icu后綜合征ppt課件

1、ICU后綜合征——指南干預建議,background,軀體障礙——ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、廢用性肌萎縮（sarcopenia）、日?；顒硬荒?、睡眠剝奪認知障礙——ICU期間譫妄（機械通氣80%），出院后記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙心理障礙——ICU轉出患者PTSD、焦慮、抑郁（55%）,疾病因素、臨床治療因素（麻醉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等）和長時間臥床、制動、呼吸機輔助呼吸、燈光和噪音、頻繁的護理操作等其他相關因素,,c

2、ontents,Barr J, Fraser GL, Puntilo K, et al.Crit Care Med,2013,41(1):263-306,其他藥物,,內臟缺血,反應全身炎癥,直接損傷,直接毒性,特異質反應,疼痛,原發(fā)疾病,應激源,MOF,應激反應,器官損傷,死亡風險增加,,1iPAD指南,1iPAD指南,對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。,5,1iPAD指南,對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行

3、疼痛監(jiān)測(+1B)。,6,1iPAD指南,患者接受有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議預先鎮(zhèn)痛和/或非藥物性干預以減輕疼痛(B)。,1iPAD指南,推薦靜脈應用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物。(+1C)根據相似的疼痛強度目標調整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同。不再優(yōu)先推薦芬太尼，而應根據病情和藥物PK/PD選擇 (C)?？煽紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以減輕阿片類藥物用量及藥物相

4、關副作用(+2C)。,,1iPAD指南,1iPAD指南,1iPAD指南,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類藥物（咪達唑侖[midazolam]或

5、勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。對于接受機械通氣的ICU患者鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，SAT。,1iPAD指南,1iPAD指南,1iPAD指南,Dexmedetomidine作用于腦干藍斑核自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠,1iPAD指南,推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B),1iPAD指南,對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療

6、的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)沒有證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(No Evidence)。反對使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預防譫妄。,1iPAD指南,改善患者睡眠促使，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中治療保護患者的睡眠結構完整。提倡多學科合作，包括針對醫(yī)務人員的教

7、育、ICU質量核對表等，以促進各項措施的實施。強調個體化鎮(zhèn)靜——最終獲得較好預后的重癥患者往往可依靠“淺”鎮(zhèn)靜維持器官功能，較快脫離鎮(zhèn)靜而轉出ICU；但對于病情更危重或器官儲備功能更差的患者，多需“深”鎮(zhèn)靜降低機體代謝，節(jié)約和保護器官的儲備功能,contents,Balas M, Buckingham R, Braloy T, et al. Gerontol Nurs,2013,39(8):39-51,2ABCDE bundle,Aw

8、aking——由護士評估機械通氣患者進行覺醒試驗的安全性Breathing——由呼吸治療師評估患者進行自主呼吸實驗的安全性Coordinated effort——在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復自主意識后，由護士和呼吸治療師共同進行SBT，醫(yī)師重新評估是否改換鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或減少劑量，并決定拔管時機,2ABCDE bundle,Delirium assement——可綜合應用Glasgow昏迷評分量表，RASS評分和CAM-ICU量表來評估，

9、譫妄的管理措施包括識別和干預潛在危險因素改善環(huán)境撤除不必要的監(jiān)測和導管頻繁提供時間和地點的定向、評估和治療疼痛、早期活動Early mobilization and ambulation——早期活動包括物理鍛煉和職業(yè)治療Family——增加親情交流，鼓勵家庭成員的早期介入幫助，參與到ICU的日常治療護理工作中,2ABCDE bundle,contents,Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et

10、 al. Intensive Care Medcine,2016,42(6):962-971,3eCASH,eCASH概念——以患者和家屬為中心的目標導向滴定式鎮(zhèn)靜，目的是使ICU患者在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關懷而使ICU患者達到最優(yōu)化的舒適度。eCASH概念強調早期實施、普適性、簡化并改進以患者為中心的護理；同時也強調，若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需要立即明確并糾

11、正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜所帶來的副作用。,3eCASH,3eCASH,,3eCASH,,3eCASH,鎮(zhèn)痛是前提，阿片是首選，提倡多模式鎮(zhèn)痛Calm， Comfortable and Cooperative （the 3C rule）eCASH的鎮(zhèn)靜理念：監(jiān)測、滴定、最小化。Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 已經被明確與較好的臨床預

12、后相關。盡量減少苯二氮卓類藥物的用量。查明引起患者躁動的原因 ，而不僅僅是處理癥狀，以避免不必要的鎮(zhèn)靜?？墒褂肅AM-ICU等量表評估譫妄。,3eCASH,3eCASH,3eCASH,早期目標導型鎮(zhèn)靜流程圖,3eCASH,經常、適當的交流溝通；解釋護理的核心內容；幫助患者時間、空間定向力；減少噪音；避免不必要的身體約束；改善夜間睡眠；早期活動；精神鼓勵；認知功能訓練；家庭成員參與,contents,郭曉夏，安友仲

13、.中華重癥醫(yī)學電子雜志,2017,3(4):250-253,4課題組,以最低鎮(zhèn)靜劑量維持舒適的鎮(zhèn)靜水平，其核心基礎是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足肌體的基本生命（循環(huán)灌注氧合）功能，從而節(jié)約和保持器官儲備功能，改善患者遠期生存質量這需要醫(yī)護團隊頻繁監(jiān)測主要生命器官功能，評估和調整鎮(zhèn)靜藥物的劑量因此，評估鎮(zhèn)靜程度應是一項非常重要的常規(guī)護理工作，可借助床旁鎮(zhèn)靜評分,4課題組,目前基于神經生理學的監(jiān)測鎮(zhèn)靜的工具，暫時處

14、于試驗和概念驗證階段，均不能滿足ICU患者的鎮(zhèn)靜工作基于目前的鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)靜藥物的選擇已由苯二氮卓類更多地轉為短小、易于滴定的丙泊酚和右美托咪啶。但在一些特殊情況下，如程序性鎮(zhèn)靜帶來的遺忘作用，癲癇發(fā)作、酒精戒斷癥狀、難以控制的煩躁、嚴重腦外傷，苯二氮卓類仍是可選擇的藥物,4課題組,eCASH策略強調以患者為中心。改善睡眠、早期活動、增加患者與醫(yī)護人員和家屬之間的交流等措施，有助于降低患者躁動、譫妄和ICU獲得性無力的發(fā)生率，并增加

15、eCASH的依從性。因此，eCASH的成功實施關鍵在于改變醫(yī)療護理行為和文化，必須基于多模式的干預，包括貫徹計劃、文書記錄和任務報告，注意避免可能的干預對患者造成傷害，并不斷改善醫(yī)護服務質量,4課題組,從iPAD指南，到ABCDE bundle，再到eCASH策略，體現(xiàn)了以患者為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念的轉變，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施逐步規(guī)范化，有“每日鎮(zhèn)靜中斷”轉變?yōu)椤邦l繁監(jiān)測與滴定治療”，這一過程中，規(guī)律的疼痛、譫妄和鎮(zhèn)靜程度評估至關重要。PIC