醫(yī) 師 定 期 考 核 表

1、醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷執(zhí)業(yè)范圍受到的表彰、獎勵完成地政府指令性任務良好行為記錄取得的科研技術成果違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況醫(yī)師行為記錄不良行為記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)量：合格□不合格□完成工作質量：合格□不合格□完成政府指令性工作情況：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構評定意見：合格□

2、不合格□執(zhí)業(yè)機構蓋章年月日考核意見工作成績評定考核機構復核意見：同意□不同意□醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度：姓名性別出生年月學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷執(zhí)業(yè)范圍受到的表彰、獎勵完成地政府指令性任務良好行為記錄取得的科研技術成果違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況醫(yī)師行為記錄不良行為記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由本人簽名：年月日