汁

3、 肝竇 及細(xì)菌,,,膽管內(nèi)壓>30cmH2O,膽管內(nèi)壓>20cmH2O,,Charcot三聯(lián)征:起病急驟、發(fā)展迅速，典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（基本表現(xiàn)和早期癥狀）Reynolds五聯(lián)征:病情加劇則出現(xiàn)感染性休克、神志改變,四 臨床表現(xiàn),,肝區(qū)叩痛,肝腫大,肝內(nèi)膽管梗阻并感染：腹痛輕，一般無黃疸，寒戰(zhàn)高熱為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)感染性休克。肝不對(duì)稱腫大、肝區(qū)壓痛和叩

4、痛，膽囊無腫大。肝外膽管梗阻并感染：具有典型的Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對(duì)稱性腫大、肝區(qū)叩痛，可有膽囊腫大。,,ACST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1級(jí)—單純ACST,病變多局限于膽管內(nèi)，以血毒癥為主，血培養(yǎng)陽性較少，且為一過性。2級(jí)—ACST伴感染性休克，膽管炎加重，膽管周圍化膿性肝炎發(fā)展，膽管、毛細(xì)膽管及肝竇屏障進(jìn)一步受損，敗血癥及膿毒敗血癥發(fā)生率增多。3級(jí)—ACST伴膽源性肝膿腫，膽管外的感

5、染物質(zhì)大量釋放，僅做膽管減壓引流已不能制止病情發(fā)展。4級(jí)—ACST伴多器官功能衰竭，是嚴(yán)重感染的后期表現(xiàn)。,,致死的原因,休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。,,膽管結(jié)石（ERCP）,診斷：病史＋Charcot三聯(lián)征/Reynolds五聯(lián)征＋體征＋輔助檢查鑒別診斷：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽

6、囊炎,五 診 斷,,急性梗阻性化膿性膽管炎,輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞?，尿膽紅素陽性，血膽紅素?（直接膽紅素升高明顯），ALP?，肝功異常。 2.影像學(xué)檢查： B超 CT MRCP ERCP,,,入院時(shí)伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并病三項(xiàng)因素對(duì)術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計(jì)數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。,,六 膽管炎治療原則,解除梗阻：通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力控制感染：只有解除梗阻才有可

7、能控制感染 緊急手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。,,術(shù)前準(zhǔn)備： 廣譜足量抗生素 糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術(shù)---解除梗阻、膽道減壓、引流膽道要求：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD,,,方法的選擇,內(nèi)鏡治療已被證明是安全有效的。療效上和傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差別。在老年病人、難以