肩關節(jié)的磁共振掃描方法及臨床應用

1、肩關節(jié)的磁共振掃描方法及臨床應用 武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 袁飛,肩關節(jié)概述 肩關節(jié)MRI掃描方法 肩袖正常MRI及肩袖損傷 肩關節(jié)盂唇正常MRI及盂唇損傷 肩關節(jié)周圍韌帶正常MRI及損傷 肱二頭肌長頭肌腱正常MRI及損傷 肩關節(jié)滑囊 肩關節(jié)其他病變 復習,肩關節(jié),盂肱關節(jié)即為狹義肩關節(jié) 肩胛骨關節(jié)盂和肱骨頭構成 兩關節(jié)面極不對稱 關節(jié)囊薄而松弛，囊韌帶薄弱 盂肱關節(jié)運動靈活，穩(wěn)定性差 主要靠肩袖及周圍肌

2、肉對其提 供支持,,,肩袖：由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的 肌腱組成韌帶：盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙肩韌帶盂唇：由纖維軟骨組成，環(huán)繞關節(jié)盂的邊緣， 加深關節(jié)盂，構成肩關節(jié)的關節(jié)窩關節(jié)囊與滑囊,肩關節(jié),,橫斷面: 取三維立體定位像的冠狀像，掃描層面與關節(jié)盂垂直， 掃描范圍從肩峰至肱骨頸下方,肩關節(jié)MRI掃描方法,橫斷面主要觀察肱骨頭與關節(jié)盂的解剖關系、盂唇、肱二頭肌

3、腱溝、肱二頭肌長頭、肩胛下肌及肌腱,肩關節(jié)MRI掃描方法,肩關節(jié)MRI掃描方法,斜矢狀面:取橫斷位作定位像，掃描層面與岡上肌腱垂直，掃描范圍包括肱骨頭和整個關節(jié)盂,肩關節(jié)MRI掃描方法,肩關節(jié)MRI掃描方法,斜矢狀面,肩關節(jié)MRI掃描方法,斜冠狀面:取橫斷位作定位像，掃描層面與岡上肌腱平行,肩關節(jié)MRI掃描方法,斜冠狀面,肩關節(jié)MRI掃描方法,,肩袖,岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱岡上肌、岡下肌和小圓肌從上而下依次位于肩胛骨

4、背面，止于肱骨大結節(jié)，距止點約15mm處形成聯(lián)合腱肩關節(jié)保持穩(wěn)定的主要結構肩胛下?。杭珉喂乔懊?，在盂肱關節(jié)平面延伸為肩胛下肌腱，止于肱骨小結節(jié)肩胛下肌腱和岡上肌腱間為旋轉間隙和肱二頭肌長頭,前面觀,后面觀,肩袖,肩袖作為肩關節(jié)的穩(wěn)定結構，可因血供、年齡、機械性損傷等，使肌腱退變最好發(fā)于岡上肌腱的遠端，即肱骨大結節(jié)近端lcm處的危險區(qū)域，是撕裂好發(fā)部位肩袖撕裂分為完全性(肌腱全層)和部分性(肌腱表層)撕裂,肩袖,肩袖,肩袖,肩袖

5、,Iannotti的分類方法將肩袖損傷分為3級：Ⅰ級-肌腱炎：肌腱信號強度均勻性增加，但無形態(tài)學改變，肩峰下和三角肌下滑囊完整Ⅱ級-部分性撕裂：肌腱連續(xù)性存在，肌腱變細或邊緣不規(guī)則，肌腱的滑膜面或關節(jié)面破損，破損區(qū)的液體在壓脂序列上呈異常高信號Ⅲ級-完全撕裂：肌腱局部缺如或連續(xù)性中斷；肱骨頭直接與肩峰下表面接觸；肌肉、肌腱結合處回縮；肩峰下或三角肌下滑囊積液,肩袖損傷,男，71歲，Ⅰ級肩袖損傷,肩袖損傷,女，38歲，Ⅱ級-肩袖部分

