二級甲等婦幼保健院評審標準解讀資料

1、二級甲等婦幼保健院評審標準解讀,6.“三基”培訓和考核,三、醫(yī)療管理（240分）,1.管理體系,(一)醫(yī)療基礎管理50分,2.質量管理,3.技術服務項目與準入,4.婦科、產科、兒科、計劃生育 各種基礎登記、表卡符合要求,5.接受轉診與會診,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,6.“三基”培訓和考核,7.病案質量管理,(二)教

2、學科研管理20分,1.管理組織,2.工作計劃,3.論文,4.科研課題,5.承擔進修培訓任務,(三)醫(yī)療技術水平160分,1.產科醫(yī)療技術 45分,（1）產科技術,(2)高危妊娠監(jiān)測和處理,(3)產科危重病人的監(jiān)護處理（MICU）,(4)胎兒監(jiān)護技術,（6）剖宮產技術,(5)產程處理,2.婦科醫(yī)療技術 30分,(1)婦科技術,（2）生殖道感染診治,（3）宮頸癌、乳腺癌篩查技術,（4）子宮全切術,(5)內窺鏡應用,3.計劃生育技術,(

3、1)計劃生育手術及計劃生育并發(fā)癥的處理,(2)不孕癥的診治,3)輸卵管復通術,4.兒科醫(yī)療技術 30分,（1）技術種類,(2)新生兒窒息的復蘇及合并癥的搶救,(3)兒科疾病的診斷和治療,5.麻醉技術,6.門診工作 10分,(1)管理組織,(2)門診病歷、處方,7.孕產婦急救綠色通道建設,(四)院內統(tǒng)計指標10分,七、醫(yī)技管理 60分,(一)檢驗科15分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,(二)影像診斷科10分,1.制度與

4、規(guī)程,2.項目開展與要求,(三)遺傳實驗室5分,(四)功能檢查科15分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,(五)病理科5分,(六)藥劑科10分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,八、財務與后勤管理（70分）,(一)財務管理25分,1.崗位責任制和工作制度,2.決策機制,3.醫(yī)療收費和價格管理,4.內部成本核算,(二)后勤保障14分,1.保障管理機制,2.安全生產應急預案,3.一般物資管理,4.水、電、暖等后勤保障,5.機動車輛管理,

5、6.營養(yǎng)膳食與食堂管理,(三)設備管理6分,(四)建筑管理6分,(五)安全管理11分,1.管理體系,2.設備、設施等管理,3.特殊部位管理,4.消防管理,5.危險物品管理,(六)環(huán)境管理8分,1.場地環(huán)境管理,2.門診、病房環(huán)境管理,3.環(huán)境美化、綠化,《河北省婦幼保健機構評審管理辦法》基本要求,目的,加強婦幼保健機構管理規(guī)范服務行為提升服務能力提高管理水平促進婦幼保健機構科學發(fā)展,內容與重點,10項內容：依法執(zhí)業(yè)、堅持婦幼衛(wèi)

6、生工作方針、履行公共衛(wèi)生職能、醫(yī)療保健服務質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、機構績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價4個重點：機構建設、工作職能、服務質量與工作績效,分級,三級六等：即三級甲等、乙等；二級甲等、乙等；一級甲等、乙等 原則上省、市、縣婦幼保健機構分別認定為三級、二級、一級 申請高一級評審：同級甲等、條件具備、衛(wèi)生行政部門同意,周期,5年動態(tài)管理、能上能下全省各級婦幼保健機構,衛(wèi)生行政部門職

7、責,?。航M織評審工作、制定評審標準、修訂標準、負責二級及其以上機構評審和復查評價工作、統(tǒng)一監(jiān)制全省婦幼保健機構等級證書和標識。市：組織二級及其以上婦幼保健機構初步評審；負責一級機構評審和復查評價工作　　縣（市、區(qū)）：組織一級婦幼保健機構的初步評審工作,機構,,,,評審辦公室,評審委員會,專家?guī)?醫(yī)學專家管理專家,,,,,,,程序,自查,初評,評審,自查報告、申請書,初評報告、匯總表、記分表,評審報告、匯總表、記分表,評審方式,

