氣管切開術ppt課件

1、氣管切開術及其注意事項,1,內(nèi) 容：,氣管切開術定義適應癥和禁忌癥手術方法術后護理及注意事項手術并發(fā)癥及處理相關法律糾紛案例及教訓,2,氣管切開術定義,氣管切開術（traceotomy）系切開頸段氣管，放入氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。,3,4,氣管切開適應癥,3-4度的喉梗阻（耳鼻喉科）下呼吸道分泌物潴留：各種原因引起的昏迷、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷或嚴

2、重誤吸。（呼吸科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、燒傷科、老年科）頸部外傷或頭頸部大手術之前（普外科、耳鼻喉科、口腔科）。長時間輔助呼吸時。（呼吸科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、老年科）取出氣管支氣管內(nèi)異物。（耳鼻喉科）,5,氣管切開禁忌癥,1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。 2、呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開。 3、有明顯出血傾向時要慎重。,6,氣管切開術方法,,7,氣管切開—解剖,,8,氣管切開—體位,,9,氣管切開—切開頸前筋膜,10,氣管切開—切

3、開氣管,11,氣管切開—插管固定,,12,硅膠氣管套管,管芯,,外套管,,內(nèi)套管,,13,外套管插入氣管時，管芯放入外套管內(nèi)。,14,,內(nèi)套管凹槽,,外套管凸起，用于固定內(nèi)套管,放入內(nèi)套管,15,固定內(nèi)套管，插入后左、右旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管，使內(nèi)套管凹槽轉(zhuǎn)離外套管凸起。,,,16,金屬氣管套管,,內(nèi)套管凹槽,,外套管凸起,17,外套管插入氣管時，管芯放入外套管內(nèi)。,18,三叉金屬氣管套管,19,外套管插入氣管時，管芯放入外套管內(nèi)。,20,放入內(nèi)套

4、管,給氧通道,,21,放入內(nèi)套管,,,,內(nèi)套管卡子,22,固定內(nèi)套管，旋轉(zhuǎn)卡子,23,帶氣囊一次性氣管套管用于：1、需上呼吸機時，防漏氣； 2、避免上呼吸道有血或分泌 物流入氣管。,缺點：1、無內(nèi)套管，易被痰痂堵塞；2、拔管前不能試堵管。,24,氣管切開—術后護理,保持套管通暢：及時吸痰、輔助病人排痰、更換內(nèi)管(2/日)、更換外套管(1/月)。維持下呼吸道通暢：霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥、室內(nèi)溫度22度，濕

5、度60%。防止套管脫出，系帶固定牢靠。防止感染，定期換藥。拔管，原發(fā)病去除，持續(xù)堵管24h以上。,25,術后注意事項,1、氣管切開后，套管通暢與否為治療的關鍵。,26,術后注意事項,2、關于更換套管： （1）內(nèi)管取出刷洗時間不宜過長，否則外管內(nèi)分泌物干結，內(nèi)管不易再放入。 （2）外管在手術后一周內(nèi)，如無特殊需要，不宜更換。因瘺口竇道尚未形成，取出后不易放回。萬一需要換時，應準備好氣管切開包，拆除縫線以拉鉤拉開切口，更換外

6、管。,27,術后注意事項,3、系帶的松緊：注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。術后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊。,28,術后注意事項,4、拔管：長期帶管者，拔管前應做氣管鏡檢查，若氣管造口內(nèi)有肉芽應先予以摘除后再堵塞，拔管最好在上午，以便日間觀察。 5、定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗，觀察感染情況及時治療。,29,氣管切開—并發(fā)癥,術中并發(fā)癥

7、出血（找到出血點，結扎或縫扎）。氣栓（較粗靜脈破裂后未及時鉗夾住，空氣被吸入血液系統(tǒng)；應采取左側臥位，使氣體進入右心室，再進入肺循環(huán)，而從肺排出）。損傷環(huán)狀軟骨（致術后氣管狹窄，拔管困難，應切開氣管第2、3軟骨環(huán)）。氣胸（胸腔閉式引流）。插入假道（不能解決通氣問題，應撐開切口確切找到氣管壁切口，重新插入套管）。,30,氣管切開—并發(fā)癥,術后早期并發(fā)癥皮下氣腫、縱隔氣腫 （拆除縫線，讓氣溢出）氣管炎、氣管內(nèi)痂皮形成、套管堵塞（

