類風濕關(guān)節(jié)炎的診治ppt課件

1、類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、分類診斷標準和鑒別診斷，掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和輔助檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制及預(yù)后,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療,風濕免疫性疾病（風濕免疫病學）,自身免疫性疾?。ㄆ鞴偬禺愋?彌漫性）結(jié)締組織疾病,風濕性疾病的分類

2、 根據(jù)ACR標準,1、彌漫性結(jié)締組織?。愶L濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）3、骨性關(guān)節(jié)炎4、感染所致風濕性綜合癥5、伴有風濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾?。ㄍ达L等）6、與腫瘤相關(guān)的風濕病7、與神經(jīng)血管疾病相關(guān)的風濕?。ㄑ苎椎龋?、骨及軟骨

3、疾?。ü琴|(zhì)疏松癥等）9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,彌漫性結(jié)締組織病特點,屬自身免疫病，曾稱膠原病。以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。同一疾病在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大。對糖皮質(zhì)激素有一定的反應(yīng)。其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中許多難點，只有早期診斷，進行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。,RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為

4、慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1% 60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,,風濕病病因,,現(xiàn)代醫(yī)學認為，風濕免疫疾病的發(fā)生與這些因素有關(guān)。 具體的病因尚不明確！,尚不完全清楚（一）感染因

5、子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病,病 因,,機體免疫功能異常 抗原（Ag）進入人體? Th細胞活化? 分泌細胞因子等? B細胞活化? 漿細胞? 分泌RF和其他抗體，形成

6、免疫復(fù)合物? 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）? 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程,發(fā)病機制,,RA的基本病理改變?滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變?血管炎（vasculi

7、tis）,病 理,,RA關(guān)節(jié)鏡下增生的滑膜,80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)（進行性改變）,晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持

8、續(xù)性 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等,,峰谷畸形,頸椎受累 ? 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 ? 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 ? 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),1. 類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部

9、位的皮下，大小數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)硬、無壓痛，對稱性分布。提示RA病情活動2. 類風濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng),如指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，部分可出現(xiàn)肢體遠端的缺血性壞死，并可引起鞏膜炎。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類 風 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),,3. 肺損害 ? 肺間質(zhì)病變 早期無明顯臨床癥狀，逐漸進展可有干咳，進行性呼吸困難，發(fā)紺及肺動脈高壓表現(xiàn)，晚期可死于呼吸衰竭，早期胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺底彌漫性斑片狀浸潤，晚期為蜂窩肺

10、、肺動脈高壓及肺心病。,? 胸膜炎 多數(shù)患者無臨床癥狀，少數(shù)可有胸痛及胸腔積，為單側(cè)或雙側(cè)少量積液，量較大時可引起呼吸困難，胸水為滲出性。? 肺結(jié)節(jié)樣改變 可發(fā)生在胸膜及肺實質(zhì)，為肺內(nèi)的類風濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn),肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié),4.心臟損害 最常見的心臟表現(xiàn)為心包炎，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有少量心包積液，少數(shù)患者有胸痛及心包摩擦音，5.胃腸道表現(xiàn) 少數(shù)患者因消化系統(tǒng)血管炎引起腹痛、腹瀉。如出現(xiàn)上腹痛、惡

11、心、黑便等，應(yīng)注意抗風濕藥物的損傷,6.腎損害 抗風濕藥物可能引起腎損害；嚴重的RA血管炎可引起壞死性腎小球腎炎，表現(xiàn)為鏡檢血尿、蛋白尿及腎功能減退。長期RA可并發(fā)淀粉樣變性,7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細胞減少、血小板增多或減少,Fetly綜合征（Fetly syndrome

12、） RA伴有脾大、中性粒細胞減少等，甚至貧血和血小板減少，干燥綜合征（Sjögren’s syndrome, SS） 約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征,,實驗室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血。活動期可有血小板增高 紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應(yīng)

13、蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標,自身抗體檢查,類風濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等不具特異性,(－)不能排除,(+)不能確診,類風濕因子,RF與多種疾病相關(guān)，可概括為“CHRONIC”（見

14、下），此外，正常人尤其是老年人(?5%)也可以RF陽性，而且隨年齡的增長RF陽性率可增高，所以RF對RA的診斷不具特異性。CH (Chronic diseases) 慢性疾病，尤其是肝臟和肺的疾病如肝硬化、慢性活動性肝炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等；R (Rheumatoid arthritis) RA；O (Other rheumatic diseases) 其它風濕性疾病，如SLE，硬皮?。⊿Sc），混合性結(jié)締

