射頻治療三叉神經(jīng)痛ppt課件

1、三叉神經(jīng)痛的射頻治療,1,三叉神經(jīng)痛,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見病，多發(fā)生于中老年人，是一種以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復出現(xiàn)短暫性電擊樣劇烈性疼痛為特點的疾病。它嚴重的危害著病人的身心健康，直接影響著其正常的工作和生活，因其治療困難，疼痛難以忍受，使病人有一種痛不欲生的感覺，因此，人們稱之為最痛苦、最頑固的一種疾病，稱為“天下第一痛”,2,三叉神經(jīng)分布,3,三叉神經(jīng)分布,4,發(fā)病率,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上一種常見病，多見于中老年國內(nèi)統(tǒng)

2、計患病率182.8/10萬人，年發(fā)病率3～5/10萬人,5,射頻歷史,1931年：三叉神經(jīng)半月節(jié)電凝法治療三叉神經(jīng)痛；1974年：三叉神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術,6,射頻熱凝技術,射頻治療技術（RF）是通過特定的穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到凝固或切割的作用，從而治療疾病的技術，稱為射頻熱凝或射頻消融。,7,國內(nèi)射頻治療簡史,程學銘 1979 王忠誠 1983耿溫琦 1983

3、 許建平 1984張紀，段國升 1985 徐貴印 1985江澄川 1986 譚郁玲 1986孟廣遠 1989 袁昌彪 1993吳承遠 1996 張偉杰 1998,8,臨床表現(xiàn),常見于40歲以上的人群女性多于男性右側發(fā)病高于左側一般存在特有的扳機點劇烈、閃電樣疼痛發(fā)作疼痛范圍嚴格的限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)單獨V1支疼痛少于5%

4、V1和V3同時受累者罕見,9,臨床表現(xiàn),雙側疼痛發(fā)病率僅占1-5%非占位性病變壓迫引起的三叉神經(jīng)痛無明顯陽性體征疼痛的發(fā)作頻率和嚴重程度有逐漸加重的趨向藥物的治療效果隨病情進展而下降臨床上自愈者極為罕見。,10,治療方法,保守療法手術治療,11,手術治療,破壞性手術無水酒精、甘油、阿霉素神經(jīng)撕脫術射頻溫控熱凝術微球囊加壓術立體定向放射外科：伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)部分感覺根切斷術,12,甘油,13,甘油,14,甘油,1

5、5,球囊壓迫,16,伽瑪?shù)?17,手術治療,功能性手術微血管減壓術,18,減壓術,19,射頻熱凝的基本原理,高溫可引起細胞的凋亡和壞死。凋亡是細胞接受外界信號刺激后自行控制發(fā)生的自我死亡過程。當熱刺激相對溫度較低時細胞發(fā)生凋亡，當溫度較高時則發(fā)生壞死。由于射頻溫度較高，故主要導致神經(jīng)組織的壞死，從而達到毀損的目的。,20,射頻熱凝的基本原理,射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)傷性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其

6、蛋白凝固變性，使得神經(jīng)膜電位短路、消失，使整個神經(jīng)不能產(chǎn)生去極化，該神經(jīng)感覺沖動也即無法產(chǎn)生，從而達到止痛目的。由于傳到痛覺的無髓鞘神經(jīng)纖維在70-75度就發(fā)生變性，而傳到觸覺的有髓鞘神經(jīng)纖維能耐受更高的溫度。,21,射頻熱凝的基本原理,這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性的破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳到面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳到觸覺的粗纖維。因此利用溫控射頻熱凝技術可選擇性的破壞感覺神經(jīng)的痛覺纖維而相對保

7、存觸覺纖維和運動纖維，既可以解除疼痛又可部分或全部保留觸覺及運動,22,適應癥,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人長期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者經(jīng)嚴格、正規(guī)藥物治療無效或不能耐受藥物副作用的三叉神經(jīng)痛病人乙醇封閉、甘油注射、y刀或手術治療無效的三叉神經(jīng)痛病人,23,適應癥,各種復發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人：MVD、射頻熱凝、化學破壞、撕脫、伽瑪?shù)兜饶昀象w弱不能耐受或不愿接受開顱手術治療的三叉神經(jīng)痛病人部分繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,24,禁忌癥