8、聽取匯報查閱資料實地查看專業(yè)理論與技術操作考核技術項目評估,終止評審的條件,提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映機構重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供證據或明確線索有待調查核實的；違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,撤銷評審的條件,社會評價綜合滿意度≤80%的；在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療保健質量和安全等方面存在重大缺

9、陷，造成嚴重不良后果的；發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀事件，造成嚴重社會影響的；發(fā)生一級醫(yī)療事故負完全或主要責任的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,標識使用,評審合格的機構，由衛(wèi)生行政部門按評審權限頒發(fā)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的婦幼保健機構等級證書和標識，原衛(wèi)生行政部門下發(fā)的等級標識不得繼續(xù)懸掛使用，由發(fā)證機關收回。評審有效期期滿前六個月，機構應重新申報，到期不申報則自動取消等級和等次。上

10、級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的機構評審工作進行監(jiān)督指導,河北省婦幼保健機構等級評審系列標準介紹,起草的依據起草的依據,有關法律法規(guī)衛(wèi)生部《婦幼保健機構評審標準》衛(wèi)生部《婦幼保健機構管理辦法》全省婦幼衛(wèi)生工作會議精神“恢復婦幼保健機構等級評審工作”《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準》《河北省婦幼保健機構評審管理辦法》,參考的依據,河北省婦幼保健院系列等級評審標準1996河北省婦幼保健機構規(guī)范化建設系列標準2002河北省三級

11、綜合醫(yī)院評審標準2009江蘇省2002、四川省2006婦幼保健院等級評審標準有關婦幼保健院建設、管理國家規(guī)范,起草的原則,符合發(fā)展方向，核心是保健服務開展狀況強調醫(yī)療保健質量與安全強化管理，規(guī)范服務，提升能力硬件軟評，軟件硬評標準為試行，按需定期修訂標準結合當前婦幼衛(wèi)生重點工作,指標,單項否決指標，該類指標共4方面內容，11項指標，要求全部合格，若有1項指標達不到要求則被否決。綜合評價指標，系機構評審的定量評價指標，共分

12、8個方面內容，33項指標，128小項內容。總分為1000分。900分（含900分）以上，可評為二級甲等；經評審在850分（含850分）至899分，可評為二級乙等,單項否決指標,四個方面10項指標一、醫(yī)德醫(yī)風(滿意度評價、重大違法、違規(guī)、違紀事件）二、依法執(zhí)業(yè)（出賣、轉讓或出租有關證件；外包、租賃科室；執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士注冊；違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告；醫(yī)療事故）三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政處罰）四、保健服務能力與水平★ ★,

13、綜合指標（1000分）,結構,設備要求,1989年《各級婦幼保健單位儀器設備標準》確定。參考1995年《等級評審標準》,缺一件扣0.2或0.1分★設備不能正常運轉一件扣0.2分★ ★業(yè)務人員對設備的使用、維護不了解一件扣0.5分★ ★ ★,組織管理,體系健全運轉正常記錄全面驗證痕跡,制度健全符合實際現(xiàn)場考核執(zhí)行能力記錄完整,三、醫(yī)療管理260分,醫(yī)療基礎管理50分（50）教學科研管理20分（25）醫(yī)療技術水平16

14、0分（175）院內統(tǒng)計指標10分 （10）,醫(yī)療基礎管理,體系健全、記錄完整、內容全面制度、常規(guī)、標準等的考核，方案及落實，記錄完整新技術使用要求各種記錄要求轉會診要求三基：考試、檔案、記錄病案管理,教學科研管理,組織、制度健全，計劃明確結果要求,產科醫(yī)療技術,高危管理及危重救治是重點MICU應該具備胎兒監(jiān)測技術、剖宮產技術主要查病歷剖宮產技術要符合《臨床路徑》產程處理要求較細，除病歷外還要現(xiàn)場查看接產技術產科

15、建設達到衛(wèi)生部《“降消項目”縣級產科急救中心設置標準》要求,婦科技術,要求較低，只是對生殖道感染、宮頸癌、乳腺癌篩查、子宮全切術提出了明確要求兩癌篩查要符合衛(wèi)生部《農村婦女乳腺癌檢查項目技術方案 》《農村婦女宮頸癌癌檢查項目技術方案 》有關技術要求內窺鏡要求全面,計劃生育技術,要求內容不多技術常規(guī)的建立與應用對不孕不育的診治提出了基本的要求,兒科技術,要求不高新生兒窒息復蘇是重點：程序、設備設施、藥物，考核操作，查閱病歷兒童

