鞍旁腫瘤mr診斷及鑒別診斷

1、1,鞍旁腫瘤MR診斷及鑒別診斷,2,鞍旁解剖,鞍旁的主要結構是海綿竇。海綿竇是蝶鞍兩側、兩層硬腦膜間的靜脈叢。該間隙中由許多包有內皮的纖維小梁分隔成許多互相交通的小腔，形似海綿狀，故稱海綿竇。海綿竇與硬膜外腔、眶內視神經周圍間隙相通，內有頸內動脈及顱神經穿行。,3,,海綿竇外側壁自上而下為動眼神經、滑車神經及三叉神經的第一支眼支和第二支上頜支，外展神經則從后壁Dorellor管進入海綿竇后沿頸內動脈、外鄰三叉神經眼支前行，并分2～5支

2、。眼上、眼下靜脈導入海綿竇，并同巖上竇巖下竇相通。兩側海綿竇有海綿間竇相連。,4,,在冠狀位圖像上，海綿竇呈三角形，外側壁平直或稍內陷，在T1加權圖和T2加權圖均呈低信號。增強MR掃描時，海綿竇顯著強化，由于海綿竇靜脈叢血流緩慢，不出現流空信號；其內的顱神經不強化，呈相對低信號。海綿竇內的頸內動脈平掃呈流空低信號。頸內動脈由巖骨頸內動脈管內口入顱，經海綿竇后下角進入向內前走行，在前床突內緣轉向上并于其上緣水平出海綿竇，幾乎穿行整個

3、海綿竇。,5,鞍旁腫瘤診斷思路,鞍旁、海綿竇腫瘤的分布與其結構密切相關由外而內常見的腫瘤有??? 來源于硬腦膜—— 位于硬膜內——起自海綿竇間隙血管——起自海綿竇間隙神經——起自海綿竇內側蝶骨——發(fā)生于蝶鞍內垂體窩—— 累及多層結構——,6,7,8,9,鞍旁腦膜瘤,腦膜瘤可發(fā)生在鞍旁海綿竇。臨床上可見一側視力減退、眼球固定、對側視乳頭水腫和非搏動性突眼。

4、較小的腫瘤可呈圓形或類圓形，大的腫瘤形態(tài)常不規(guī)則，CT平掃呈等密度或稍高密度，腫瘤內可有鈣化，較其他部位腦膜瘤少見。鞍旁腦膜瘤常有鄰近骨質增生硬化，此種骨質硬化不見于其他鞍旁腫瘤，因而是確定腦膜瘤診斷的重要征象。部分未見骨質增生硬化，與鞍旁腦膜瘤起自海綿竇外層的硬腦膜有關，病灶與蝶鞍區(qū)骨質尚隔有海綿竇間隙內的靜脈叢等結構。,10,,MR上T1加權圖腫瘤信號與周圍腦組織信號相同或稍低，T2加權圖信號變化不定，呈等信號或稍高于腦組織信號。

5、鞍旁腦膜瘤瘤體的下部?？梢娏骺盏男⊙苡?，與腦膜瘤多由頸外動脈和頸內動脈垂體干的腦膜支供血有關。鞍旁腦膜瘤常包繞同側頸內動脈海綿竇段并使其狹窄，由于頸內動脈血液快速流動， MR上T1WI和T2WI均顯示為條狀流空的低信號血管影。MR顯示頸內動脈包繞以冠狀位為佳。,11,,鞍旁腦膜瘤常沿腦膜向周圍生長，向前可達眶尖，向后可達斜坡及小腦幕，向外可沿中顱窩底擴展，向內可累及鞍內垂體腺。CT和MR增強掃描呈均勻顯著強化。MR增強掃描多方位

6、成像有利于觀察腦膜瘤沿腦膜向周圍生長的特點。腦膜瘤可見腦膜尾征，周圍硬腦膜增厚并見強化，由近腫瘤側向周圍逐漸變細而消失。腦膜尾征形成機制為腦膜瘤細胞浸潤，及反應性血管擴張、血管增生和疏松結締組織增厚。,12,13,14,鞍旁表皮樣囊腫,表皮樣囊腫源于皮膚外胚層組織，病理上鏡下囊壁由角化或未角化鱗狀上皮作同心圓排列而成，囊內可見角質碎屑、固態(tài)膽固醇結晶及其他類脂質成分。好發(fā)年齡為30—50歲，男女發(fā)病率相當。腫瘤可位于硬膜下或硬膜外，