6、撕裂,肩袖損傷,肩峰下和三角肌下滑囊完整,肩峰下和三角肌下滑囊不完整,肩袖損傷,37歲，男性岡上肌腱關節(jié)囊面部分撕裂,43歲，男性岡上肌腱關節(jié)囊面部分撕裂,肩袖損傷,男，55歲，岡上肌腱和岡下肌腱完全撕裂,肩袖損傷,,,肩袖損傷,男，55歲，岡上肌腱和岡下肌腱完全撕裂,,,肩袖損傷,男，55歲，岡上肌腱和岡下肌腱完全撕裂,男，53歲，岡上肌腱和岡下肌腱完全撕裂,肩袖損傷,男，53歲，肩胛下肌腱不全斷裂（術中見僅1/3相連）,肩袖損傷

7、,肩袖損傷,男，53歲，岡上肌腱和岡下肌腱完全撕裂,,肩關節(jié)盂唇,盂唇：骨性關節(jié)盂外圍的一圈纖維軟骨環(huán)截面呈三角形基底附著于關節(jié)盂邊緣，外側面為關節(jié)囊附著，內側面附于關節(jié)透明軟骨加深關節(jié)窩、保護肱骨頭，防止脫位或半脫位可分為六部分：上唇、下唇、前上唇、前下唇、后上唇和后下唇,前唇 1 三角形2 體積較小3 前部圓鈍 4 新月形5 前上盂唇與關節(jié)盂 緣間可有盂唇下隱窩6 盂唇與盂肱中韌帶7 小前唇伴肥厚盂肱下

8、 韌帶,肩關節(jié)盂唇,肩關節(jié)盂唇,,,上盂唇二頭肌長頭腱復合體附著于關節(jié)盂變異分為三型Ⅰ型：盂唇與肩胛盂緊密相連Ⅱ型和Ⅲ型：盂唇與肩胛盂之間存在一槽溝，即上盂唇下隱窩,肩關節(jié)盂唇,上盂唇下隱窩,上盂唇下隱窩Type III,上盂唇下隱窩Type II,肩關節(jié)盂唇,肩關節(jié)盂唇,Ⅰ型上盂唇下隱窩,II 型上盂唇下隱窩,,,肩關節(jié)盂唇,II 型上盂唇下隱窩,肩關節(jié)盂唇,當前上盂唇未附著 于臨近肩胛盂上時 產生盂唇下孔

9、發(fā)生率11% 前上1-3 點 盂唇下孔邊緣平 滑，無其它盂肱關 節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn),盂唇下孔,,肩關節(jié)盂唇,1.索狀盂肱中韌帶2.盂肱中韌帶在二頭肌前方與上盂唇直接相連3.前上盂唇缺如,Buford 復合體,肩關節(jié)盂唇,盂唇病變：包括退變和撕裂喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下積液代表盂唇撕裂撕裂可分為四種：①瓣狀撕裂：急性和亞急性外傷，最常見的盂唇撕裂方式②縱向撕裂：最少見，伴有移位的碎片③前上部盂唇撕裂：

10、可有肱二頭肌累及和部分肩袖損傷④上盂唇前后向撕裂（SLAP）,肩關節(jié)盂唇,最好兩個平面以上（矢冠軸）的連續(xù)層面評估盂唇病變 正常盂唇的邊緣清晰銳利 盂唇磨損表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則高信號 盂唇瓣狀撕裂表現(xiàn)為低信號盂唇內的異常高信 號伴不同程度移位 盂唇基底不規(guī)則，信號增高和關節(jié)囊前部增厚 提示撕裂而非盂唇下孔 盂唇撕裂可表現(xiàn)為與關節(jié)盂緣分離，向關節(jié)囊內移位,肩關節(jié)盂唇,Ⅰ型損傷：上盂唇顯著毛糙，呈退變表現(xiàn)，有完整的盂

