簡(jiǎn)介：分類號(hào)R322學(xué)校代碼學(xué)校代碼10062密級(jí)級(jí)學(xué)號(hào)2013602045碩士學(xué)位論文MASTER’SDISSERTATION論文題目大腦中線結(jié)構(gòu)的斷層解剖論文題目大腦中線結(jié)構(gòu)的斷層解剖影像影像研究研究TITLETHERESEARCHOFTHESECTIONALANATOMYIMAGINGOFTHECEREBRALLINESTRUCTURE一級(jí)學(xué)科一級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科二級(jí)學(xué)科人體解剖與組織胚胎學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)論文作者論文作者麻雯熠麻雯熠導(dǎo)師師李云生李云生天津醫(yī)科大學(xué)研究生院二〇一六二〇一六年五月

簡(jiǎn)介：目的基于小夾板“彈性固定”原理及“動(dòng)靜結(jié)合”固定理論，設(shè)計(jì)制作一種固定牢靠、貼附性、塑形性好，且經(jīng)濟(jì)、安全、使用方便的解剖型塑形夾板，旨在解決超肩關(guān)節(jié)小夾板外固定治療肱骨近端骨折時(shí)存在固定不牢靠、易滑落、腋下受卡壓等不足。將其不斷完善后應(yīng)用于臨床，評(píng)價(jià)療效，旨在為解剖型塑形夾板的臨床廣泛應(yīng)用提供依據(jù)，豐富了小夾板外固定治療肱骨近端骨折的方法。方法設(shè)計(jì)制作出肱骨近端骨折解剖型塑形夾板，以60例老年（≥60歲）肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象。于2014年1月2015年7月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的肱骨近端骨折住院病例60例，其中女43例，男17例，年齡分布6078歲。按就診時(shí)間的先后隨機(jī)分為兩組，即治療組和對(duì)照組，各30例。治療組采用手法復(fù)位解剖型塑形夾板外固定治療，對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定治療，治療周期均為2周。隨訪24周，分別對(duì)疼痛、日常生活受限程度、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，以及治療4周后骨折臨床愈合時(shí)間、骨折復(fù)位情況和12周、24周后骨痂的生長(zhǎng)情況進(jìn)行比較。結(jié)果治療組和對(duì)照組在性別、年齡、骨折分型和患肢因素方面無(wú)明顯差異。隨訪24周，按照CONSTANTMURLEY肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療組總評(píng)分為（7308±738）分，對(duì)照組總評(píng)分為（6562±880）分，有顯著性差異P005。結(jié)論隨訪24周發(fā)現(xiàn)，解剖型塑形夾板外固定治療老年人肱骨近端骨折在疼痛的緩解、日常生活能力的恢復(fù)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)、骨痂生長(zhǎng)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間方面均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定療法；鎖定鋼板內(nèi)固定療法在骨折的對(duì)位方面更有優(yōu)勢(shì)，肌力的恢復(fù)方面二者無(wú)明顯差異。在老年人肱骨近端骨折的治療中，手法復(fù)位解剖型塑形夾板外固定的治療方法固定牢靠，獲得可靠臨床療效，且具有塑形性、貼附性、舒適性好、佩戴方便、價(jià)格低廉、調(diào)整次數(shù)少的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