8、保濕、勤洗內(nèi)套管）套管脫出（及時發(fā)現(xiàn)，及時重新插入）吞咽困難 （氣囊不要充氣太飽）氣管壁壞死、動脈破裂大出血（將氣囊打足氣，保持呼吸道通暢，止血，失血量多者補液、輸血）,31,氣管切開—并發(fā)癥,手術后期并發(fā)癥氣管軟化 （氣管成形術）氣管狹窄 （氣管成形術）拔管困難 （內(nèi)鏡檢查，查找原因）氣管皮膚瘺（瘺口封閉手術）,32,氣管切開術相關糾紛案例,案例一：無人簽字而拒絕手術致患者成植物人，醫(yī)院賠償患方150萬元。,33,案情：

9、2003年8月1日晚間，劉某因咽喉不適到某醫(yī)院診斷為急性會厭炎，治療過程中病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難，準備氣管切開，但以無家屬簽字為由拒絕實施手術，直至家屬趕到醫(yī)院簽字。,34,患者因窒息而呼吸、心跳停止，先做環(huán)甲膜穿剌無效，改行氣管切開，結果患者因呼吸、心跳停止時間過長，腦細胞缺氧性損壞呈植物人狀態(tài)。,35,教 訓,1、首先，醫(yī)生責任心不強，違反治療常規(guī)；2、第二，醫(yī)生片面理解保護患者的知情同意權?！夺t(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：

10、醫(yī)療機構施行手術，特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應取得其家屬或關系人同意并簽字，無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，,36,或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。就是說患者和家屬無法簽字時，由院長或總值班簽字也可得到法律的承認；3、若患者病情危急，因無人簽字而拒絕搶救，即是一種瀆職行為，也是違背醫(yī)德的行為，應承擔由此造成的后果責任。,37,氣管切開術

11、相關糾紛案例,案例二：切開氣管的鐮狀刀斷片掉入氣管造成支氣管異物。案情：2005年，福建省某縣醫(yī)院為患者行氣管切開術，氣開氣管軟骨環(huán)時，鐮狀刀片斷裂，斷下的刀片被患者吸入支氣管，造成支氣管異物。引發(fā)糾紛。 教訓：手術的每一步都必須十分小心。若確因氣管軟骨骨化，用刀不易切開時，可用剪刀剪開。,38,氣管切開術相關糾紛案例,案例三：氣管被切開后十多分鐘內(nèi)，醫(yī)生接不上呼吸機，致患者死亡。被要求賠償醫(yī)療費、精神損害撫慰金等費用共計15萬元。

12、,39,案情：患者，男，17歲，因發(fā)燒住院，診斷為金黃色葡萄球菌敗血癥、腎功能不全、成人呼吸窘迫綜合癥診斷。因呼吸科無床位，借住內(nèi)分泌科，耳鼻喉科醫(yī)師實施氣管切開術。氣管切開后，發(fā)現(xiàn)氣管插管和呼吸機接口不能對接，,40,急忙給呼吸內(nèi)科打電話，請其科值班醫(yī)生迅速趕到現(xiàn)場，同時急召家屬去叫呼吸內(nèi)科值班醫(yī)生，索要呼吸機接口管。家屬上樓下樓，用時15分鐘左右，奔跑于呼吸內(nèi)科、急診科之間，在返回內(nèi)分泌科時，被手術醫(yī)生告知，患者已搶救無效死亡。,4

13、1,教訓：1、手術前做好充分準備，保證各種器械設備處于能用狀態(tài)；2、各搶救設備要經(jīng)常維護，使其處于良好的功能狀態(tài)；3、若發(fā)現(xiàn)機器有問題，要及時排除，若自己不能解決，要及時報告，落實維修。,42,氣管切開術相關糾紛案例,案例四：換氣管套管時，患者窒息死亡，賠6萬。,43,案情：朱某，男，1993年，因喉腫瘤，在公司職工醫(yī)院行氣管切開術。 術后11天，耳鼻喉科醫(yī)生為其更換氣管套管，因無經(jīng)驗，拔出患者身上原來的外套管后，用未帶管芯的新套