11、唇緣和肱二頭肌腱錨Ⅱ型損傷：毛糙、退變的上唇及肱二頭肌長頭腱牽引時從骨性肩胛盂剝脫， 表示二頭肌盂唇復合體不穩(wěn)定Ⅲ型損傷：上盂唇桶柄樣撕裂，盂唇瓣未向關節(jié)移位，二頭肌腱錨弓 緊密結合于肩胛盂上Ⅳ型損傷：上盂唇桶柄樣撕裂伴二頭肌腱劈裂，且部分二頭肌腱劈裂連同盂 唇撕裂向關節(jié)移位,肩關節(jié)盂唇,

12、SLAP 撕裂(上盂唇前后向撕裂),分為七型,肩關節(jié)盂唇,SLAP 撕裂,V型損傷：前下Bankart 損傷繼續(xù)向上 包括二頭肌腱分離Ⅵ損傷：上盂唇不穩(wěn)定瓣狀撕裂和Ⅱ型損 傷中二頭肌腱分離Ⅶ型損傷：上盂唇及二頭肌腱向前分離 累及盂肱中韌帶,SLAP 撕裂,肩關節(jié)盂唇,女，46，Ⅱ型SLAP病變（上唇及肱二頭肌長頭腱

13、從骨性肩胛盂剝脫）,肩關節(jié)盂唇,,,女，46， Ⅱ型SLAP病變,肩關節(jié)盂唇,Ⅲ型SLAP病變（上盂唇桶柄樣撕裂，盂唇瓣向關節(jié)移位）,肩關節(jié)盂唇,男，23歲，關節(jié)盂前唇瓣狀撕裂伴骨膜和骨質損傷,肩關節(jié)盂唇,,,肩關節(jié)盂唇,男，23歲，關節(jié)盂前唇瓣狀撕裂伴骨膜和骨質損傷,肩關節(jié)盂唇,男，43歲，Bankart損傷（前下盂唇在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷）,,,肩關節(jié)盂唇,男，64歲，Ⅴ型SLAP病變（前下Bankart損傷繼

14、續(xù)向上，包括二頭肌腱分離）,,,肩關節(jié)盂唇,男，64歲，Ⅴ型SLAP病變,,,,肩關節(jié)-韌帶,肩關節(jié)周圍韌帶很多，作用是增加球窩關節(jié)穩(wěn)定性盂肱韌帶 盂肱上韌帶 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶 喙肱韌帶喙肩韌帶喙鎖韌帶,盂肱韌帶由肩關節(jié)囊前部增厚形成的纖維結締組織 增強關節(jié)囊的前部 起自肱骨解剖頸的前下部，止于盂上結節(jié)和盂唇,盂肱韌帶,,盂肱韌帶,盂肱上和下韌帶位置較固定 中韌帶變

15、異較多，可以很寬，也 可以很細，或者缺如 盂肱下韌帶最強大，較為寬厚， 分為前束、后束及腋囊，分別附 著于前孟唇和后盂唇的邊緣，呈 “V”形 或衣領形附著于肱骨解剖頸,關節(jié)囊組織中最小結構 起于關節(jié)盂腔的上緣和喙突的基底部 附著在盂肱中韌帶、二頭肌腱和盂唇上 3-10%先天缺如 可為細如線狀到增厚為牢固的關節(jié)囊韌帶 與喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱一起加強由岡上肌前束和 肩胛下肌上部所形成的旋

16、轉間隙，維持盂肱關節(jié)上方穩(wěn)定,盂肱韌帶,盂肱上韌帶,盂肱韌帶,盂肱韌帶,旋轉間隙,盂肱韌帶,岡上肌腱前緣和肩胛下肌 腱上緣之間的間隙 盂肱上韌帶、喙肱韌 帶、肱二頭肌長頭被認 為是旋轉間隙的重要結構 旋轉間隙內的結構作為一 個解剖和功能單位，其中 任何一個結構損傷就可能 伴發(fā)其它結構的改變,盂肱韌帶,盂肱上韌帶與喙肱韌帶形成懸?guī)咏Y構環(huán)繞肱二頭肌長頭關節(jié)內段（近端到結節(jié)間溝）