16、常見病的診治，主要查看病歷，設置兒科病房,麻醉技術,工作制度、操作常規(guī)及心、肺、腦復蘇程序搶救設備和急救用品呼吸心電監(jiān)護設備性能良好、使用正常,門診與綠色通道建設,對門診醫(yī)師的數(shù)量、職稱提出了明確要求處方符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求綠色通道符合衛(wèi)生部《“降消項目”縣級產科急救中心設置標準》7條要求及《“降消項目”孕產婦急救轉診網絡管理規(guī)范 》,小結,產科技術是重點，涉及標準較多，權重較大（50/160)其余重點是內窺鏡、不孕

17、不育、新生兒窒息復蘇技術,二、三級不同點,增加了：不得應用未經批準或無安全性評價的技術正式發(fā)表論文≥5篇－10篇/年，為第一作者或通訊作者。承擔科研課題任務－承擔省級及以上科研課題任務≥2項 。增加“按評審前三年統(tǒng)計，有省、部級二等獎及以上獎勵≥1項，或市（廳）級一等獎≥2項，或市（廳）級二等獎≥3項 ”“參加科研課題設計并參與實際研究的中青年人員在獲獎人數(shù)中達30%及以上 ” “業(yè)務人員技術檔案”,胎兒檢測技術增加了：開展弓形體、風

18、疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒I型和II型五項指標的檢測 生殖道感染增加了：支原體、衣原體、淋球菌、HPV感染的診治 增加了“內分泌疾病的診治技術 ”“盆底功能障礙性疾病診治與康復技 ”,計生技術做了適當調整兒科技術增加了：“新生兒重癥監(jiān)護技術（NICU） ”“新生兒病理性黃疸、寒冷損傷、顱腦損傷的防治 ”“小兒驚厥及癲癇的診治 ”“對兒童心衰、呼衰、腦病、休克、意外等危急重癥能正確、及時診斷和治療 ”,增加了：急診室的設置與要

19、求統(tǒng)計指標做了微調,七、醫(yī)技管理 60分,檢驗科15分（20）影像診斷學10分（15）遺傳實驗室5分（10）功能檢查科15分（20）病理科5分（10）藥劑科10分 （15）,檢驗,對生物安全提出了嚴格要求，健全的制度、嚴格的規(guī)程、質量控制遵守《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》開展項目的內容、時限、質量,影像診斷,對防護、會診、回訪提出了明確要求項目開展與質量要求,遺傳,對生物安全提出

20、了明確要求：管理組織、制度、布局與流程、感染控制、標準技術操作規(guī)程（包括檢測項目和設備）開展產篩符合要求質控,功能檢查,制度與規(guī)程B超技術、心電、腦電質量要求,病理,制度及操作規(guī)程。項目：活體組織檢查、脫落細胞學檢查和診斷。質量要求,藥劑,藥事管理藥品使用與管理依法執(zhí)業(yè),小結,專業(yè)多，分數(shù)少四個重點：檢驗、影像、功能、藥劑內容基礎，均提出的是最低最基本要求,二、三級不同點,醫(yī)學檢驗：對實驗室設置提出了更高要求（房屋

21、、人員、布局、設施等）增加了檢驗項目要求：“檢驗項目目錄并符合衛(wèi)生部公布的目錄要求，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室如PCR、HIV、放免等有審批許可，工作人員持證上 ”、“對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目需要委托其他機構檢測的，應有必要的質量保證措施，并與委托實驗室簽訂相關協(xié)議，索取國家認可的檢驗質控相關文件 ”,增加了檢驗質量要求：“1.建立檢驗質量控制體系，有質量管理與持續(xù)改進方案。設立質量管理、儀器試劑管理、信息反