8、,不合作者穿刺部位皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶腫瘤壓迫性三叉神經(jīng)痛病人（先去因）嚴重高血壓、冠心病、肝腎功能損害者或不穩(wěn)定期凝血機制障礙，有出血傾向或正在進行抗凝治療裝有心臟起搏器的病人,25,優(yōu)勢,微創(chuàng)手術比較安全，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低年老體弱多病者有時也可施行治療操作簡便，即時顯效消除疼痛，觸覺大部分存在初次手術不成功，還可重復進行。復發(fā)后也可再次治療，仍然有效費用低，治療成功可停止藥物治療避免了藥物治療帶來的不

9、良反應住院周期短,26,射頻治療,C臂引導下射頻介入治療,27,射頻治療,單純第1、2、3支痛,28,射頻治療,眶上神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛仰臥，眶上眉弓處，眼眶上緣中內(nèi)1/3交界處摸出切跡或找到放射性痛點位置，標記，穿刺，找到觸電樣感覺80度，熱凝1分鐘,29,射頻治療,眶下神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛仰臥位，現(xiàn)在經(jīng)過瞳孔的鼻中線的平行線上摸出孔或眼外角到上唇中點連一線再有眼內(nèi)角外1厘米處向同側口角連一線，交叉點即為體表投影，在投影內(nèi)下方進針即可入孔

10、后熱凝1分鐘，80度,30,解剖圖,31,射頻治療,下頜神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛穿刺點取顴弓下緣中點，即眼眶外緣與外耳道間距離的中點仰臥，頭轉向健側，垂直刺入皮膚，推進4厘米，不超過5厘米，即可觸及翼突外板根部的骨面，此深度相當于穿刺點至卵圓孔的距離，然后退針，針尖向后成15-20度角略微向上重新刺入相同深度，出現(xiàn)放射痛表明刺中下頜神經(jīng),32,射頻治療,電刺激定位2HZ 2V輕微肌搐75度、80度各熱凝1分鐘,33,射頻治療,半月神經(jīng)節(jié)

11、熱凝術前準備病人及家屬談話：治療現(xiàn)狀與選擇原則治療過程，并發(fā)癥（包括皮膚麻木、復發(fā)率）辦理簽字手續(xù)，明確對神經(jīng)毀損程度要求 對于高齡者須行心電圖、胸透、血常規(guī)和出凝血時間檢查，以排除嚴重疾病。術中有誘發(fā)心肺疾病的可能,34,射頻治療,術前停用卡馬西平等止痛藥物嚴重高血壓者要求術前控制血壓，使之接近正常范圍CT明確無穿刺路徑腫瘤，顱底X線卵圓孔正常無出凝血障礙、急性感染，臟器衰竭男性面部備皮，禁食8小時術前

12、30分抗菌素,35,射頻治療,顱底片辨認卵圓孔位于巖骨尖上方雙顴弓根部水平連線三分之一交界處腭骨向下延長線上內(nèi)側-破裂孔外方-棘孔內(nèi)上方-圓孔下方-頸動脈孔、頸靜脈內(nèi)下方-枕骨大孔,36,顱底位,37,射頻治療,半月神經(jīng)節(jié)位于顱中窩內(nèi)側面卵圓孔內(nèi)后上方周圍包裹有硬膜囊內(nèi)側海綿竇、頸內(nèi)靜脈孔卵圓孔：孔口直徑5-10mm,孔道長度5-8mm,38,半月神經(jīng)節(jié),39,射頻治療,進入手術室后病人仰臥檢查臺上，檢查角膜

13、反射與患者核對患側、支、扳機點并在臉上標記肩后墊小枕使頸后伸和下頦抬高靜脈套針連接三通開關輸液，鼻管吸氧4升/分監(jiān)測EKG、NIBP和SpO2,40,半月節(jié),41,射頻治療,寬膠布固定額頭，約束帶固定四肢臂部或胸部連接射頻儀相關電極板無菌操作：整面部至額部和鎖骨下部皮膚消毒，鋪巾，操作者穿無菌衣戴手套,42,射頻治療,顯示卵圓孔X線取頦斜透視位：透照器對著顴骨下方向健側旋轉15-25度角，透亮的卵圓孔位于巖骨內(nèi)上方，上頜

