簡介：第四章多器官功能障礙綜合征,急診醫(yī)學,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭,第一節(jié)全身炎癥反應綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,一、概念,全身炎癥反應綜合征,嚴重膿毒癥,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,病因,,,病因分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機制,,SIRS發(fā)病機制,,免疫功能失調(diào),,炎癥細胞激活,炎癥介質(zhì)釋放,生理效應,多器官功能障礙綜合征周榮斌,炎癥介質(zhì)釋放,多器官功能障礙綜合征周榮斌,SIRS的發(fā)展階段,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重全身反應期,全身炎癥反應始動期,局部反應期,過度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,原始病因感染非感染,抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）,,,,,,,平衡SIRS、CARS,細胞調(diào)亡SIRS過度,免疫功能障礙CARS過度,MODSSIRS過度,休克SIRS過度,局部促炎介質(zhì),局部抗炎介質(zhì),SIRS臨床發(fā)病過程,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床特點及診斷,,,,,,,1,T＞38℃或＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ＞20次/分PACO2＜32MMHG,,,,,,,3,HR＞90次/分,,,,SIRS診斷標準,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,,,,,,1去除誘因,2病因治療,3拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理,,,,4對癥支持,5中醫(yī)中藥,,,第二節(jié)多器官功能障礙綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài),,衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官,,從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日,概念,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,器官衰竭發(fā)生率及次序,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS需排除的情況,概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,病因,①嚴重感染,②休克,③心肺復蘇后,④嚴重創(chuàng)傷,⑤大手術(shù),多器官功能障礙綜合征周榮斌,⑥嚴重燒（燙、凍）傷,⑦擠壓綜合征,⑧重癥胰腺炎,⑨急性藥物或毒物中毒等,病因,多器官功能障礙綜合征周榮斌,誘發(fā)MODS主要高危因素,,,高危因素,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,發(fā)病機制,MODS機制學說,多器官功能障礙綜合征周榮斌,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,,嚴重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復,,SIRS,,康復,MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,組織器官低灌注,,組織缺氧,,,無氧代謝,血流再分布,,,酸中毒,再灌注損傷,,,細胞功能障礙,,炎癥反應/全身性感染,,MODS,缺血再灌注導致的MODS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,預后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,臨床特征,,,有一定的時間間隔,多是受損器官的遠隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,分類分型,,MODS分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS分型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復型,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、診斷標準,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、急診處理,,,,MODS治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,器官功能支持提高氧供,,,,,,氧療機械通氣,,,補充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度紅細胞比容,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,,YOURTEXTHERE,器官功能支持降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降溫,第三節(jié)膿毒癥,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40MMHG，伴有組織低灌注,又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭,是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭,膿毒性休克,膿毒癥,嚴重膿毒癥,一、概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥特點,,,,,,,,全身炎癥反應,嚴重感染,最終導致MODS,病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān),血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果,可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中,,,,,,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,凝血功能障礙及微血栓形成,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,凝血機制變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床表現(xiàn)及診斷標準,,,,,,,,,,,臨床癥狀及監(jiān)測指標,,,,組織灌注變化,血流動力學,,全身表現(xiàn),感染,代謝變化,器官功能障礙,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥診斷標準,,,,,,,,,,,一般指征,炎癥反應指標,血流動力學指標,組織灌注指標,器官功能障礙指標,膿毒癥,①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥,①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差,①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70③心排出指數(shù)＞35L/（MINM2）,①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥,①高乳酸血癥（乳酸＞3MMOL/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,膿,毒,癥,,,抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣,,對癥治療器官功能監(jiān)測和支持免疫調(diào)理治療,,,,,,,,液體復蘇,中醫(yī)中藥治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1．補液①補液使CVP達到8～12MMHG②平均動脈壓≥65MMHG③尿量≥05ML/KGH④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SVO2或SCVO2）≥70,,,早期目標治療①,,液體復蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,早期目標治療②,,液體復蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1PH值72～752PAO25860MMHG或血氧飽和度90,1潮氣量6ML/KG2平臺壓﹤30CMH2O3PEEP5～18CMH2O4允許高碳酸血癥,,方法,目標,低潮氣量通氣,多器官功能障礙綜合征周榮斌,對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低,血流動力學穩(wěn)定,無新的潛在嚴重疾患,如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔管,對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足,可喚醒,,,,呼吸機停用指征,,,,,呼吸機停用指征,謝謝,
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