7、硬膜外最常見于橋小腦角， 鞍旁次之。表皮樣囊腫為分葉狀或不規(guī)則形，呈塑形或填充式向鞍內及橋小腦角生長，有包繞或在正常神經結構中緩慢生長的趨勢。,15,,表皮樣囊腫CT上多為低密度． 稍高于腦脊液密度．偶可見少許邊緣鈣 化；少數呈高密度改變，系由于出血、蛋白成分、多核白細胞及角化物等，增強后大多未見強化，少數部分囊壁見強化，系由于繼發(fā)感染，或缺乏血腦屏障，但鄰近硬腦膜有細小的腦膜血管到達囊壁。鄰近骨質受壓變形變薄。MR上T1加權呈低信號

8、，T2加權呈高信號，FLAIR上呈混雜低信號，DWI上呈高信號改變。,16,,FLAIR上表皮樣囊腫信號低于腦組織信號，但高于腦脊液信號；DWI上其信號顯著高于腦組織和腦脊液，ADC值顯著低于腦脊液，但高于腦組織； DWI高信號改變不是由于彌散受限，而是由于T2穿透效應所致。表皮樣囊腫FLAIR呈混雜信號， DWI上呈高信號，為其特征性表現。,17,18,19,鞍旁海綿狀血管瘤,鞍旁海綿竇區(qū)是腦外海綿狀血管瘤最好發(fā)部位，又稱硬膜型海綿

9、狀血管瘤。以中年女性多見。病灶由海綿狀血管腔隙組成，無粗大的供血動脈和引流靜脈，其血管壁由膠原纖維組成，并襯有扁平內皮細胞。由于腦外有一定的生長空間，當臨床出現相應癥狀時說明瘤體的截面多已超過3cm。腫瘤可壓迫Ⅳ、V、Ⅵ對顱神經，壓迫視神經管及視交叉，臨床癥狀多見為頭痛、一側面部感覺缺失、復視、眼外展障礙和視力下降等，腫瘤突入鞍內壓迫和刺激垂體的增生肥大可起停經和泌乳等內分泌失調癥狀。,20,,鞍旁海綿狀血管瘤表現為同時侵及鞍旁及鞍內

10、的腫塊，通常比較大，平均直徑接近5cm。腫塊形態(tài)常類似啞鈴狀，外側大，內側小，或呈類圓形。CT掃描時等密度或稍高密度，密度均勻，病變內通常有鈣化。MRI特征性表現為鞍內及鞍旁內小外大的啞鈴狀結構， T1加權圖呈稍低信號或低信號，信號均勻或稍不均勻，T2加權圖呈高信號，信號通常均勻。病灶境界清楚，無瘤周水腫。增強CT和增強MR掃描呈顯著較均質強化。,21,,根據腫瘤表面形態(tài)和有無纖維假包膜，病理上海綿狀血管瘤分成3型：①海綿狀型：②

11、桑椹狀型：③混合型。增強后海綿狀型海綿型海綿狀血管瘤呈顯著均勻增強，桑椹狀型海綿狀血管瘤呈不均勻性增強。增強掃描揭示初期掃描呈不均勻強化，周圍部分有造影劑彌漫充填，在以后5分鐘內進行性均勻充盈整個腫瘤，延遲掃描呈顯著均勻強化。這種增強模式更象腦外的海綿狀血管瘤，如肝臟海綿狀血管瘤。因此MR延遲強化掃描十分必要。,22,23,24,鞍旁神經鞘瘤,鞍旁神經鞘瘤起源于第Ⅲ、Ⅳ、V1、V2和Ⅵ 對顱神經，常累及第V對顱神經。生長緩慢．可侵蝕海

