簡介:1第一章頭部病例一面神經麻痹面癱)患者女性,18歲,學生夜間開窗,靠窗而睡,早晨醒來后覺右耳內及耳后疼痛,右側面部麻木,發(fā)脹。起床后發(fā)現面部歪斜,變形,右眼不能閉合,說話進食均有困難,咀嚼時食物滯留于病側齒頰間隙內,舌前右側半味覺障礙,患者雖無吞咽困難,但有唾液自右口角流出。檢查見患者右側面部表情肌癱瘓,表情動作喪失,右側額紋消失,右鼻唇溝變淺,口角下垂,右眉下垂,右下眼瞼松弛下垂。進一步檢查發(fā)現患者不能皺額皺眉,右眼不能閉合,鼓腮時右側唇閉合不緊,不能吹口哨,露齒時嘴歪向左側。診斷為右側面神經麻痹。問題復習面神經的纖維成分行徑及分布?;颊邽槭裁磿霈F眼瞼不能閉合和下瞼松弛下垂患者為什么咀嚼時食物會滯留于齒頰間隙內,且病人不能吹口哨患者為什么露齒時嘴歪向左側患者為什么出現味覺障礙病例分析面神經麻痹又稱面癱或BELL氏麻痹,后一名稱系紀念英國解剖學家和外科醫(yī)生CHARLESBELL,是他于1821年首先描述了該病。此病的確切原因尚未明了。面神經麻痹多由于顳骨巖部面神經管內的面神經發(fā)炎所致。發(fā)炎時,即使面神經輕度腫脹,也會使面神經纖維受到損傷性壓迫。一些學者認為突然的面神經損傷是由于寒冷刺激引起供血的血管收縮缺血所致。本病例出現的運動障礙顯示是右側面神經支配的面肌的功能喪失。面肌數量較多,其隨意運動可以做出各種表情,因此,面肌又稱為表情肌。一側大面積面肌癱瘓多是面神經干受損所致。額肌收縮可使額部產生額紋舉眉。頰肌維持頰部的張力和防止食物進入齒頰之間,還可防止頰黏膜在咀嚼時被牙咬傷。頰肌癱瘓后這些功能都會喪失。口輪匝肌的整體或部分收縮可使唇前突噘嘴或拉唇貼近牙齒。許多小的面肌功能障礙也可導致微笑和大笑等表情消失,這些小面肌包括顴肌笑肌鼻肌和提上唇肌等,它們都止于皮膚。上述面肌癱瘓后由于對側面肌功能完好,患者在微笑時口唇被拉向左上方。由于上瞼提肌是由未受損的動眼神經支配,因面神經麻痹后眼輪匝肌不能收縮,因此患者即使在睡眠時其右眼眼裂也不能閉合。面神經在面神經管內發(fā)出鼓索支,鼓索在面神經出莖乳孔上方約6MM處發(fā)出,向前上行進入鼓室,繼而穿巖鼓裂出鼓室至顳下窩,行向前下,并入三叉神經的分支舌神經中,并隨其走行分布。鼓索含有味覺和副交感兩種纖維,其中味覺纖維隨舌神經分布于舌前2/3的味蕾,傳導味覺沖動。由于右側面神經受損,因此右側舌前2/3的味覺喪失??紤]到有味覺障礙,面神經損傷的部位應是在發(fā)出鼓索支之前的面神經管內。病例二三叉神經痛患者女性,48歲,干部右下眼瞼右側鼻頰部和右上唇劇烈刺痛反復發(fā)作一年余。發(fā)病初期疼痛并不劇烈,發(fā)作次數亦不很頻繁,而且疼痛僅限于鼻部。后疼痛消失,但2個月后又發(fā)作,且疼痛更為劇烈和頻繁,呈刺痛,每次發(fā)作持續(xù)數秒至2分鐘,開始和終止都很突然,且擴散至右側眼裂與口裂之間,咀嚼飲水洗臉刷牙等均可引起發(fā)作。為此,患者曾拔掉2個上頜牙齒,但疼痛仍未緩解。檢查見患者無明顯陽性體征,各腦神經功能正常,三叉神經感覺無障礙?;颊甙l(fā)作時面部呈抽搐扭曲狀,其他無異常。診斷為三叉神經第二支上頜神經痛。3散。海綿竇是位于蝶鞍兩側的一對重要的硬腦膜竇,由硬腦膜兩層間的腔隙形成,內襯以內皮,但無肌膜。與其他部位的硬腦膜竇不同的是海綿竇內有許多纖維結締組織小梁經過,使其結構呈海綿狀,血流緩慢,因而在感染時易形成栓塞。眼上靜脈是海綿竇的主要屬支,海綿竇向后在顳骨巖部的尖端處續(xù)于巖上竇和巖下竇,其血液匯入此二竇,再分別流入橫竇和頸內靜脈。