14、骨的后牙槽與下頜骨切跡的連線上將卵圓孔調(diào)節(jié)到下頜骨升支內(nèi)側中上1/3處皮膚放金屬標識,43,射頻治療,44,顯示卵圓孔,45,射頻治療,X線引導下穿刺卵圓孔不能辨認時取顱底位透視： 頦骨抬高，雙側顴弓對稱 雙顴弓根部水平連線上三分之一交界處上頜骨后牙槽向下延長線外側位于巖骨尖內(nèi)上方內(nèi)方-破裂孔，外下方-棘孔下方-頸動脈孔、頸靜脈孔內(nèi)下方-枕骨大孔,46,顱底位,47

15、,進入卵圓孔,48,射頻治療,卵圓孔的解剖變異呈單孔者占88.2%多孔者占8.2%卵圓孔后壁缺如，與頸動脈管或棘孔相連占3.6%。顱骨發(fā)育異?？蓪е侣褕A孔形態(tài)改變，如呈裂隙狀或長軸走向異常，,49,顱骨,50,顱 骨,51,顱 骨,52,顱 骨,53,顱 骨,54,顱 骨,55,顱 骨,56,顱骨,57,顱骨,58,射頻治療,麻醉—無痛射頻專門麻醉監(jiān)測、給藥、處理高血壓和心律備用：Atropine

16、1mg、壓寧定25mg/5ml，面罩吸氧冠心病老人ID硝酸甘油20mg/200ml入室后：IV芬太尼20-30ug/次，共2-3次，SPO2 96%以下停穿刺前靜注丙泊酚0.6-1.2mg/kg，注射后1分鐘入睡，5-10分醒 局麻2%XY至骨面,59,射頻治療,每次穿刺或加溫前再注射一次丙泊酚入睡后一旦血氧低，首先托下頜保證呼吸道暢通進孔心律突慢，停操作或Atropine 0.5mg血壓過高：IV壓寧定5mg/1ml,

17、或硝酸甘油1mg/2ml,60,射頻治療,卵圓孔與三叉神經(jīng)節(jié)卵圓孔是第3支出顱經(jīng)過處卵圓孔口直徑5-10mm，孔道5-8mm三叉神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔內(nèi)上方的顱內(nèi)孔口與神經(jīng)節(jié)的關系： 最內(nèi)側：第1支，最深 中 央：第2支 外側第3支，最淺,61,半月節(jié),62,半

18、月節(jié),63,射頻治療,穿 刺病人取仰臥位，半月節(jié)穿刺時一般采用Hartel前入路穿刺法，即在病人患側口角外下3cm（A）點，患側外耳孔（B）點及同側瞳孔（C）點三點做AB及AC連線常規(guī)消毒、鋪巾，局麻取A點為穿刺點，使用前端裸露0.5cm的8號絕緣穿刺針，針尖對準同側卵圓孔，針身保持通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上，緩慢進針，直到卵圓孔,64,穿刺,65,射頻治療,66,射頻治療,67,射頻治療,穿 刺

19、當針頭接近或進入卵圓孔時，病人出現(xiàn)劇痛，有一種穿透筋膜的突破感。再進針0.5-1cm即可達半月神經(jīng)節(jié)，如受阻稍微移動，一般進針深度不超過6-7cm在拔除針芯一般有腦脊液流出，C臂透視證實針尖位于斜坡最高處根據(jù)疼痛分布區(qū)的不同調(diào)整針尖的位置,68,射頻治療,穿 刺進針點和方向：第1支：孔內(nèi)側，口外3cm第2支：孔中央，口外2.5cm第3支：孔外側，口外1.5cm針尖與X線投照光束中心平行進針，對準卵圓孔連續(xù)透視：不需猜

20、測和反復提插間歇透視：每1-2cm透視一次，修正針尖后前進,69,射頻治療,70,射頻治療,71,射頻治療,進入卵圓孔針尖接近卵圓孔：醫(yī)生須檢查口內(nèi)是否有針，一旦進入重新更換新針針進入卵圓孔： 似進入橡皮樣感 病人口頭或肢體反應,72,射頻治療,卵圓孔內(nèi)穿行X線透照儀改側位，辨認斜坡緩慢進針至接近斜坡線卵圓孔內(nèi)前進常劇痛，心動過緩清醒病

