母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

1、 母嬰保健技 保健技術服務執(zhí)業(yè)許 務執(zhí)業(yè)許可申 可申請表被申請機關申請單位地址機構類別所有制形式遺傳病診斷產前診斷婚前醫(yī)學檢查助產技術結扎手術終止妊娠手術申 請技 術服 務項目其他提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件及副本（2）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》（3）從事母嬰保健技術服務醫(yī)師名錄、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、資格證書復印件（4）法人代表身份證復印件（5）中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1 醫(yī)療保健機構簡況 醫(yī)療保健機構

2、簡況機構名稱 機構評審批準等級 級 等登記號(醫(yī)療機構代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦

3、事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會＋境外人員 ( )機構地址電話 傳真 郵政編碼□□□□□□姓名 性別□男 □女 姓名 性別□男 □女出生年月