急性缺血性腦卒中的急救處理ppt課件

1、急性缺血性腦卒急救處理,,1,我國是全球卒中的第一大國,2,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,Stroke. 2006;37:63-68,3,In May of 1922, Lenin had his first stroke.  His right side was paralyzed.  He had another in December of 1922, where he resigned from all po

2、litical offices.  In March of 1923, Lenin had his third stroke and was left bedridden and unable to speak.  During his fourth stroke on January 21, 1924, Lenin died of complications.,4,卒中----可以防治的災(zāi)難 stroke: a

3、 preventable and treatable catastrophe,世界卒中日宣言,PROCLAMATIONWORLD STROKE DAY10.29,5,,,影像學(xué)正常或者梗塞灶直徑小于1.5cm,TOAST分型,6,美國愛荷華大學(xué)卒中中心Adams教授所言：“自患者第一個癥狀開始, 時間就是大腦” TIME=BRAIN 每一秒鐘的拖延都可能造成幾百萬的神經(jīng)細(xì)胞死亡，而且發(fā)病

4、時間直接決定采取何種方法治療。,7,8,,,,,,,,,,,缺血,,半暗帶(可挽救的組織),,壞死區(qū),1小時,3小時,6小時,8,9,暢通罪犯血管、恢復(fù)腦血流是挽救腦細(xì)胞的關(guān)鍵！ 最重要的手段是對于時間窗內(nèi)的患者行靜脈溶栓治療。,10,時間就是大腦,缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：4.5小時內(nèi)動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)延誤時間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間,11,急性腦卒中的急救,12,1.院前處理,13

5、,Detection:識別卒中開始的癥狀和體征(所有人，而非僅患者或醫(yī)生),14,腦卒中院前救治影響因素,Dispatch:啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)） —呼叫120,15,現(xiàn)場及救護車上的處理,監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動對癥處理收集有關(guān)診治信息（起病時間）通知醫(yī)院啟動綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本,16,Delivery----------Door,關(guān)鍵：及時送至有

6、條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員）,17,2.急診室診斷與處理,18,卒中評估必須在最短的時間內(nèi)完成,卒中評估、治療目標(biāo)時間,門—神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師 10 分鐘 門—CT完成 25分鐘 門—讀CT 45分鐘（可縮短至30分鐘之內(nèi)） 門—治療 60分鐘 （門針時間/DDT）徐州市中心醫(yī)院急性腦梗塞溶栓治療綠色通道門針時間最短縮至半小時，包括全部評估、溝通、簽字、CT及配藥等工作。,19,ENCHANTED研究初期門針時間報告,,,2

7、0,確定腦血管病發(fā)生時間,溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算;起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn),21,癡呆、失語，發(fā)作時無旁觀者、睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬提供的發(fā)作時間往往錯誤。最常見計算時間錯誤包括：按睡醒時間計算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間

8、；癥狀加重時間。判斷發(fā)作時間：　　“你什么時間發(fā)病的？”　　　　　　　　×　　　“病人最后看起來還正常是什么時候？” 　√,確定腦血管病發(fā)生時間,22,急診完成的檢查,1.心電圖2.血生化檢查和血細(xì)胞分析3.非增強CT掃描是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法,23,急診處理流程,24,,25,,26,3.卒中單元,腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢

9、體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評價證實腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。 強烈建議勉縣醫(yī)院完成卒中單元掛牌,27,意識水平評估,根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）判斷病人的意識

10、水平 昏迷，對外界刺激無反應(yīng)，是雙側(cè)大腦半球或腦干損傷的結(jié)果昏迷在缺血性卒中中常提示基底動脈閉塞、伴全面腦缺血的心臟阻滯。大面積腦缺血伴腦水腫可引起昏迷，少見。但不要忽視同時存在的代謝問題。要考慮藥物過量、敗血癥、嚴(yán)重代謝異常。,28,腦血管病定位,對缺血性腦血管病判斷病人受累的動脈：　　　頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)，即前/后懷疑腦梗死者應(yīng)評估高級皮層、言語、視覺、顱神經(jīng)、運動、感覺功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎-基底動

11、脈系統(tǒng)的梗死。,29,腦血管病嚴(yán)重程度,NIHSS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，　The National Institutes of Health Stroke Scale）　對于缺血性腦卒中病人的神經(jīng)功能評估，可信賴、準(zhǔn)確、易于操作。 NIHSS總分從0（正常）-42分，評估神經(jīng)功的六大方面：· 意識水平、語言功能、顱神經(jīng)功能· 運動功能、感覺和忽視、小腦功能mRS培訓(xùn)網(wǎng)址：http://tria

12、ls-rankin.trainingcampus.net/UAS/Modules/TREES/windex.aspx NIHSS培訓(xùn)網(wǎng)址：http://nihss-english.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx,30,將CT掃描作為常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。為避免造影劑與血液混淆，行CT時不施行增強掃描。CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死，只有