21、人IV丙泊酚3-5mlHR低于50次暫停操作，IV Atropine 0.5mg射頻針進入了卵圓孔,73,射頻治療,進入了三叉神經(jīng)節(jié)針尖在斜坡線與巖骨交界點第3支針尖斜坡線下2-3mm第2支針尖斜坡線上第1支斜坡線上1-2mm,不大于3mm針尖拔出見腦脊液,74,側位片,75,側位片,76,側位片,77,示意圖,78,射頻治療,79,射頻治療,80,射頻治療,電刺激測試病人清醒，進行電刺激50HZ，<0.5V，靶

22、神經(jīng)明顯酸脹感第1、2支：2HZ,0.4V以上無咀嚼肌收縮第3支：2HZ、0.5V下頦異感，咀嚼肌收縮第2支：有/并第3支反應，針向前進1mm,81,電生理定位,根據(jù)三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的感覺阻抗數(shù)據(jù)或疼痛范圍，判斷電極是否達到相應的靶點。若超過2V的電壓刺激才能引起疼痛，提示針尖位置不理想，應予調(diào)整電極位置,82,溫度與時間,從65℃開始，每次升高5℃，最高溫度控制在70～75℃，分4～6次毀損，持續(xù)時間每次0.5～1min。

23、術中測定相應部位疼痛是否消失，并觀察觸摸扳機點時是否還能誘發(fā)疼痛發(fā)作。術畢應檢測觸覺，觀察患者觸覺保存范圍及角膜反射等。,83,射頻治療,如果要求麻木者，再靜推一次Propofol第2、第3支加熱至75-80度，至靶區(qū)域痛覺明顯減退、皮膚輕度麻木第2、第3支加熱至75-80度至靶區(qū)域痛覺明顯減退、皮膚輕度麻木80度神經(jīng)節(jié)細胞已毀損,84,射頻治療,射頻熱凝要注意80度疼痛部分緩解，延長熱凝時間80度疼痛完全不緩解，再調(diào)

24、整針尖位置盲目增加溫度并不增加神經(jīng)毀損范圍和程度第1支毀損最關鍵：60度開始，每次提高1度，60度、62度、72度各持續(xù)60秒第1、2支感覺明顯減退，角膜反射輕微減退停加溫,85,術后處理,留院觀察3天，預防性抗菌素肯定療效并安慰術前卡馬西平等止痛藥繼續(xù)服用，漸漸減量，完全不痛后停（約1天-2周）有不舒服酸麻感者，應用阿米替林,86,手術效果,疼痛即刻緩解率在91-99%之間由于電極針不能穿入卵圓孔或反復穿刺使病人不能耐受

25、或由于其他原因迫使手術停止者占6%，無死亡發(fā)生,87,效果不好原因,解剖異常：卵圓孔或神經(jīng)走向畸形，術前顱底片確認，影像引導治療效果異常時以安全為主溝通問題：患者溝通不準確語言不通恐懼心理理解錯誤或表達錯誤,88,注意事項,嚴格操作規(guī)程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路時穿刺深度要控制在6-7.5cm，不可過深，否則可能傷及頸內(nèi)動靜脈或眶上裂，引起嚴重并發(fā)癥對第2支疼痛者，從卵圓孔中間進針較好；對第3支疼痛，從外側進針較

26、好，對第1支痛從內(nèi)側進針對第1支進行射頻治療時，加熱要緩慢，注意保護角膜反射。加熱后，要注意仔細行面部感覺檢查出現(xiàn)紅斑，神經(jīng)根受熱損傷，痛覺喪失的表現(xiàn)。紅斑一般于低溫時出現(xiàn)，紅斑的出現(xiàn)可以作為觀察射頻治療是否成功的局限于受累神經(jīng)分布區(qū)的客觀標志之一,89,注意事項,熱凝后如痛覺消失，說明手術成功，否則應增加溫度，延長時間30秒，直至滿意病人出現(xiàn)感覺減退后，應觀察15分鐘，以便確定破壞是否穩(wěn)定明確卵圓孔，保持穿刺針對著卵圓孔進針

