高齡患者骨科麻醉

1、1,老年患者骨科麻醉,李利 2015.9.21,,高齡 >75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝,如何處理,前言,老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國65歲以上老年人口達 到12288萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國人類發(fā)展報告》的預料顯示：到2030年，我國65歲以上老年人口占總?cè)珖側(cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。,6,老年人是骨科疾病的好發(fā)人群,,,,,增齡,,老年

2、女性雌激素水平下降,甲狀旁腺激素增加,骨科疾病好發(fā)人群,,生長激素減少,骨丟失、骨質(zhì)疏松,,,,,7,老年人病理生理特點,,,增齡,,并存疾病增加,手術并發(fā)癥好發(fā)人群,人體器官功能減退,機體儲備能力和應激反應能力下降,,,,,心血管系統(tǒng)功能,心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細胞線粒體功能退化→心臟儲備能力降低血容量相對不足其他,呼吸系統(tǒng),肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控

3、能力↓肺功能儲備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%,骨科手術特點,手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術創(chuàng)傷較大，失血量較大，術中刺激強烈。骨科手術術后疼痛劇烈,術后疼痛對機體的不利影響,,①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復胃腸蠕動，減少術后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對血管手術極

4、度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應激反應所致免疫的抑制，有效預防感染；⑦促進病人早日離床活動，縮短住院時間,老年患者的骨科麻醉,老年骨科麻醉的術前評估老年骨科麻醉的術中監(jiān)護老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術圍術期并發(fā)癥,ASA分級、營養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急

5、性氣道疾患言語交流能力、肢體運動狀況其它,14,老年骨科麻醉的術前評估,,術前評估,改善全身營養(yǎng)狀況 --嚴重貧血與低蛋白血癥的糾正 -- 內(nèi)環(huán)境的調(diào)整 --控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等,,術前評估,β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨ACEI和ARB類藥物可能會增加手術相關的體液丟失，增加術中低血壓的風險ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制

6、血管緊張素I、II受體，目前推薦手術當天停藥。,兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓,術前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導致血管麻痹綜合征。,術前評估,抗凝藥物的使用停用與否應當疾病狀態(tài)權衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術延期至停用氯比格雷5-7天后，

7、期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術后應盡早恢復雙藥物抗血小板治療。對于限期手術，在術前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代,18,術前評估,手術過程本身可以顯著影響圍術期風險骨科手術的難度手術涉及的部位手術操作的時間創(chuàng)傷程度出血量,術中監(jiān)護,心電圖無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量,術中監(jiān)護

8、,實施全身麻醉應進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術中肌松監(jiān)測,21,麻醉中為什么要進行意識監(jiān)測?,Consciousness/Sedation,,,,,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,肌松,意識/鎮(zhèn)靜,意識水平的監(jiān)測---BIS,血流動力學監(jiān)測,肌松監(jiān)測,麻醉目標的監(jiān)測,,術中監(jiān)護,心臟前負荷監(jiān)測壓力指標：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）液體反應性指標：被動抬腿試

9、驗、液體沖擊試驗,術中監(jiān)護,心輸出量以及每搏量監(jiān)測通過容量指標監(jiān)測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。,,26,麻醉方式選擇,全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術中操作對呼吸的有效控制可確保供氧血流動力學的穩(wěn)定相對容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者,麻醉方式選擇,全身麻醉術后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者

10、蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度,27,麻醉方式選擇,28,椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%,麻醉方式選擇,椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風險循環(huán)的波動大,29,麻醉方式選擇,外周神經(jīng)阻滯對全身干擾小規(guī)避了全

11、身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風險有利于術后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復,22,麻醉方式選擇,外周神經(jīng)阻滯對技術的要求高阻滯不完全時需要安全有效的補救措施應用B超定位,31,麻醉方式選擇,最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術對于術前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降5

12、5%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報道,32,術后鎮(zhèn)痛,骨科手術術后疼痛劇烈抑制機體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長住院時間發(fā)展為慢性術后疼痛,33,術后鎮(zhèn)痛,疼痛 過度應激

