最新十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查記錄表

1、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查記錄表 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查記錄表科室： 科室： 簽收： 簽收： 檢查日期 檢查日期: 2017.5.9 檢查者： 檢查者： 序號(hào) 項(xiàng) 目 要 求 檢查結(jié)果及存在問(wèn)題1 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知曉情況 資料是否齊全，必要時(shí)抽查科室 2 位醫(yī)師 18 項(xiàng)核心制度知曉情況。 知曉率不高，抽查 1 名醫(yī)師僅能回答 9 項(xiàng)。2 首診負(fù)責(zé)制度

2、履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行到位，未推諉病人、危重病人派專(zhuān)人護(hù)送、書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。執(zhí)行較好，未見(jiàn)首診醫(yī)生推諉病人現(xiàn)象，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。3 三級(jí)查房制度 抽查 2 份運(yùn)行病歷和住院病人：及時(shí)查房并書(shū)寫(xiě)查房記錄、記錄規(guī)范。 執(zhí)行較好，各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房，查房?jī)?nèi)容符合要求，記錄及時(shí)。4 會(huì)診制度/會(huì)診記錄本 院內(nèi)會(huì)診按規(guī)定時(shí)限到位、規(guī)范書(shū)寫(xiě)會(huì)診單及會(huì)診記錄、邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診覆行相關(guān)手續(xù)、有

3、會(huì)診資質(zhì)。 運(yùn)行病歷有會(huì)診，但記錄本登記至 2016.6。5 分級(jí)護(hù)理制度 抽查 2 份運(yùn)行病歷和住院病人，了解患者病情和生活自理能力評(píng)估情況，級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況。 執(zhí)行較好。6 值班和交接班制度 及時(shí)交接班；對(duì)于急、危、重癥、二級(jí)以上手術(shù)及特殊患者，必須做好床前交接班；有交接班記錄本，要求每班有記錄且書(shū)寫(xiě)規(guī)范（查看記錄） 。 執(zhí)行較好，交接班記錄規(guī)范。7 疑難病例討論制度（1）有疑難病例討論本；（2）參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師；

4、（3）討論記錄是否規(guī)范（記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草清晰、記錄醫(yī)師簽名等） ；（4）疑難病例討論記錄應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，且內(nèi)容應(yīng)與記錄本內(nèi)容一致。執(zhí)行較好，疑難病例討論本記錄規(guī)范。8 急危重患者搶救制度/危重病例討論記錄本按危重病人搶救流程搶救病人、搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、口頭醫(yī)囑據(jù)實(shí)補(bǔ)記、危重病人搶救登記本無(wú)漏登，或有登記病歷中也有記錄、書(shū)寫(xiě)病危通知書(shū)，且內(nèi)容規(guī)范。執(zhí)行較好，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容

5、應(yīng)在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致。9 術(shù)前討論制度 抽查 2 份運(yùn)行手術(shù)的病歷和住院病人，查術(shù)前進(jìn)行討論、術(shù)前討論內(nèi)容規(guī)范。 執(zhí)行較好，術(shù)前討論記錄規(guī)范。10 死亡病例討論制度/死亡病例討論記錄本應(yīng)一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論、討論內(nèi)容規(guī)范（據(jù)登記本追查病歷來(lái)定判斷） 。 執(zhí)行較好，討論記錄規(guī)范。11 查對(duì)制度 執(zhí)行到位 執(zhí)行到位12 手術(shù)安全核查制度 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前進(jìn)行核查，三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全

6、核查表》上簽名。 手術(shù)安全核查表能及時(shí)簽名。13 手術(shù)分級(jí)管理制度 嚴(yán)禁超范圍手術(shù)，是否進(jìn)行手術(shù)評(píng)估、手術(shù)安全核查。 執(zhí)行較好，各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作。14新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度/新技術(shù)新項(xiàng)目活動(dòng)記錄本開(kāi)展新技術(shù)有審批 未見(jiàn)記錄本15 危急值報(bào)告制度 在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分） 執(zhí)行較好16 病歷管理制度科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度。抽查 2 份運(yùn)行病歷和住院病人

7、，查是否嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則要求，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；病歷的歸檔管理符合要求。執(zhí)行較好17 抗菌藥物分級(jí)管理制度(1)提問(wèn)醫(yī)師，各級(jí)別醫(yī)師熟悉自己能開(kāi)具的抗菌藥物權(quán)限。(2)抗菌藥物分級(jí)管理執(zhí)行到位，限制使用級(jí)抗菌藥物需中級(jí)職稱(chēng)以上、特殊使用級(jí)需高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師方能開(kāi)具，抽查病歷無(wú)越級(jí)用藥現(xiàn)象出現(xiàn)。(3)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的，需邀請(qǐng)醫(yī)院抗感染專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診，同意后方能開(kāi)具，抽查病歷符合要求。 執(zhí)行較好，電腦已控制處方權(quán)