22、饋等管理小組，定期開展質量檢查。每天按規(guī)定進行室內質量控制，記錄完整。所開展的檢驗項目均須有室內質控，室內質控所采取的方法、質控品、判斷規(guī)則等均須有規(guī)范的文件規(guī)定。按要求進行室內質控數(shù)據上傳。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗質控活動的須有分析、有處理、有改進。有完善的失控登記、分析和失控處理程序。未做質控的檢驗項目或科 ”,影像診斷：增加了“環(huán)境保護要求 ”（環(huán)境、設計及建設、工作人員、患者、設備開業(yè)許可證等）制度與規(guī)程 更加細化,遺傳實驗室

23、：增加“具備河北省開展產前篩查、產前診斷技術基本標準規(guī)定的人員、房屋、設備條件，并開展工作。 實驗室人員配備要求是：2名細胞遺傳人員,其中1名副高以上職稱；2名分子實驗技術人員，其中1名副高以上職稱；1名副高職稱生化免疫技術人員；業(yè)務技術人員均應取得河北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的從事產前診斷技術服務的《母嬰保健技術考核合格證》。 ”,功能檢查：細化了質量控制制度“制度健全、職責明確，建立會診、陽性病例回訪等制度、質量控制標準和操作規(guī)程。定期開展

24、質量控制并有記錄 ”增加人員要求“從事產前篩查的B超人員需具備大專以上學歷，中級以上專業(yè)技術職稱，從事婦產科超聲工作2年以上，并接受過超聲產前篩查的系統(tǒng)培訓。從事產前診斷的B超人員需具備大專以上學歷，副高以上技術職稱，從事婦產科超聲檢查工作5年以上，并接受過超聲產前診斷的系統(tǒng)培訓 ”,病理增加了基本建設要求“醫(yī)院病理科工作滿足臨床工作需要,用房面積、儀器設備符合《臨床技術操作規(guī)范》和《河北省醫(yī)院病理科規(guī)范化管理質量控制細則》要求，常

25、用儀器有雙目顯微鏡、切片機、脫水機、包埋機冷凍切片機染色機等。無非專業(yè)或兼職人員從事病理專業(yè)工作，科主任由副主任醫(yī)師以上人員擔任。 ”常規(guī)切片質量優(yōu)良率≥75％－－90%,藥劑制度細化，增加了人員要求“每年召開4次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法 ”、“科室負責人具有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并有高級技術職務任職資格。藥學技術人員中至少有1名副主任藥師以上職稱。無非藥學專業(yè)技術人員從事技術工作 ”,增加了藥房設置要求“醫(yī)院

26、藥學部門布局合理，按規(guī)定場地和面積貯存藥品；按冷藏、陰涼、室溫、避光、干燥、通風等規(guī)定分別貯藏，分類定位、整齊存放，防止變質失效，并按有關規(guī)定進行管理 ”增加了處方質量要求“醫(yī)院有處方點評制度，依據《處方管理辦法》定期（每月至少一次）開展處方點評工作，根據點評情況對有關醫(yī)師進行處理。處方書寫符合處方標準：書寫規(guī)范，使用通用名 ”、“處方合格率≥85％－－90% ”,八、財務與后勤管理 70分,財務管理25分（25）后勤保障14分（1

27、4）設備管理6分 （6）建筑管理6分（6）安全管理11分（11）環(huán)境管理8分 （8）,財務管理,財務處（科）設置要求制度與管理要求紀律要求,決策機制：程序、記錄價格管理：公示、監(jiān)督成本效益分析：基本要求,后勤服務,保障機制安全生產一般物資水、電、暖等機動車輛營養(yǎng)膳食與食堂,設備,管理機制保養(yǎng)與維修維修服務,建筑,基本建設項目：新項目、老項目設計與修繕,安全,管理體系設備、設施等管理特殊部位管理消防管

28、理危險物品管理,環(huán)境,場地環(huán)境管理門診、病房環(huán)境管理環(huán)境美化、綠化,小結,重點是財務、后勤與安全均為基本要求涉及內容不全面但突出重點,財務管理具體化了決策機制“建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序（評估、立項、決策、招標、公示等”對亂收費進行了細化“無亂收費現(xiàn)象。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解、比照項目收費和重復收費等違規(guī)收費問題。新開的項目經省物價、衛(wèi)生部門審批后進行 ”增加了成本核算內容“控制保健院資產負債率在30%以內