淹溺的救治

1、淹 溺 的 救 治,解放軍福州總醫(yī)院急診科 彭明,淹溺是夏季較為多見的環(huán)境及理化因素損傷。常常起病急、病情重，要求現場施救者必須熟練掌握相關急救知識，對情況作出迅速反應、準確判斷和有效救治。,引 言,淹溺,定義：國際復蘇聯盟(international liaison committee on resuscitation，ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質中而導致呼吸障礙的過程，主要阻止呼吸引起機體缺氧和二氧化碳潴留。,1、

2、流行病學特點,據WHO估計，2002年全球約37.2萬人死于淹溺，意味著每小時有40人因淹溺而亡，淹溺已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第三位死亡原因。中國也是溺水高發(fā)國家之一，每年約有5.7萬人溺亡，在青少年意外傷害致死的事故中居第一位。,2、分類,,,,,根椐浸沒的范圍,,,淹沒,,,浸泡,,,根據淹溺施救時間,,,非致命性淹溺,,,致命性淹溺,面部在水平面以下或被水覆蓋,頭部露出于水面之上,淹溺者被救，淹溺過程則中斷,

3、因為淹溺而導致任何時候死亡者,當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內。在很多成年人肺中發(fā)現大約有150 mL的液體，這個液體量(2.2 mL／kg)已足夠引起嚴重的缺氧癥狀。雖然吸入1500ml的液體會改變機體內環(huán)境，實際臨床中極少發(fā)生。,3、病理生理學改變,研究顯示，無論

4、肺內水量多少，亦或吸入海水或淡水，從臨床的角度并沒有實質性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾止低氧血癥至關重要。部分病例依靠單純通氣便恢復自主呼吸和循環(huán)，可能與這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關。,3、病理生理學改變,3、病理生理學改變,淹溺者肺部主要的病理生理進程是肺表面活性物質被沖洗且功能紊亂，導致肺泡塌陷、肺不張

5、和肺內分流。多重的肺損傷機制導致難治性的低氧血癥。淹溺患者發(fā)生急 性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)的風險很高。,實驗室及 特殊檢查,4、臨床表現,5、淹溺的救治,,歐洲復蘇協(xié)會提出了淹溺生存鏈的概念，包括五個關鍵的環(huán)節(jié),預 防 識 別 提供漂浮物 脫離水面 現場急救,根據水源地情況制定有針對性的淹溺預防措施 (包括安置醒目的安全標識或警告牌) 救生員要經過專業(yè)培訓 應對所有人群進行淹溺預防的

6、宣傳教育 過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水 兒童、老年人、傷殘人士避免單獨接近水源 游泳前應做好熱身、適應水溫 遠離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈 不建議公眾使用過度換氣的方法進行水下閉氣前的準備 如有可能，應從兒童期盡早開始進行 游 泳 訓 練 在人群中普及心肺復蘇術可大大提高淹溺搶救成功率,(1)預防,第一目擊者在發(fā)現溺水者后應立刻啟動現場救援程序 。 首先應呼叫周圍群眾的援助，

7、有條件應快通知附近的專業(yè)救生人員或 110 消防人員，同立即撥打120或附近醫(yī)院急診電話請求醫(yī)療急救。 第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。 非專業(yè)救生人員盡量不下水救援。,(2)第一目擊者救援,告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去的救援物 (如木棍或衣服 )。如果淹溺者離岸較遠，可拋擲繩索或供漂浮的物品。 如果不得不下水營救，應借助于專

8、用的浮力救援設備或船接近淹溺者。 雙人同時下水施救比單人施救更安全。 多人手拉手下水救援常因脫手導致施救者溺斃的發(fā)生 。 切勿跳水時將頭扎進水里去救人。,(2)第一目擊者救援,救援時要注意，防止被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險。如被抱住，不要相互拖拉，應放手自沉，使溺水者手松開，再進行救護。,對筋疲力盡的溺水者，救護者可從頭部接近；對神志清醒的溺