12、綿竇壁， 向內推移頸內動脈海綿竇段，中顱窩底或巖骨尖侵蝕。三叉神經鞘瘤為起源于三叉神經半月節(jié)或三叉神經鞘的腦外良性腫瘤，常在30～60歲出現臨床表現，若并發(fā)神經纖維瘤?、蛐停瑒t發(fā)病年齡相對較輕且病灶多發(fā)。臨床癥狀主要包括三叉神經痛，面部麻木，咀嚼肌萎縮等。腫瘤較大時可累及第VI、VII、VIII顱神經，出現復視、耳鳴、聽力障礙和面神經麻痹。,25,,腫瘤可沿三叉神經分支生長。腫瘤起源于三叉神經半月神經節(jié)可表現為鞍旁腫塊，由于受硬腦膜的

13、限制，病灶相對較小，呈實性瘤體邊界清楚。腫瘤可同時向三叉神經根部延伸，騎跨于中后顱窩之間呈啞鈴狀是三叉神經鞘瘤典型的形態(tài)特征。起源于后顱窩神經根部腫瘤位于硬膜內，由于不受硬腦膜限制，往往瘤體較大，呈膨脹性生長，易發(fā)生囊變，邊界較模糊，多無腫瘤包膜。腫瘤單發(fā)病灶發(fā)生囊變較多，多發(fā)病灶、并發(fā)神經纖維瘤病則以實性腫瘤較多。,26,,CT平掃呈等密度和低密度病變，少數可因腫瘤囊變而呈混雜密度，CT骨窗顯示巖錐尖端骨質吸收或破壞。MRI上T1

14、WI多呈均質等信號或稍低信號，T2WI呈較均質的高信號，腫瘤境界清楚。增強掃描多呈均質顯著強化，發(fā)生囊變時亦可呈環(huán)形或不規(guī)則強化，實性部分明顯強化，囊變部分未見增強。腫瘤造成頸內動脈推壓移位，但很少包裹頸內動脈。惡性三叉神經鞘瘤，增強后呈環(huán)形強化，其內壞死區(qū)較大且伴瘤周水腫。鞍旁占位，若伴有明顯囊變，提示神經鞘瘤。,27,28,29,30,脊索瘤,脊索瘤起源于原始脊索頭端的殘留組織，為低度惡性腫瘤。病理上為分葉狀柔軟膠凍狀腫塊。腫瘤

15、主要發(fā)生于斜坡、蝶鞍，可自斜坡向下至寰椎導致顱內外聯合受累，腫瘤可侵犯鄰近結構如海綿竇、斜坡、蝶竇、枕骨大孔、鼻咽等。CT表現為斜坡區(qū)軟組織腫塊，伴斜坡骨質破壞，其內見殘余的骨碎片和鈣化。MRI能明確顯示腫瘤的部位、范圍及腫瘤對海綿竇、腦神經等重要結構的侵犯情況。,31,,T1加權腫瘤信號不均，常低于或等于腦組織的信號強度，在斜坡黃骨髓的高信號襯托下易被發(fā)現。T2加權呈不均勻高信號，內見點、片狀低信號，可能是含豐富液體成分的空泡蜂窩

16、狀結構的表現。T2顯著高信號是脊索瘤的特征，也反映了脊索瘤的組織學特性，腫瘤組織主要由長T2弛豫時間的黏液間質和分泌黏液的液滴狀瘤細胞構成。腫瘤內鈣化和血管常表現為不規(guī)則的低信號區(qū)。,32,,注入對比劑后，呈中等到顯著不均質蜂房樣或顆粒樣強化。向鞍內生長的脊索瘤需與侵襲性垂體瘤鑒別，前者信號較混雜且伴斜坡骨質破壞。伴骨質破壞的脊索瘤需與轉移瘤鑒別，后者腫塊邊界不清，可侵及鄰近腦組織及硬腦膜。,33,34,侵襲性垂體瘤,侵襲性垂體瘤是