15、組織?。∕CTD），干燥綜合癥（SS），多肌炎/皮肌炎（PM/DM）等；N (Neoplasms) 腫瘤；I (Infections) 感染，如AIDS，單核細胞增多癥，寄生蟲感染，慢性病毒感染，慢性細菌感染（結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，其它）；C (Cryoglobulinemia) 冷球蛋白血癥。,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear facto

16、rs,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷,抗角蛋白抗體譜,名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 60～70

17、 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69 93 anti-CCP 47～82 96,,,,RA相關(guān)的自身抗體,其他免疫學檢查,免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤

18、其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) ? 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 ? 正?；褐蠾BC ?200×106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差類風濕

19、結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變,其他輔助檢查,關(guān)節(jié)X線檢查 — 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞,影像學檢查,MRI：可以顯示在X線片上尚看不出的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚，骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益

20、于RA的早期診斷。超聲檢查:高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑液、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反應(yīng)滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關(guān)節(jié)穿刺及治療。,影像學檢查,關(guān)節(jié)影像,,,類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕,美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準 一些早期或不典型的患者，需結(jié)

21、合RA臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析,診斷標準,RA分類標準 （美國風濕病學會1987年）,① 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③ 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④ 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA,,ACR

22、/EULAR2009年RA診斷標準,6分或以上肯定RA診斷,鑒別診斷,強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,,,,,,強直性脊柱炎,,強直性脊柱炎,,銀屑病關(guān)節(jié)炎“筆帽樣”改變,,骨關(guān)節(jié)炎,,,,治 療,目的 ①

23、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀(減輕癥狀) ② 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能(控制發(fā)展) ③ 促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)(促進修復(fù))措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵,一般性治療,休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory

24、 drugs, NSAIDs ) 作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs,NSAIDs 環(huán)氧

25、化酶分類法,COX-1特異性抑制劑：阿司匹林COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉COX－2傾向性抑制劑：又稱選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特異性抑制劑：塞來昔布,DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX

26、不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs,（二）改變病情抗風濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),藥物,起效時,間,(,個月,),,常用劑,量,(,mg,),,給藥,途徑,,毒性反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲氨蝶呤,,1,-,2,,7.5,~,15,,,每周,,口服,,肌注,,靜注,,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、,脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒,性，肺間質(zhì)變（

27、罕見但嚴重，,可能危及生命）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,柳氮磺吡啶,1,-,2,,1000,,2~3,次,/,日,,口服,,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道,不耐受。,,對磺胺過敏者不宜服用,,來氟米特,,1,-,2,,10~20,,,1,次,/,日,,口服,,腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升,高，脫發(fā)、皮疹,,氯喹,2,-,4,,250,,1,次,/,日,,口服,,頭暈、頭痛、皮疹、,視網(wǎng)膜毒,性、心肌損害，禁用于竇房結(jié),功能

28、不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用于RA的DMARDs,啶,常用于,RA,的,DMARDs,,,藥物,,起效,時間,(,個月,),,常用劑量,(,mg,),,給藥,,途徑,,,毒性反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,羥氯喹,,2,-,4,,200,,,1~2,次,/,日,,口服,,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng),膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能,不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,金諾芬,,4,-,6,,3,,1,~2,次,/,日,,口服,,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。,,硫唑嘌呤,,2,-,3,,50,~,150,,,1,次,/,日,,口服,,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃,腸道癥狀、肝功能異常）,,青霉胺,,3,-,6,,250~750,,1,次,/,日,,口,服,,皮疹、口腔炎、味覺障礙、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴,重自身免疫病,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等受累關(guān)節(jié)局部注射糖皮質(zhì)激素，往往安全而有效，但3個月內(nèi)不建議重復(fù)治療。,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocort

31、icoid,GC),激素治療RA的評價,不用濫用,,,,“過河拆橋”,Bridge,1、雷公藤雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙 白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等,（四）植物藥,1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是

32、TNF-α的單克隆抗體 （2）etanercept 是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白 2、自體外周血干細胞移植、血漿置換或免疫吸附,其他治療,感染：在易于感染或有結(jié)核病史的患者中應(yīng)慎用，有明顯慢性感染的病人應(yīng)避免使用，急性感染時應(yīng)暫停使用。血液系統(tǒng)受累注射反應(yīng)自身抗體/類狼瘡綜合征：部分病人產(chǎn)生ANA及抗ds-DNA。使惡性腫瘤/淋巴系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率增高。,TNF-α抑制

33、劑的副作用,外科療法,滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 其他軟組織手術(shù),預(yù) 后,多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高 持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差 影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因 內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等,1、RA有哪些臨床表現(xiàn)？2、如何診斷類風濕關(guān)節(jié)炎？3、試述RA的治療。4、影響RA預(yù)后的因素有哪些？,復(fù)習思考題,