上消化道穿孔病人的個(gè)案護(hù)理查房

1、上消化道穿孔病人的個(gè)案 護(hù)理查房 查房流程護(hù)士長(zhǎng)主持并作案例簡(jiǎn)介責(zé)任護(hù)士報(bào)告病案匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃床邊查看病人互動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié) 病案匯報(bào) 病例報(bào)告： 患者肖勇清23床，男性，36歲，住院號(hào) 201223571，于2012年11月25日入院，診斷上消化 道穿孔。一、現(xiàn)病史： 患者于2012年11月25日15時(shí)57分因“突發(fā)上腹劇痛”急診入院?；颊呶玳g飽食，約兩小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛劇烈，不能忍受，后腹痛轉(zhuǎn)至全腹，腹痛較前加劇

2、，難以忍受。于我院急診診治，查腹部CT示：上消化道穿孔可能，擬“上消化道穿孔”收入院。 患者入院時(shí)，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平臥，自主體位，呼吸音粗。 四、生命體 征 三、個(gè)人史 二、即往史 生命體征：體溫 出生原籍，無(wú)外 37.0度，脈搏：無(wú)肺炎、結(jié)核、 75次/分，呼吸： 地久居史。無(wú)毒菌痢等傳染病史， 20次/分 血壓： 物、放射、特殊 130/80mmHg否認(rèn)藥物、食物 化學(xué)接觸史，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)外 疫區(qū)、疫水、牧傷

3、史，否認(rèn)手術(shù) 區(qū)接觸史。已婚史。 。 六、輔助檢查 五、一般狀況 2012.11.25 腹部CT:腹腔內(nèi)游離氣體，十二指腸區(qū) 較多積液。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦。皮膚粘膜：未見(jiàn)黃染、瘀斑。胸部：叩診為清音，聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。心臟：心尖搏動(dòng)正常，心率齊。腹部：平坦，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛均明顯。 簡(jiǎn)要病情11-25患者于2012年11月25日予術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診手術(shù)。患者于17:15在全麻下行“十二指腸球部潰瘍穿孔修

4、補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后安返病房予補(bǔ)液、抗炎、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧、測(cè)BP、P、Rq2h，切口敷料清潔干燥，包扎完整，腹腔皮管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿引流通暢，遵醫(yī)囑予二級(jí)、禁食處理?；颊邿o(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無(wú)腰背部酸痛，四肢活動(dòng)利，聽(tīng)診腸鳴音未恢復(fù)?；颊咝g(shù)后P:99次/分 ，R:19次/BP:165/91mmHg ，SPO2100。 簡(jiǎn)要病情 11-26 患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停止吸氧，停心電監(jiān)護(hù)，停測(cè) BP、P、Rq2h，

5、切口敷料外觀干燥，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)。 11-28 15:30患者全身出現(xiàn)寒顫，匯報(bào)值班醫(yī)生遵醫(yī)囑予非那根 25mg肌注后寒顫停止。16：20測(cè)體溫38.3°C遵醫(yī)囑予 物理降溫后復(fù)測(cè)體溫37.3°C。予停保留導(dǎo)尿。 11-29 患者腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后予停止胃腸減壓。 11-30 遵醫(yī)囑改禁食為流食，停腹腔皮管引流。 … 護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史和相關(guān)因素：病人平時(shí)健康狀況一般，飲食尚可。 2.身體狀況：病

6、人腹部有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，脾肋下能觸及。3.心理狀況：病人有焦慮、恐懼心理，擔(dān)心預(yù)后以及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。（二）術(shù)后評(píng)估1.一般情況：病人麻醉清醒后，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，切口敷料滲血不多，腹腔引流管妥善固定，引流通暢。2.并發(fā)癥：未出現(xiàn)術(shù)后出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。3.了解病人術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)。 主要護(hù)理診斷 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù) 后切口疼痛有關(guān)。 條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于

7、消化③定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī) 定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò) 飽。 ④溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。 健康教育 ⑤細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多， 隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。 ⑥飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1 小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物 的消化。 ⑦避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃 壁