癌痛規(guī)范化的全程管理

1、癌痛規(guī)范化治療,癌痛規(guī)范化的全程管理,,全程管理的概念,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪,癌痛的全程管理,癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標：讓“癌癥患者全程充分無痛”生

2、活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴,4,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導致患者自殺的重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛全程管理是必要的！,癌痛的流行病學分析,在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究 2. 《2012

3、中國腫瘤登記年報》3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,如何做好癌痛全程管理,如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?,癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力,培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干預、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應,GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié),癌痛規(guī)范化治療培訓 — 與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓

4、同等重要,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—培訓常態(tài)化,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2—制度標準化,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度制定相關臨床路徑及操作流程,,疼痛篩查,綜合評估,疼痛診斷,規(guī)范化處理,動態(tài)評估,副反應處理,綜合治療,患者自我管理,隨訪記錄,,,,*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發(fā)痛總量,注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物,

5、疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3—臨床路徑精細化,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN） —癌癥疼痛管理指南 2013流程圖,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---重視疼痛篩查,13,疼痛篩查,強度靜息時/運動時 位置 病理生理學軀體性/內(nèi)臟性 /神經(jīng)病理性 時間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)

6、的 疼痛史 病因 病史 社會心理因素 治療不充分的 危險因素 患者目標/期望： 舒適度/功能需求,確定疼痛強度和性質(zhì) 要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見疼痛強度評分,疼痛評分＞0,疼痛評分 = 0,每次后續(xù)隨訪時重新篩查,,,充分篩查,未控疼痛治療,準確評估,,,,,,,,與腫瘤急癥無關的疼痛,,與腫瘤急癥相關的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移 硬膜外轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相

7、關的疼痛 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥),,未使用阿片類藥物的患者,使用阿片類藥物的患者,見未控疼痛的治療,疼痛評分7-10或疼痛評分4-6,根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療 (例如：手術、激素、放療、抗生素),,,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---篩查與評估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,癌痛規(guī)范化治療

8、相關要求1,門診癌痛評估率≥ 95%入院8h內(nèi)評估動態(tài) 評估率≥ 90%患者知情同意治療有效率≥ 75%,規(guī)范化診療率≥ 80%相關科室會診制度隨訪率≥ 70%,,,要求,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4—篩查與評估,1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，國家衛(wèi)生計生委員會,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxfo

9、rd Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition,

10、 10.1.1, 588,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5—早期疼痛積極干預,急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛。,疼痛是一個 …… 延續(xù) …… 的過程,≥1月,損傷刺激,修復,〈1月,〈3月,≥3月,急性疼痛,亞急性疼痛,慢性疼痛,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期應用阿片類藥物

11、2、恰當使用NASIDS類藥物,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6—合理選擇鎮(zhèn)痛藥物,癌痛藥物治療的目標： 控制疼痛 改善功能 副作用最低,,,,多種指南推薦：阿片類藥物可全程應用,合理選擇阿片類藥物,,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://w

12、ww.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,20,阿片類藥物可全程應用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛：治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物,21,癌痛規(guī)范化治療—合理使用阿片類藥物,安全

13、有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關鍵,,,,,,,,時間,阿片類藥物劑量,無痛 – 相信患者,,,不良事件,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn),疼痛強度,1. 門診滴定方案2. 病房滴定方案,滴定方案,門診滴定方案：第1步——醫(yī)師,,,門診滴定方案：第2步 回家后滴定——患者及家屬,,,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步),起始劑量中度疼痛：給

14、予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用,,,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步),疼痛評分控制至1~3,,,,,,,,,,,,,,,影響充分鎮(zhèn)痛的原因,劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動態(tài)評估,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7—全程充分鎮(zhèn)痛,建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另一種阿

15、片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛重視不良反應的預防處理,,,,,,,,,,便 秘,,,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,,成癮性,,瘙癢,,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8—預防與積極處理不良反應,29,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9—相關科室的支持,,,癌痛的全程管理,護理部門,主管院長和醫(yī)務部門,藥劑科,護理人員全程參與患者教育定期開展加強癌痛多學科會診隨訪制度化醫(yī)護人員繼續(xù)教育與癌痛規(guī)范化治療培訓常態(tài)化政府部門、學會組織及相關領導