14、管試圖插入氣管切開口，未能成功，,44,臨時派人去找管芯，遲遲未找到，但病呼吸困難越來越重，給氧，無效。醫(yī)生用手術刀試圖重新切開氣管插進去。但一刀切下去，出現(xiàn)大出血，套管卻仍插不進去。最后患者死亡。,45,教訓： 1、本案中耳鼻喉科醫(yī)生低估了“換管”的難度。 2、醫(yī)生的任何操作對于病人的身體健康來說都是至關重要的，無論哪一項操作出現(xiàn)了失誤，都可能對病人造成傷害甚至要以生命為代價。,46,氣管切開術相關糾紛案例,案例五（本人

15、親歷，非我院）：氣管套管脫出，未能及時插回氣管，患者窒息死亡，賠？萬。,47,案情： 2005年冬，患者，女，55歲，115kg。全麻術后帶氣管插管回監(jiān)護病房，因短期內(nèi)尚不能拔氣管插管，行氣管切開術。 頸部粗短，氣管深。術后6天，氣管套管脫出，（但發(fā)現(xiàn)時不知道已脫出多久）。即請耳鼻咽喉科醫(yī)生急會診，同時監(jiān)護室值班護士及醫(yī)生試圖重新插入，未成功。耳鼻喉科醫(yī)生趕到時，患者已死亡。,48,教訓：1、對于特殊病人，如過于肥胖、頸部過粗者，應為

16、其準備加長的氣管套管；2、對于氣管切開的病人，醫(yī)生、護士都要特別留心觀察；3、患者家屬找醫(yī)生訴說有何任異常時，都必須到床邊查看。,49,氣管切開術相關糾紛案例,案例六（本人親歷，非我院）：氣管切開時，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鼻飼管。患者因肺部感染死亡，賠數(shù)十萬元。,50,案情： 2005年底，患者，女，45歲，肝臟手術后。全麻術后帶氣管插管回病房，帶鼻飼管，因血氧飽和度上不去，行氣管切開術。 術中患者家屬在場。切開氣管時，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并大聲說出

17、“怎么氣管內(nèi)有大小兩個管”（一為氣管插管，另一為鼻飼管），以為誤把食管切開了。,51,確認未切開食管后，繼續(xù)手術，取出氣管內(nèi)的兩個管，常規(guī)插入氣管套管。詢問肝膽科醫(yī)生護士，說頭一天鼻飼管被患者自已拔出，護士予插回，并已經(jīng)鼻飼管喂流質(zhì)飲食1天。囑肝膽科醫(yī)生請呼吸科予支氣管鏡下肺清洗，3天后患者因肺部感染死亡。（推斷：護士重新插回鼻飼管時未確認已插入胃里）,52,教訓：1、“術中患者家屬在場”的情況應盡量避免。2、遇到特殊情況，醫(yī)生應避

18、免“并大聲說出”，而應沉著應對。（以上2條若做到，患方根本不會知道真相）3、插鼻飼管時，必須確認已插入胃里。,53,氣管切開術相關糾紛案例,案例七（附帶，與氣管切開無關）：鼻飼誤插入氣管，并喂流質(zhì)飲食2天?；颊咭蚝粑щy死亡。結果：賠錢；進修醫(yī)生被退學；當事本院醫(yī)生被提名當年轉(zhuǎn)業(yè)、扣一季度獎金；手術主刀醫(yī)生緩晉級，扣一季度獎金；科主任扣一月獎金。,54,案情：2008年初，患者，男，55歲，垂直半喉切除術后第9天拔除鼻飼管，出院?；?/p>

19、者回家后進食時劇烈嗆咳，無法進食，遂于第二天（術后第10天）回醫(yī)院要求重新插入鼻飼管，本院醫(yī)生囑進修醫(yī)生予插胃管，之后患者帶鼻飼管回家喂流質(zhì)飲食2天，喂食時仍嗆咳明顯，后患者因呼吸困難死亡。后確認鼻飼管誤插入氣管內(nèi)。,55,教訓：1、垂直半喉切除術后不要過早拔除鼻飼管，必須確認患者能經(jīng)口進食后才拔除鼻飼管。2、垂直半喉切除術后，插鼻飼管確實比普通情況下難，易進入氣管，必須慎重，必要時在內(nèi)窺鏡直視下插入。3、插鼻飼管時，必須確認已插