17、,盂肱韌帶,盂肱韌帶,盂肱韌帶,盂肱韌帶,女，61歲，盂肱上韌帶撕裂,,,盂肱韌帶,女，61歲，盂肱上韌帶撕裂,盂肱中韌帶附著在肱骨解剖頸的前部，小結節(jié) 內側，起于關節(jié)盂和肩胛頸的上半部 位于肩胛下肌腱與前盂唇或盂肱下韌帶前束之間 盂肱中韌帶可以很寬、很細或缺如（30%） 提供肩關節(jié)外展450和600時前方的穩(wěn)定性,盂肱韌帶,盂肱中韌帶,,,M,盂肱韌帶,盂肱韌帶,盂肱韌帶,女，49歲，盂肱中韌帶部分撕裂,盂肱韌帶,男，5

18、3歲，盂肱中韌帶完全撕裂,盂肱韌帶,男，53歲，盂肱中韌帶完全撕裂,盂肱下韌帶是維持盂肱關節(jié)靜力性穩(wěn)定最重要的結構象“吊床樣”固定在關節(jié)盂前后方3部分組成：盂肱下韌帶前束、后束及腋囊前束和后束分別附著于前后唇，參與盂唇的形成 盂肱下韌帶前束在肩關節(jié)外展、外旋900時限制肱骨頭前下方移位,盂肱韌帶,盂肱下韌帶,盂肱韌帶,,,,I,盂肱韌帶,盂肱韌帶,女，61歲，盂肱下韌帶撕裂,女，61歲，盂肱下韌帶撕裂,盂肱韌帶,起于喙突根部外側

19、緣，行向外下方，行于岡上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙中，其纖維入關節(jié)囊止于肱骨大結節(jié)、小結節(jié)及其間的喙橫韌帶位置表淺，一般位于盂肱上韌帶的表面與盂肱上韌帶一起在肩關節(jié)外展外旋時限制肱骨頭下移,喙肱韌帶,肩關節(jié)-韌帶,肩關節(jié)-韌帶,肩關節(jié)-韌帶,男，54歲，喙肱韌帶損傷,架于喙突與肩峰之間喙肩韌帶與喙突、肩峰合在一起稱為喙肩弓 又稱第二肩關節(jié)穩(wěn)定肱骨頭并限制其向上移位以斜矢狀位顯示較好,肩關節(jié)-韌帶,喙肩韌帶,肩關節(jié)-韌

20、帶,肩關節(jié)-韌帶,,肱二頭肌長頭腱,肱二頭肌長頭腱起自盂上結節(jié)、前上盂唇、后上盂唇， 與上盂唇交織，形成盂唇肱二頭肌長頭腱復合體被雙層滑膜鞘所包繞關節(jié)腔內和結節(jié)間溝中，分關節(jié)內段、鞘內段和鞘外段肱二頭肌長頭腱在關節(jié)囊內時，前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋，二者對肱二頭肌長頭腱起穩(wěn)定作用常見病變包括肌腱滑膜炎、肌腱脫位和肌腱斷裂,肌腱滑膜炎：肌腱在T2WI及壓脂序列上信號增高，

21、 腱鞘擴張 部分撕裂：肱二頭肌長頭腱局部徑線異常（增粗或變細）完全撕裂：肩峰下或結節(jié)間溝內的肱二頭肌長頭缺如 或完全中斷肌腱脫位：肱二頭肌長頭腱周圍結構受損，肌腱滑脫于 結節(jié)間溝外,Saupe et al.Radiology: 2008, 248:185-193,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱,

22、肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱,肌腱滑膜炎,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌腱長頭部分撕裂,,,肱二頭肌長頭肌腱,男，56歲，肱二頭肌腱長頭完全撕裂,,肩關節(jié)滑囊,肩關節(jié)周圍滑囊很多，最重要的是肩峰下-三角肌下囊肩峰下-三角肌下囊位于肩峰下、岡上肌腱的表面，該滑囊與肩關節(jié)腔不相通肩胛下肌腱下囊：是唯一一個與盂肱關節(jié)相通的滑囊，位于肩胛下肌止點與肩關節(jié)囊之間當肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊側部分撕裂時會損傷滑囊，導致內部液

