學幼險保險金給付申請書

1、中國人民財產保險股份有限公司索賠申請書險種：學生幼兒意外傷害保險以下欄目請申請人填寫： 以下欄目請申請人填寫：學生姓名 年齡 身份證號學校所在區(qū)域 學校和班級事故時間 年 月 日 時 事故地點事故經過估計損失金額 ￥（校內意外事故需由學校蓋章確認）申請人姓名 身份證號 手機號碼申請人身份 □ 學生本人 □法定監(jiān)護人（與被保險人的關系：□父親、□母親、□其他）聯系地址 郵政編碼被保險人或出險人是否在其他保險公司投保

2、 □ 是 其它保險公司（ ） □ 否被保險人是否獲得其它任何第三方賠償 □ 是 □ 否以下內容需被保險人（法定監(jiān)護人）的簽字或簽章： 以下內容需被保險人（法定監(jiān)護人）的簽字或簽章：申請人聲明： 申請人聲明：1. 本人在保險金給付申請書上填寫的內容和向你公司提交的索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。

3、本人如對事故發(fā)生及經過有故意隱瞞行為，本人愿意承擔由此產生的所有法律責任。2. 本人同意中國人民財產保險股份有限公司有權向醫(yī)療機構及有關單位和個人調閱、摘抄、復印與此次索賠申請相關的事故證明資料、醫(yī)療資料等。3. 收款賬戶：戶名 開戶銀行 收款人電話 銀行賬號

4、 被保險人（法定監(jiān)護人）簽章：年 月 日 受理人員： 受理人員： 受理時間： 受理時間： 年 月 日中國人民財產保險股份有限公司索賠所需資料險種：學生幼兒意外傷害保險索賠項目 所需理賠資料必備資料1. 保險金給付申請書(

5、簽章處需監(jiān)護人簽字、填寫時間)2. 學生本人身份證或戶口本復印件 3. 申請人與學生的親屬關系證明，如戶口本、出生證明等（申請人為學 生本人的可不提供）4. 收款人身份證正反面復印件、銀行卡或存折復印件(如校方墊付的醫(yī)療 費由校方收款的請?zhí)峁┦湛钗袝笆湛钊说纳矸葑C明和工作證明)5. 其他證明材料（如交通事故、火災等）醫(yī)療費用補償1. 完整的病歷本原件或復印件，門診用藥清單2. 醫(yī)療發(fā)票原件3. 所有檢查報告單（不需提供膠片） 4.

6、住院案件另需提供出院證明/小結、住院費用清單注：治療要求為二級（縣級）及以上醫(yī)院。并請留意單據上傷者名字是否 注：治療要求為二級（縣級）及以上醫(yī)院。并請留意單據上傷者名字是否有誤，發(fā)票有無蓋醫(yī)院收費章，是否缺少用藥清單，若存在以上問題，請 有誤，發(fā)票有無蓋醫(yī)院收費章，是否缺少用藥清單，若存在以上問題，請 到治療醫(yī)院更改與補蓋章。有刷醫(yī)?？ǖ模毁r付個人繳費部分 到治療醫(yī)院更改與補蓋章。有刷醫(yī)?？ǖ?，只賠付個人繳費部分傷殘賠償金給付1.

7、司法機構或三甲以上醫(yī)院出具的《傷殘鑒定書》原件2. 完整的病歷本，出院證明等醫(yī)療文件注：傷殘鑒定標準為中國人民財產保險股份有限公司《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》或《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》身故保險金給付1. 死亡證明、火化證明原件2. 戶籍注銷證明原件3. 事故證明原件（如交通事故證明等） 4. 保險金分配公證書材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大廈 材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大

8、廈 24 24 樓人保財險鹽 樓人保財險鹽田支公司（附近公交站臺：鹽田汽車站） 田支公司（附近公交站臺：鹽田汽車站）收 件 人：理賠服務小組黃先生 人：理賠服務小組黃先生 電話： 電話：25251213 25251213 郵編： 郵編：518081 518081備注：1、全國客戶服務專線免費電話：0755-95518（24 小時接受報案）2、理賠服務小組傳真電話：0755-25258005（24 小時自動接受）3、理賠服務小