踝關節(jié)正常解剖及損傷性病變的影像表現20160617

1、踝關節(jié)正常解剖及損傷性病變的影像表現,赤峰市醫(yī)院 戴紀男,大體解剖與影像解剖,全身第三大持重關節(jié)踝關節(jié)包括：脛距關節(jié)、遠端脛腓關節(jié)、距下關節(jié)踝關節(jié)組成 1、脛腓骨、距骨、跟骨 2、三個主要韌帶組：內側副韌帶、外側副韌帶、韌帶聯合復合體 3、遠端脛腓骨纖維關節(jié),踝關節(jié)病變的影像檢查方法,X線平片 前后位、側位、踝穴位CT 平掃、三維重建（MPR、VR）MRI 常

2、規(guī)MRI、增強MRI、關節(jié)腔造影,平片、CT、MRI在踝關節(jié)損傷中的合理應用,三者各有優(yōu)缺點，互為補充。了解三種檢查各自的特點，根據病情合理使用。 首選X線平片 優(yōu)點：平片對骨結構的空間分辨力最高。 顯示病灶整體（定位定性），為CT、MR掃描方案的制定提供幫助。 缺點：軟組織層次顯示差，骨性結果為重疊影像。,常規(guī)X線平片———正位,顯示內、外踝，距骨上面及脛骨關節(jié)面的影像：踝關節(jié)間隙顯示清晰，呈八字形或鞍形

3、，頂部橫行，中部微凹，兩側斜行部，分別為內、外踝關節(jié)間隙，整個關節(jié)間隙連續(xù)不中斷。遠端脛、腓骨關節(jié)面，外踝與距骨是重疊的,常規(guī)X線平片——側位,清晰顯示后踝以及距骨的前面的影像 內、外踝相互重疊,常規(guī)X線平片,正位顯示：內踝撕脫骨折、外踝骨折,側位顯示：內踝撕脫骨折、外踝骨折,平片、CT、MRI在踝關節(jié)損傷中的合理應用,CT密度分辨力高，無結構重疊。 能顯示細微骨折，能行多平面重組(MPR)、VR圖像，從多方位顯示骨折

4、的情況。 顯示軟組織有無腫脹，關節(jié)囊有無積液。 缺點不能顯示肌腱、韌帶以及軟骨的損傷,CT檢查,,,,平片、CT、MRI在踝關節(jié)損傷中的合理應用,MR對軟組織結構顯示最佳，在關節(jié)及軟組織損傷的定性診斷價值最高。 適合于顯示踝關節(jié)非骨性結構的損傷，踝關節(jié)周圍的韌帶、肌腱以及關節(jié)軟骨的損傷缺點：禁忌癥：病情危重患者、有心臟起搏器、人工瓣膜、骨折后植入鋼釘及鋼板、人工關節(jié)、人工耳蝸等不能行MRI檢查,踝關節(jié)的支持結構包括關節(jié)囊

5、、內側和外側韌帶以及骨間韌帶。內側三角韌帶頂端附著于內踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側韌帶復合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側面。,踝關節(jié)解剖,,韌 帶 顯 示 技 術 要 點,T1WI能清晰顯示踝關節(jié)解剖，T2WI及PD像對顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面

6、能夠顯示大多數的韌帶，應首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當的補充,,正常踝關節(jié)韌帶MR表現,內、外側韌帶在所有序列中均表現為條或帶狀低信號改變由于韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現為纖維條索樣改變,,正常韌帶在MRI所有序列上均表現為低信號軸位和冠狀位能顯示其全貌韌帶在MRI上表現為纖維索條樣改變,,踝關節(jié)韌帶損傷MR表現,直接征象韌帶形態(tài)學上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中

7、斷韌帶信號異常改變輔助征象韌帶周圍結構改變：脂肪間隙及關節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結構的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關節(jié)腔積液等,,距腓前韌帶撕裂,病因病理機制：最脆弱的外側韌帶，也最先斷裂內翻內旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現為前外踝疼痛，活動受限,,,正常距腓前韌帶,,,距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關節(jié)鏡下發(fā)現主要為瘢痕組織,,距腓前韌帶完全撕裂