23、體異常蓄積，MRI顯示信號升高肩關節(jié)周圍滑囊異常改變有助于肩袖撕裂的診斷,肩關節(jié)滑囊,肩峰下-三角肌下囊可隨年齡增加而退變，囊壁增厚,正常情況下肩胛下肌腱下囊和岡下肌腱下囊可有液體，盂唇與關節(jié)盂緣之間的裂隙為正常變異（盂唇下孔）,肩關節(jié)滑囊,肩關節(jié)滑囊,,肩關節(jié)其它病變,女，46歲，右肩部腫物1年，進行性長大,肩關節(jié)其它病變,肩關節(jié)其它病變,肩關節(jié)其它病變,色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(PVNS)原因不明慢性漸進性滑膜、滑囊和腱鞘絨毛樣

24、和(或)結節(jié)狀增生，良性病變，伴有軟骨化生包括腱鞘巨細胞瘤、結節(jié)性滑膜炎、滑膜纖維組織細胞瘤、黃色肉芽腫等分成彌漫型和局限型局限型主要發(fā)生于四肢小關節(jié)，彌漫型多發(fā)生在大關節(jié),肩關節(jié)其它病變,滑膜彌漫性結節(jié)樣增厚關節(jié)內外不規(guī)則結節(jié)狀、分葉狀軟組織腫塊MRI各個序列上均呈低信號病變可破壞關節(jié)囊，侵犯周邊軟組織，并通過關節(jié)軟骨、骨與關節(jié)交界部或沿韌帶附著處侵犯骨組織,色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎MRI表現(xiàn),肩關節(jié)其它病變,肩關節(jié)其它病

25、變,女，67歲，右肩部發(fā)現(xiàn)腫物4年，加重伴活動受限半年,肩關節(jié)其它病變,滑膜骨軟骨瘤病是一種關節(jié)滑膜自限性增生性疾病 病因不明，滑膜化生是本病的病理基礎 發(fā)生在關節(jié)囊、腱鞘和滑液囊中 病變可分為軟骨型 、軟骨鈣化型、骨型、混合型 病理分三期:Ⅰ期滑膜內病變期 Ⅱ期游離體形成期 Ⅲ期繼發(fā)關節(jié)骨退變期 病理診斷重點: 滑膜增厚， 軟骨小體和

26、軟骨細胞影像診斷依據(jù): 游離體數(shù)目及鈣化,滑膜骨軟骨瘤病,肩關節(jié)其它病變,總 結,MR具軟組織對比度高、多平面、快速成像等優(yōu)點清晰顯示關節(jié)囊、囊內結構及肩袖等重要組織的解剖形態(tài)不同方位和序列成像對顯示肩關節(jié)各部具有不同意義肩關節(jié)損傷分類分型復雜，各種損傷常?；旌贤瑫r存在選擇合適MR 成像序列、熟悉解剖的基礎上即可正確診斷MR肩關節(jié)損傷、軟組織病變重要的診斷手段肩關節(jié)MR 造影成像可改善關節(jié)內和/ 或關節(jié)外組織結構的對比，

27、提高診斷的準確性,,男性，56歲, 右肩部疼痛3月余查體：右肩峰下及右肩前明顯壓痛，內旋活動受限，外展90度時右肩峰下疼痛加重，右肩外旋活動基本正常MRI診斷： 1.右肩關節(jié)岡上肌腱撕裂 2.右肩關節(jié)前唇撕裂 3.肩胛下肌腱、岡下肌腱、盂肱上、下韌帶及肱二頭肌盂唇復合體 損傷（Ⅱ度） 4.右肩關節(jié)積液關節(jié)鏡檢查：發(fā)現(xiàn)岡上肌腱斷裂，斷端回縮，岡下肌腱、肩胛下肌腱及