13、 并發(fā)癥 ↑ 病死率↑,34,,,術后鎮(zhèn)痛,,35,有效的鎮(zhèn)痛及管理,疼痛過度應激,并發(fā)癥↓,病死率↓,,,,,,術后鎮(zhèn)痛,常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,36,術后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應激反應和運動性疼痛呼吸抑制是最嚴重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性

14、,37,術后鎮(zhèn)痛,非甾體抗炎藥對輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運動、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者,38,39,術后鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛,老年骨科手術圍術期并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應綜合征,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,患者危險因素高齡、ASA≥2級、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓手術相關危險因素手術部位

15、全身麻醉、術中大量輸血,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術后有效鎮(zhèn)痛,心腦血管并發(fā)癥,術后急性高血壓術后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中,心腦血管并發(fā)癥,預防和治療術中維持血流動力學平穩(wěn)，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當?shù)难軆?nèi)容量術后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積,深靜脈血栓 deep veilous thrombosis,DVT是

16、血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonary embolism）血栓脫落所致VTE（thromboem bolism）靜脈血栓栓塞癥,深靜脈血栓和肺栓塞,骨科手術深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關節(jié)和骨科下肢手術可達8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術圍手術期主要死亡原因之一,DVT流

17、行病學特點,創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學調(diào)查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診,DVT臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PE,形成要素,靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài),危險因素,骨科大手術脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長骨骨

18、折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙,危險因素,強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節(jié)置換術、普外科大手術、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險因素:（OR 2-9）膝關節(jié)鏡手術、中心靜脈導管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險因素：（OR<2）臥床時間小于三天、長時間坐火車或飛機、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張,RAPT評分,靜脈血栓

19、形成危險度評分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5 為低風險，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14 為中等風險，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14 為高風險，DVT發(fā)生率40.7%,RAPT評分,輔助檢查,D-二聚體檢測 1、診斷VTE特異性不強 2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素 增高，感染、惡性腫瘤、手術、創(chuàng)傷 3、陰性可排除,輔助檢查,超聲 診斷DV

20、T的首選影像學手段靜脈造影 過去診斷金標準，有創(chuàng)檢查其他 MRI,DVT篩查流程,創(chuàng)傷骨科患者 D-二聚體檢測 陰性

21、 陽性 RAPT評分 下肢超聲檢查 <5分 ≥5分

22、 陰性 陽性 排除診斷 動態(tài)監(jiān)測D-二聚體 動態(tài)監(jiān)測D-二聚體 診斷成立

23、 陰性 陽性 陰性 陽性 排除診斷 其他部位影像檢查

24、 陰性 陽性

25、 診斷成立,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,DVT處理流程,,確診DVT(新鮮血栓),是否需要急診/限期手術,是否有抗凝禁忌,下肢靜脈濾器預防1周后評估,濾器保護下手術,濾器保護下手術+抗凝治療,抗凝4-6周后手術,確診DVT(新鮮血栓),,,,,,,,,深靜脈血栓和肺栓塞,術前積極排查：D-二聚體定量、下肢靜脈B超、下肢靜脈造影圍術期抗凝治療早期功能鍛煉術中、術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度規(guī)范使用止血帶,骨水泥反應綜合征,骨水泥植入綜合征（BCIS）在骨水

27、泥型假體植入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱主要原因骨水泥毒性學說髓內(nèi)高壓學說組胺釋放和高敏反應學說,骨水泥反應綜合征,預防和治療植入骨水泥前注意補足血容量和維持穩(wěn)定的血壓，必要時預防性給予升壓藥植入骨水泥前使用甲潑尼龍、琥珀酸鈉、H1、H2受體拮抗劑，可防治心血管反應采取降低骨髓腔壓力措施,小結(jié),老年骨科麻醉要點充分的術前訪視與評估完善的圍術期監(jiān)護個性化的麻醉選擇術后多模式鎮(zhèn)痛