房顫的射頻消融治療教學課件

1、房顫的射頻消融治療,內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內科高迎春,主要內容,房顫的機制房顫的射頻消融方法消融的成功率消融的安全性消融的適應癥,標測：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動觸發(fā),Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659,房顫的機制：觸發(fā),右上肺靜脈局灶快速激動（綠色箭頭）觸發(fā)的房顫,術后復發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導恢復有關,29例復發(fā)患者26例再次手術其中21例肺靜脈-左房傳導恢復無復

2、發(fā)的7例患者均無恢復隨訪6個月,24例患者無房顫,肺靜脈-左房傳導恢復也是肺靜脈口節(jié)段消融術后復發(fā)的原因,Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135,Nanthaknmar, et al. Circulation, 2004. 109:1266-1229,Lemola K, et al. Heartrhythm, 2004. 1:197-202,房顫持續(xù)的機制,持續(xù)機制存在爭論 1

3、.肺靜脈肌袖及相鄰的左心房部分（前庭）是房顫維持的重要基質 2.碎裂電位區(qū)域是房顫維持的重要基質 3.心臟自主神經系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持有密切的關系 射頻消融實踐是上述機制提出的佐證,,,肺靜脈前庭,現(xiàn)階段房顫消融治療的干預靶區(qū)－肺靜脈前庭,持續(xù)性房顫患者，手術開始時右上肺靜脈快速電激動,房顫環(huán)肺靜脈線性消融術,環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈失去肺靜脈驅動后，房顫終止,房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離,是房顫導管消融的基石

4、，是主流消融術式陣發(fā)性房顫似已足夠,德國Ouyang報道100 例 （PAF 88 例，CAF 12 例）平均隨訪6個月一次手術成功率：75.6%二次手術： 累計成功率 95%北京安貞醫(yī)院陣發(fā)性房顫，平均隨訪12個月一次手術成功率：77.3%,房顫的消融方法：附加心房線消融,左房頂部消融線：左房頂部至左-右肺靜脈消融環(huán)連線二尖瓣峽部消融線：左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)連線三尖瓣峽部消融線：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈連線房顫術后房速

5、發(fā)生率高,癥狀明顯，機制復雜，標測消融困難。附加心房線消融可減少其發(fā)生。有典型房撲病史或術中誘發(fā)了典型房撲，進行三尖瓣峽部消融線,房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融,CFAE定義： 心房波由2個或2個以上波折組成和/或心房波連續(xù)10秒以上無恒定基線且伴有延長的心房電激動；連續(xù)10秒心房激動平均周長≤120ms。電位振幅0.05-0.25mv。,Nademanee K, et al. JACC, 2004, 43: 2004-5

6、3,121例房顫（陣發(fā)57例，慢性64例）房顫心律下通過CARTO重建左、右心房選擇呈現(xiàn)復雜碎裂心房電圖（CFAE）的部位進行消融慢性房顫的CFAE部位多于陣發(fā)性房顫消融CFAE部位后，115例（95％）房顫中止,復雜碎裂心房電圖指導房顫消融部位,房顫的消融方法：迷走神經節(jié)/從消融,方法1：左心房線性消融中出現(xiàn)迷走神經反射，消融至迷走反射消失，達到去迷走神經作用。方法2：通過心內膜高頻刺激產生迷走反射，識別神經從，消融神經從至

7、相應部位的迷走反射消失。評價：可提高房顫消融的成功率。單獨使用成功率很低。,持續(xù)性房顫的消融,基質消融：常見術式有心房線性消融與碎裂電位消融持續(xù)性房顫需將肺靜脈電隔離與基質消融結合使用,射頻消融的成功率,單次消融：60-80%，陣發(fā)性-持續(xù)性-持久性遞減 房顫類型 中心 病例數(shù) 成功率（%） 陣發(fā) 58 9590 83.2 持續(xù)

8、 73 4712 75.0 永久 40 1850 72.3,,,,房顫導管消融全球調查II，2004-2006 ，16309例,Cappato HRS 2009,成功率與復發(fā)率,,,,,,,77.1%,22.9%,國內基于6435例資料,2007,消融的安全性,并發(fā)癥

9、 例數(shù) 發(fā)生率（%）死亡 25 0.15心包填塞 215

10、 1.31氣胸 15 0.09血胸 4 0.02永久性膈麻痹

11、 28 0.17動靜脈瘺 88 0.54瓣膜損傷

12、 11 0.07左房食管瘺 3 0.02卒中 37 0.23TIA

13、 115 0.71需干預的肺靜脈狹窄 48 0.29敗血癥

14、 2 0.01,Cappato HRS 2009,入選16309例,,,,消融并發(fā)癥,,全部,皮下血腫,心臟壓塞,肺靜脈狹窄,腦卒中,感染,血栓栓塞,心房食管瘺,基于6539例資料，2007,消融并發(fā)癥,,基于6539例資料，2007,2010ESC房顫治療指南導管消融適應癥,建議

15、 分類 等級 消融術前或術中記錄到的典型房撲 I B藥物治療無效、有癥狀的陣發(fā)AF IIa A藥物治療無效、有癥狀的持續(xù)AF IIa B房顫合并HF、AAD不能控制癥狀 IIb B有癥狀的陣發(fā)AF、無嚴重潛在

16、心臟疾病， 心室率控制無效時，可在AAD治療之前 直接行導管消融 IIb B有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效 IIb C,,,,2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南導管消融適應癥,I類 藥物治療無效、癥狀明顯、左房正常或輕度擴大、LVEF正?；蜉p度降低、無嚴重肺病的陣發(fā)AF。 （證據(jù)水平A）IIa類有癥狀的持續(xù)性AF，行導管消融合理

17、。（證據(jù)水平A）IIb類有癥狀的陣發(fā)性AF、伴左房明顯擴大、或合并嚴重左心功能不全，行導管消融可能合理。（證據(jù)水平A）,,,導管消融的最佳適應癥,陣發(fā)性房顫：發(fā)作頻繁癥狀明顯左房不大顫動波不小年齡不過大,消融的最佳適應癥,持續(xù)性房顫：癥狀明顯、病程小于2年左房不大、顫動波不小、年齡小于75歲不能耐受藥物治療有卒中高危因素或卒中史心室率控制不好無結構性心臟病,內蒙古醫(yī)院心內科病例簡報,2009年9月至2011年1