27、不正確辨認卵圓孔，或盲探進針易發(fā)并發(fā)癥,90,注意事項,穿刺方向錯誤導致并發(fā)癥發(fā)生率： 5-17%太靠內(nèi)，穿到眶下裂太靠后、內(nèi)，進入破裂孔，術后易復視太靠后、下，進入頸靜脈孔，術后頭痛大量出血：終止操作，局部壓迫，用止血藥大于80度無感覺減退需調(diào)整針尖或停止手術,91,注意事項,影像引導下穿刺避免過高溫度：致去傳入神經(jīng)性痛，角膜反射喪失靜脈麻醉：不讓病人再受劇痛傷害術前足量鎮(zhèn)痛藥，術中睡眠下穿刺和熱凝，疼痛復發(fā)是再次主

28、動來院治療,92,手術并發(fā)癥,面部感覺障礙、麻木：94%面部感覺減退 5%病人麻木或異樣不適 12%長期存在面部感覺障礙 0.2-5%痛性感覺缺失眼部損害：角膜反射減退 3-10% 神經(jīng)性麻痹1-5% 復視0.3-3%,93,手術并發(fā)癥,運動支損害：6-9周恢復帶狀皰疹頸內(nèi)動脈損傷腦脊液漏其他：包

29、括顱神經(jīng)麻痹、動靜脈漏、腦膜炎、唾液分泌異常等,94,總結,總結：并發(fā)癥發(fā)生的原因之一是穿刺方向錯誤穿刺方向過于向前極易刺入眶下裂，造成視神經(jīng)和相關顱神經(jīng)損傷過于向后，可刺傷顱外段頸內(nèi)動脈，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組顱神經(jīng)損傷刺入過深或太靠內(nèi)側，可損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇及其側壁有關顱神經(jīng),95,并發(fā)癥處理,紗布封眼避免摸擦眼睛，不到污染場所，外出帶眼鏡保護。角膜消失在術后第2天，常規(guī)做角膜裂隙燈檢查。早發(fā)現(xiàn)、早治療角膜上皮脫落

30、可預防麻痹性角膜炎發(fā)生必要時縫合眼睛,96,角膜反射消失及角膜炎的處理措施,單純角膜反射消失： 1、肌注彌可保針，一次一支，一日一次，三個月 2、用左氧氟沙星滴眼液滴眼睛，一次一滴，一日四次。,97,角膜反射消失及角膜炎的處理措施,出現(xiàn)眼睛發(fā)紅的患者： 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，商品名：速高捷。 2、更昔洛韋眼用凝膠，商品名：麗科明。 3、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海倫。 4、肌注彌可保針。

31、 5、三種眼藥中間相隔20分鐘再滴。,98,角膜反射消失及角膜炎的處理措施,出現(xiàn)眼睛發(fā)紅、角膜缺失、水腫： 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，商品名：速高捷。 2、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠，商品名：貝復舒。 3、更昔洛韋眼用凝膠，商品名：麗科明。 4、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海倫。 5、肌注彌可保針。,99,角膜反射消失及角膜炎的處理措施,所有眼藥用的時候，中間相隔20分鐘,100,病例,劉

32、衛(wèi)華：女 40歲 河北張家口 病史：患者約于5年前無明顯誘因突發(fā)性右側面部陣發(fā)性閃電樣疼痛。疼痛位于右側額頭，上牙床，疼痛頻率頻繁診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛右1,2支。,101,病例,入院時情況：入院前48小時疼痛頻繁大發(fā)作，每5分鐘發(fā)作一次，持續(xù)1分鐘，48小時未眠，額面部皮膚因用力揉搓破損感染，眼鞏膜充血，眼睛發(fā)紅，口服卡馬西平大劑量600mg效果不佳入院行半月結射頻熱凝術，角膜反射消失,102,病例,術后給予：彌可保肌注每日一次

33、，左氧氟沙星滴眼液每日3次，更昔洛韋眼用凝膠日3次，留觀3天，眼睛無其他不適出院時講解眼睛保護注意事項，帶藥物。,103,病例,出院后3天隨訪，眼睛視物模糊，發(fā)紅加重，再次來院，檢查發(fā)現(xiàn)角膜感染，有芝麻粒大小潰瘍面，給予：眼瞼縫合2個月，彌可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日3次，更昔洛韋眼用凝膠（麗科明）日3次，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（速高捷）日4次 ，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠（貝復舒）日2次，藥物之間間隔25分