給藥錯誤的原因魚骨圖分析及整改措施

1、給藥錯誤的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者趙文訴傷口疼痛，醫(yī)生醫(yī)囑開立NS100ml地佐辛15mg靜脈滴注，責任護士劉艷艷在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時把患者名字改成14床朱建文，給病人靜滴時未核對病人身份，查對不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后告知護士李亞楠，李亞楠查對醫(yī)囑后把病人名字更改過來，并做好解釋。一給藥錯誤原因分析護士責任心不強護士因素處理問題能力差低年資護士風險意識不足更換液體患者配合度不足護士長管理不到位查對制度落實不到位未

2、嚴格執(zhí)行身份識別制度病區(qū)彈性排版不到位人力資源相對不足審核病人身份方法欠準確違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單操作過程未做好解釋工作加床指示不到位病房環(huán)境嘈雜其他流程人員人員給藥制度落實不到位未嚴格執(zhí)行三查七對加床過多，易致錯亂制度制度環(huán)境環(huán)境二二改進措施改進措施1.嚴格執(zhí)行查對制度：查對制度是護理核心制度的重中之重，護理人員一定要嚴格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物的質(zhì)量

3、和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請第二人核對，實行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時再次核對，拔針前要反復(fù)核對確認所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯抄、錯寫、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對。遇有疑問的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無誤后方可執(zhí)行。非搶救時不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實對患者的身份識別：核對的方式采用詢問式、反問式、腕帶識別，并且采用二種以上的識別方式，保證

4、準確的藥物給準確的患者。2..嚴格執(zhí)行交接班制度，認真落實書面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。3.強化細節(jié)管理：加強對實習生、新護士、工作經(jīng)驗少、責任心不強的重點人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責任組長或高年資護士負責制的排班方式，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性，比單純的護理部、護士長監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護士配備充足，減輕護

5、士的工作強度；對于上班時間情緒不穩(wěn)定的護士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯發(fā)生。要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語“你查對了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護理人員不許玩手機，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀律，保障護理工作有條不紊。4.加強護士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理

6、人員身上都不同程度的存在，因此要加強教育培訓(xùn)。加強新護士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強對護士的職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識。對醫(yī)院發(fā)生的護理不良事件進行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強化在工作中嚴格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨意識，保證用藥安全。5.加強藥品管理和藥物知識培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對急救藥品和常用藥進行清點檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告護士長，及時整改。加