8、，殘端（藍箭）增粗，前外間隙見大量積液,,,正常,,距腓后韌帶,,,,三角韌帶,正常,損傷、部分撕裂,,三角韌帶損傷,部分撕裂,正常,跟腓韌帶,,跟腓韌帶損傷,,踝關節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂,10-20%的跟腱損傷臨床上難以判斷，MRI成為必要完全或部分撕裂臨床上有時診斷困難，需要影像檢查判定， MRI有助于制定治療方案 X線平片及無法診斷,踝關節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂,完全撕裂： 跟腱附著點上3～4cm常見

9、； 矢狀位用于T2WI顯示肌腱及其周圍軟組織出血和水腫； 橫斷位用于顯示積液、出血或跟腱炎癥變化、評價其它肌腱和踝關節(jié)支持帶的完整性；部分撕裂： 表現為線狀或局灶的高信號和局灶纖維增厚； 肌腱聯合處增厚； 慢性損傷：T2WI低到中等信號 ；,脛前、脛后肌腱撕裂,病因病理機制： 好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運動員。類風濕性關節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現塊樣征

10、。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現扁足。,,脛前、脛后肌腱撕裂,MR表現：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關節(jié)見骨關節(jié)炎表現,,脛前肌腱撕裂,,T1WI,T2WI,,,跟腱斷裂,病因病理機制：有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2

11、~6cm處發(fā)生斷裂 類風濕性關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,,跟腱斷裂,MR表現：（信號+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現為信號增高，跟腱斷裂/撕裂表現為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠端之間可見疏松的連接,,跟腱斷裂,,,跟腱完全斷裂,,,,,踝關節(jié)損傷——肌腱部

12、分、完全撕裂,T2WI顯示跟腱增粗，呈混雜信號；周圍軟組織水腫,踝關節(jié)撞擊綜合征,踝關節(jié)撞擊綜合征為在運動時踝關節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓所致造成的疼痛狀態(tài)。主要表現為踝關節(jié)慢性疼痛，過度活動時疼痛加劇。其病因主要為反復微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，引起韌帶、滑膜炎性增生和骨贅產生，關節(jié)活動時增生的滑膜嵌入骨贅中而產生擠壓疼痛。,踝關節(jié)撞擊綜合征,包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類。骨性撞擊綜合癥一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊。軟組織撞擊為

13、關節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。,踝關節(jié)撞擊綜合征分類,按照損傷部位的不同，踝關節(jié)撞擊綜合癥可分為： 1．前外踝撞擊綜合癥： 2．前踝撞擊綜合癥： 3．前內踝撞擊綜合癥： 4．內踝撞擊綜合癥： 5. 后內踝撞擊綜合癥： 6. 后踝撞擊綜合癥：,前踝撞擊,特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關節(jié)囊內脛骨關節(jié)面前緣及與之相對應的距骨頸部距骨關節(jié)面隨著反復強力背屈時相互接近并

14、撞擊， 骨嵴越來越大， 撞擊越加明顯,病理解剖基礎,,前踝撞擊,發(fā)生機制牽引學說：反復過度跖屈，前關節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復學說：踝關節(jié)跖屈時產生的壓力反復作用于踝關節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合,,前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,脛骨前下骨刺（鳥嘴樣）與距骨頸撞擊

15、所致損傷；,前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,脛骨關節(jié)面前緣及與之相對應的距骨頸部距骨關節(jié)面,前踝撞擊,,,,,Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關節(jié)骨性關節(jié)炎改變。,,

16、后踝撞擊綜合癥,1.骨性撞擊多見，例如距骨后三角骨損傷，距骨或跟骨后突過度增生。2.軟組織撞擊表現為后脛腓韌帶下部分、橫韌帶、后踝間韌帶的撕裂或肥厚增生。影像學表現為距骨后三角骨的存在或損傷以及距骨后突骨贅形成，導致踝關節(jié)跖屈受限，可伴隨拇長屈肌肌腱鞘炎癥及鄰近滑膜不同程度的炎性增生 。,MRI 冠狀位T2-FLAIR示踝間后韌帶（長箭）,正常后踝韌帶,后踝撞擊綜合征,平片可無表現，也可表現為距骨、脛骨后緣的唇樣骨質增生,后踝撞擊綜