9、水者，救護者應從背后接近；,(3)專業(yè)人員的水中救援,先評估淹溺者存活的可能性。 年齡、急救系統(tǒng)響應時間、淡水或海水、水溫、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預后的因素。 冰水中發(fā)生淹沒可能會提高存活時間窗，因而需要延長搜救時間。 不必要的頸椎固定可能影響氣道開放。 深水區(qū)發(fā)現無反應的淹溺者時，可實施水中通氣，部分淹溺者對這一措施有反應。如果沒有反應，救生員需根據具體情況

10、(如海面情況、到岸邊距離、是否有救援船或直升機等)決定：盡快將淹溺者帶往岸邊，還是繼續(xù)在原地實施水中通氣直到救援船或直升機到達接管復蘇。,(3)專業(yè)人員的水中救援,(4)岸邊救援,基礎生命支持應遵循 A--B—C—D順序，即開放氣 道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后平臥位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常規(guī)手法開放氣道，給予吸氧。 不應為患者實施各種方法的控水措施。,現場營救應盡一切可能，一旦將患者救出，除非有 明

11、顯的不可逆死亡證據 (尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等)， 均應立即復蘇，并在能夠保持按壓質量的前提下盡量轉 送到急診科進一步治療。,確認無反應,呼救并啟動EMSS,A/開放氣道,B/5次人工呼吸,檢查有無生命跡象,C/胸外按壓30：2,5-10s,D/除顫,確認無反應,呼救并啟動EMSS,A/開放氣道,B/5次人工呼吸,檢查有無生命跡象,C/胸外按壓30：2,5-10s,D/除顫,判斷脈搏和呼吸,限專業(yè)人士,(4)岸邊救援,一旦將患者救上岸，

12、應在不影響心肺復蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現體溫過低(低于32℃)。,在 CPR開始后盡快使用 AED，應脫離水源，將患者胸壁擦干，連上 AED 電極片，按照AED提示進行電擊。 當患者躺在雪中或冰上時仍可以常規(guī)使用 AED 。,傷員蘇醒后應速送醫(yī)院，途中不可中斷搶救，提倡邊轉移、邊搶救。輕度淹溺患者需在急診室留觀，中重度淹溺患者需入ICU病房，嚴密監(jiān)護治療。,(5)高級生命支持,所有經歷過淹

13、溺的病人均應常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。 危重患者一旦氣管插管成功，應予妥善固定，及時吸引， 維持氣道通 暢。根據臨床情況給予保護性通氣預防ARDS。 放置胃管減壓、常規(guī)檢查胸片/CT、心電圖、 血氣分析等，常規(guī)治療的目標是實現正常的血糖值、動脈血氧飽和度、二氧化碳分壓。 如果患者淹沒于污水中則考慮預防性使用抗菌素，如果明確有感染則應給予廣譜抗生素治療。,(5)高級生命支持,對尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用帶有儲

14、氧氣囊的非再呼吸型面罩給予 l0~15 L/min高流量吸氧，使 SpO2維持在 94％~99％之間。 如果氧療無效，淹溺者出現意識水平下降或發(fā)生心搏驟停，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。,(5)高級生命支持,部分淹溺患者的大動脈搏動極其微弱， 此時脈搏檢查對于心臟驟停的判斷通常不可靠。如有可能，一些監(jiān)護設備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓、超聲心動圖等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷。 。 大多數

15、淹溺者會出現低血容量，此時需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量，無論海水或淡水淹溺，首先液體為生理鹽水。 如果淹溺者低體溫，按照目標體溫管理流程進行處理。,(5)高級生命支持,當考慮伴有心功能不全時，液體復蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時， 超聲心動結果可指導臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。 其他治療，如激素等。,(6)終止復蘇,一些研究顯示被水淹沒的時間與死亡概率直接相關。5min 死亡率為10％，10min為