受試者知情同意書

1、制表日期：2011年3月1日第1頁受試者知情同意書試驗項目名稱：研究單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院電話：試驗主持人：職稱：協(xié)同主持人：職稱：緊急聯(lián)系人：緊急聯(lián)系電話：自愿受試者姓名：病歷號：性別：年齡：通訊地址：電話：(一)試驗?zāi)康模何覀兙囱鷧⒓右豁椫袊形徊∪藚⒓拥尼t(yī)學(xué)研究計劃。本計劃是根據(jù)前期研究基礎(chǔ)上，深入探討。研究的實施將有助于進一步揭示，為提供新的。我們期待您的加入，能讓我們進一步探索的發(fā)病機制。(二)試驗方法：包括(1)受試者標準

2、及數(shù)目，(2)試驗設(shè)計及進行步驟，(3)試驗期限及進度，(4)追蹤或復(fù)健計劃，(5)評估及統(tǒng)計方法。（1）受試者標準及數(shù)目?受試者必須符合以下所有條件方能參加本試驗1）2）3）4）5）所有受試者或其監(jiān)護人必須在進入試驗前簽署受試者同意書?若有下列任何情況者，不能參加本試驗：1）2）制表日期：2011年3月1日第3頁償責(zé)任。1.本臨床試驗計劃之執(zhí)行機構(gòu)（本試驗計劃之藥物已在我國上市使用）將維護您在試驗過程當(dāng)中應(yīng)得之權(quán)益。2.您的隱私保護(

3、1)研究醫(yī)師及人員會保密您的醫(yī)療紀錄，所收集到的數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及醫(yī)師診斷都會被保密，且會有一編碼來保護您的姓名不被公開。除了有關(guān)機構(gòu)依法調(diào)查外，我們會維護您的隱私。(2)試驗所得數(shù)據(jù)可因?qū)W術(shù)性需要而發(fā)表，但對您之隱私(如姓名、病歷號碼...等)將不會公布，予絕對保密。3.若您在試驗期間受到任何傷害或?qū)δ臋?quán)益產(chǎn)生疑問，請與聯(lián)系，其聯(lián)系電話為。(八)您無須提出任何理由，有拒絕參加試驗之權(quán)利，可隨時撤回同意退出實驗，而此決定并不會引起任何不