本例海綿竇栓塞累及了右側第ⅢⅣⅥ腦神經及Ⅴ腦神經的眼神經和上頜神經。動眼神經支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,滑車神經支配上斜肌,展神經支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的隨意運動消失,說明以上三條腦神經受累。眼神經和上頜神經支配前額鼻部和面上部的軀體感覺,此二神經受累使患者的上述部位有感覺障礙。由于海綿竇和眼上靜脈的血液被栓塞阻礙,引起匯入眼上靜脈的視網膜中央靜脈充血和眶內結構水腫,本例表現為右側上下眼瞼和瞼球結膜腫脹。右眼底視網膜靜脈擴張充血和視神經乳頭水腫等臨床體征。病例四翼點后方顳鱗骨折并發(fā)硬膜外血腫患者男性,22歲,學生參加學?;@球競賽,爭搶中不慎被對手肘部撞擊左側顳部,倒地不省人事,1分鐘后又恢復意識。救助同學發(fā)現傷者左側顴弓上方約3CM處有一從耳前至眼眉的裂口在流血。同學們將其抬入更衣室,傷者訴說極度虛弱和困倦,要求平躺。考慮到可能有顱骨骨折急送醫(yī)院求治。檢查發(fā)現患者左側顳部腫脹淤血,左側瞳孔擴大,對光反射遲緩,經CT掃描檢查發(fā)現有左側顳骨鱗部骨折和顱內血腫,遂急轉入神經外科處理。在轉科過程中傷者陷入昏迷,瞳孔極度擴大,對光反射消失。診斷為顱骨骨折并發(fā)硬膜外血腫。問題翼點位于顳窩何處為什么翼點在臨床上特別重要該病例中什么動脈最有可能被撕裂導致出血有何危害病例分析翼點位于顱的側面,顳窩的前部,為額頂顳蝶骨四骨相連接處的縫,多呈“H”形,位于顴弓上緣中點上方約38CM處,在臨床上是一個重要的骨性標志。由于它是數塊顱骨連接處的縫,承受壓力的能力低,受暴力打擊時常發(fā)生骨折。翼點后方的顳骨鱗部是顳區(qū)最薄處,外傷時也易發(fā)生骨折。翼點后方的顳鱗內面有容納腦膜中動脈及其前支的動脈溝。顳鱗骨折可以撕斷動脈溝內的腦膜中動脈及其前支,由于腦膜中動脈及其前支是沿硬膜外表面向上走行,血管斷裂出血可以導致硬膜外血腫。腦膜中動脈發(fā)自上頜動脈第一段,經棘孔入顱中窩,貼顱壁向外向上行走4~5CM開始分為前支額支和后支頂支,其中前支經過翼點內面向上行走,平行于冠狀縫后支則行向上后。本例最有可能是腦膜中動脈的前支撕裂,腦膜中動脈常有腦膜中靜脈伴行,也可能同時撕裂。由于硬腦膜與顱骨借纖維組織緊密連接,血液聚集形成血腫的過程相對緩慢,因此患者意識短暫喪失后多可恢復,但由于顱腔是不能擴展的,隨著血腫增大,顱內壓力增高,位于小腦幕切跡上方的海馬旁回和鉤可能被擠入小腦幕切跡,形成小腦幕切跡疝而壓迫大腦腳和動眼神經,導致動眼神經麻痹,引起瞳孔括約肌的癱瘓,致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血腫推擠翼點下方的顳葉,因此有必要立即手術減輕顱內壓,否則將進一步壓迫大腦,壓迫延髓內的心血管和呼吸中樞而危及生命。第二章頸部病例一甲狀腺舌管囊腫患者女性,15歲,中學生因頸前部發(fā)現一腫塊而就診。檢查發(fā)現患者發(fā)育良好,體溫365℃,脈搏72次/MIN,在頸前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1~2CM的圓形腫塊。腫塊邊界清楚,表面
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