13、除外腦出血方可進行溶栓、抗血小板或抗凝治療 急性缺血早期在CT上的征象有：　　灰質(zhì)、白質(zhì)間的對比度降低　　腦組織密度降低（低密度）　　占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、腦池、腦室變形和中線移位　　血管閉塞區(qū)側(cè)枝循環(huán)越差，缺血越嚴(yán)重，CT上異常改變越早。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明確地鑒別可逆性和非可逆性缺血。大血管閉塞后，血管的密度增加（“大腦中動脈MCA]高密度征”，也可發(fā)生在基底動脈閉塞）。,主要的影像學(xué)檢查,31,其他的影像

14、學(xué)檢查,功能磁共振 (DWI、PWI）血管檢查： CTA、DSA 、TCD 超聲（顱外、心臟）SPECT、PET,32,4.急性期診斷與治療,33,治療中心環(huán)節(jié)　　　——搶救缺血半暗帶,溶栓治療靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)尿激酶,34,溶栓療法,目的 溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血的程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害。,35,但溶栓治療風(fēng)險大，對某些缺血時間較長的區(qū)域，缺血

15、中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷、梗死后出血和嚴(yán)重的腦水腫一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時間，最好在4.5小時內(nèi)進行。,36,指南依據(jù),3小時以內(nèi)，rt-PA，I級推薦，A級證據(jù)3-4.5小時， rt-PA，I級推薦，B級證據(jù)(ECASS-3 改寫指南)6小時以內(nèi)，尿激酶， Ⅱ級推薦，B級證據(jù)6小時以內(nèi)MCA閉塞，嚴(yán)重卒中，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動脈溶栓，Ⅱ級推薦，B級證據(jù)24小時內(nèi)，后循環(huán)血管閉塞，嚴(yán)重卒中

16、，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動脈溶栓， Ⅲ級推薦，C級證據(jù),37,,,38,關(guān)于rt-PA和尿激酶,重組組織型纖溶酶原激活劑，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強。與血栓親和力較強，可以選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈/鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。,39,關(guān)于rt-PA和尿激酶,尿激酶：本品為從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一

17、種酶蛋白。由分子量分別為33000 （LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）兩部分組成。本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對新形成的血栓起效快、效果好。本品還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。本品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時后

18、，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。,40,急性期治療策略,,評價、診斷和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法,0小時,0-4.5小時,4.5-8小時,8-48小時,,41,溶栓治療注意事項,1.急性缺血性腦梗塞診斷符合規(guī)范，危險因素、病史、體征支持，CT排除顱內(nèi)出血；2.適應(yīng)癥及禁忌癥明確。一定要逐條核對；3.獲取知情同意簽字，談話有傾向，有策略；4.盡快完善E

19、CG、凝血功能、血常規(guī)、快速血糖、生化檢查，與簽字同步完成，次日復(fù)查；5.溶栓過程（1小時以內(nèi)）至少Q(mào)15min*4次，其后Q1h*6次，Q6h*4次，平穩(wěn)后Bid，務(wù)必使血壓控制在180/90mmHg以下。積極降壓及血壓變異性研究正在進行中。,42,溶栓治療注意事項,6.溶栓前做GCS評分、NIHSS評分，溶栓后病程記錄，盡量規(guī)范記錄評分；7.溶栓后24小時，復(fù)查顱腦CT，決定啟動抗血小板或抗凝治療；8.全程監(jiān)測出血傾向，重點觀

20、察皮膚、粘膜、尿、便情況，常規(guī)保護胃黏膜治療，溶栓24小時以內(nèi)避免各種導(dǎo)管置入，9.溶栓過程雙靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及病情變化，以利搶救。如果神經(jīng)功能迅速惡化，立即復(fù)查顱腦CT，排除出血。,43,溶栓治療注意事項,10.溝通是一門藝術(shù)，貫穿患者溶栓及溶栓后治療、康復(fù)的全過程，務(wù)必要非常重視，溶栓治療1小時時可能有一過性神經(jīng)功能恢復(fù)，其后再灌注損傷可能再次加重，所以穩(wěn)定之前，談話不宜太絕對；,44,阿司匹林地位不可替代,45,4

21、6,強化他汀治療1850標(biāo)準(zhǔn),47,強化他?。喊⑼蟹ニ?瑞舒伐他汀,48,血壓的處理和監(jiān)測,缺血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療。卒中初發(fā)1小時后，大部分病人血壓會隨著疼痛、躁動、嘔吐和高顱壓的控制而自動下降，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動脈夾層）缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥：　　30~60分鐘反復(fù)測量，收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，

22、應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。,49,急性期其他藥物治療,1.改善側(cè)枝循環(huán)：尤瑞克林2.靶向擴張痙攣血管：法舒地爾3.房顫、進展性卒中：抗凝治療（低分子肝素、磺達(dá)肝葵、阿加曲班、華法林）4.改善線粒體代謝：丁苯酞5.清除自由基：依達(dá)拉奉、復(fù)合維生素（無證據(jù)）6.中醫(yī)中藥，7.神經(jīng)營養(yǎng)劑，奧拉西坦、吡拉西坦、肌氨肽苷8.早期康復(fù)，促進功能重建9.防治并發(fā)癥，營養(yǎng)支持，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合治療