17、指浸潤硬腦膜的垂體瘤，浸潤可達硬腦膜之外的骨骼、蝶竇和海綿竇。腫瘤侵襲海綿竇，包裹海綿竇內頸內動脈，降低了手術的全切率和手術效果，增加了腫瘤復發(fā)率，術后需要輔助性的放射治療和藥物治療. 因此手術前依靠MRI明確垂體腺瘤侵襲海綿竇的診斷意義重大。MRI檢查能很好地顯示腫瘤侵犯蝶鞍周圍結構的情況，尤其是冠狀位顯示腫瘤侵犯海綿竇的情況.,35,,但由于蝶鞍兩側無骨性結構，正常垂體與海綿竇之間僅以海綿竇內側壁相隔，許多研究表明MRI不能清楚顯

18、示海綿竇內側壁，即MRI不能清楚顯示腫瘤與海綿竇之間的界面，也就是說不能確切區(qū)分腫瘤是推移擠壓海綿竇或是侵犯海綿竇。非侵襲性垂體腺瘤：腫瘤與海綿竇之間間隔有正常垂體組織；內側靜脈叢間隙完好無損。若海綿竇內頸內動脈被腫瘤包裹的百分率低于25%；腫瘤未越過頸內動脈 C2和C4內側壁切線，則不支持侵襲性垂體瘤的診斷。,36,,侵襲性垂體腺瘤的MRI影像學表現腫瘤超過頸內動脈外側壁切線、海綿竇外側靜脈叢間隙消失、海綿竇靜脈叢間隙消失、頸內動脈

19、被包繞在50%以上甚至被完全包裹。侵襲性垂體瘤包繞頸內動脈，但不引起頸內動脈的移位和狹窄，此特征可與腦膜瘤鑒別，后者包繞并推移頸內動脈常引起頸內動脈移位和狹窄。,37,38,鞍旁轉移瘤,鞍旁轉移瘤多數由鄰近腫瘤直接侵犯而來，最常見者為鼻咽癌顱內侵犯；也可由其他器官惡性腫瘤經血道轉移至鞍旁海綿竇，原發(fā)灶為肺癌、乳腺癌、腎癌、消化道癌及鼻咽癌。CT平掃可見海綿竇區(qū)腫塊，均質等密度或稍低密度。MR上T1加權圖呈均質等信號或稍低信號，T2加

20、權圖呈均質稍高信號或等信號。增強掃描多呈均質明顯強化。,39,,鞍旁轉移瘤的CT和MR上沒有特征性影像表現，但鞍旁轉移瘤多伴有鄰近骨質破壞，這點有助于與其他鞍旁良性腫瘤鑒別。仔細觀察鼻咽部有無腫瘤，腦其他部位或其他臟器有無原發(fā)灶或轉移灶，?？纱_定鞍旁轉移瘤的診斷。鞍旁邊界不清的占位性病變，須結合CT觀察骨質結構，若伴骨質破壞，則高度提示轉移瘤。,40,41,42,鞍旁淋巴瘤,原發(fā)性中樞神經系統惡性淋巴瘤，是少見的中樞神經系統惡性腫瘤，

21、屬非霍奇金淋巴瘤。免疫系統正常者發(fā)病年齡為50-60歲，免疫缺陷者好發(fā)年齡為30歲左右。此病對放療較敏感，大多數可緩解。大腦半球的淋巴瘤發(fā)生部位多接近中線或跨中線，CT呈高密度，出血罕見，但AIDS患者病灶中?？梢姵鲅RI上T1加權呈略低或等信號，T2加權呈等、低或略高信號，邊緣較清楚，增強后免疫正常者呈均勻強化。,43,,鞍旁淋巴瘤罕見，可呈彌漫性生長，表現為鞍旁中顱窩底較大的軟組織腫塊，T1加權及T2加權均呈等信號改變，增強后明

22、顯均勻強化，海綿竇受侵，中顱窩底蝶骨大翼骨質破壞，但不及軟組織腫塊范圍大。鞍旁彌漫性生長的病變，若軟組織腫塊范圍遠大于骨質破壞范圍，則提示淋巴瘤的診斷。淋巴瘤可為雙側性，這是由于雙側海綿竇之間有海綿間竇相連，腫瘤可通過海綿間竇向對側生長，形成雙側海綿竇區(qū)腫塊。,44,45,46,47,,鞍旁、海綿竇腫瘤 由外而內常見的腫瘤有： 來源于硬腦膜——腦膜瘤， 位于硬膜內——表皮樣囊腫，