簡(jiǎn)介：目的探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義，以及鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性與可行性。方法對(duì)4具尸體解剖學(xué)觀察和96例上腹部MSCTA的血管重建，分析腸系膜上血管的分布與走行；實(shí)施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，并對(duì)所有病例的各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果1背側(cè)觀的門(mén)腸系膜上靜脈可分為三段胰腺上段、胰腺段和十二指腸段；其中腸系膜上靜脈十二指腸段與腸系膜上動(dòng)脈的關(guān)系密切。2MSCTA對(duì)胰周主要血管的顯示率100％，胰周小動(dòng)靜脈的顯示率583?4。3共實(shí)施13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間280±38MIN，術(shù)中出血300±45ML，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率154。清除淋巴結(jié)915枚，R0切除率100。術(shù)后并發(fā)癥273，再次手術(shù)率154。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率77，血行（肝）轉(zhuǎn)移率231。術(shù)后1年生存率846，術(shù)后2年生存率714，術(shù)后3年生存率60。結(jié)論1通過(guò)尸體解剖與MSCTA研究，發(fā)現(xiàn)MSCTA可以提供準(zhǔn)確的胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的分布與走行，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)提供理論基礎(chǔ)。2從背側(cè)觀，可將門(mén)靜脈腸系膜上靜脈分為胰腺上段、胰腺段和十二指腸段等三段，腸系膜上靜脈是腔鏡下顯露腸系膜上動(dòng)脈的重要解剖標(biāo)志，對(duì)實(shí)施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有重要的臨床指導(dǎo)意義。3鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)可以完成胰腺系膜全切除，提高R0切除率，完成標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃。4鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)具有較好的安全性與可行性，是一種較合理的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)方式，值得進(jìn)一步研究。第2部分腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)研究目的探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)特點(diǎn)，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法對(duì)4具成人尸體標(biāo)本作腸系膜上血管的解剖學(xué)觀察，96例上腹部64排螺旋CT血管成像資料進(jìn)行VR和MIP三維重建分析。結(jié)果1從背側(cè)觀察門(mén)靜脈腸系膜上靜脈與胰腺入十二指腸的毗鄰關(guān)系，可將其分為三段①胰腺上段，長(zhǎng)度為45±08CM，左側(cè)可有胃冠狀靜脈匯入（221）；②胰腺段，長(zhǎng)度為48±05CM，有較多的屬支匯入，主要有胃結(jié)腸干、胰十二指腸上后靜脈、胰十二指腸下靜脈等，并可有腸系膜下靜脈匯入該段左側(cè)（75）；③十二指腸水平段，長(zhǎng)度為26±06CM，未見(jiàn)血管分支，且左側(cè)與腸系膜上動(dòng)脈緊密相鄰。2164排螺旋CT血管重建對(duì)胰周主要血管有很好的顯示率（100），胰周小動(dòng)脈的顯示率高于胰周小靜脈的顯示率。3腸系膜上動(dòng)脈在胰頭十二指腸區(qū)域內(nèi)走行于腸系膜上靜脈的左后側(cè)，胰十二指腸下動(dòng)脈為其主要分支，另見(jiàn)有與第一空腸動(dòng)脈共干起源者（5）。腸系膜上動(dòng)脈起源的替代肝右動(dòng)脈2例（18）。4術(shù)前MSCTA可以了解腸系膜上血管及其主要分（屬）支的分布及走行，以及提供門(mén)腸系膜上靜脈三分段的影像學(xué)依據(jù)，有利于鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估。結(jié)論腸系膜上靜脈的十二指腸段可作為鉤突入路的重要解剖標(biāo)志，充分認(rèn)識(shí)腸系膜上血管及其相關(guān)血管的分布及走行對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有重要的臨床意義。第三部分鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究目的探討鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性與可行性。方法回顧性分析2010年2月至2015年7月完成的13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)操作要點(diǎn)是先由橫結(jié)腸融合筋膜層進(jìn)入到胰頭十二指腸后的TREITZ筋膜層并作游離，以腸系膜上靜脈十二指腸段作為手術(shù)進(jìn)程的解剖標(biāo)志，于其左內(nèi)側(cè)解剖出腸系膜上動(dòng)脈，再沿腸系膜上靜脈及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)緣開(kāi)始從下往上地分離胰腺鉤突及其系膜，切斷胰體后再繼續(xù)往上進(jìn)行肝總動(dòng)脈及肝十二指腸韌帶區(qū)的分離。聯(lián)合采用常規(guī)HE染色及腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原CEA、糖類抗原CA199對(duì)各切緣組織切片行免疫組化染色，觀察鏡下切緣陰性率。結(jié)果手術(shù)時(shí)間240340MIN平均280±38MIN，術(shù)中出血1501200ML（平均300±45ML）。清除淋巴結(jié)915枚（平均10枚），淋巴結(jié)陽(yáng)性6例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率154（213）。病理檢查術(shù)后標(biāo)本的鏡下切緣陰性率（R0切除率）100。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為231313，其中A級(jí)和C級(jí)胰瘺各1例，膽瘺1例，所有并發(fā)癥經(jīng)處理后痊愈。再次手術(shù)率154（213）。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率77（113）血行（肝）轉(zhuǎn)移率231（313）。術(shù)后1年生存率8461112，術(shù)后2年生存率714（57），術(shù)后3年生存率60（35）。結(jié)論鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)安全可行，可以完成胰腺系膜全切除，提高R0切除率，是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的一種較合理的手術(shù)方式。

簡(jiǎn)介：博士學(xué)位論文專業(yè)學(xué)位學(xué)校代碼10023學(xué)號(hào)B2014004018唇裂唇鼻肌肉系統(tǒng)三維解剖學(xué)研究與唇裂功能性修復(fù)的有限元生物力學(xué)模擬3一DIMENSIONANATOMYANDBIOMECHANICALSIMULATIONRELATEDTOFUNCTIONALCLEFTLIPREPAIR所院整形外科醫(yī)院姓名麻恒源指導(dǎo)教師尹寧北導(dǎo)師小組尹寧北、趙振民、張智勇學(xué)科專業(yè)整形外科學(xué)研究方向唇腭裂的基礎(chǔ)與臨床研究完成日期2016年3月30日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生學(xué)位論文唇裂唇鼻部肌肉系統(tǒng)三維解剖學(xué)研究與唇裂功能性修復(fù)的有限元生物三萎二分析J嬲掣中文摘要TJU，34石芍研究背景關(guān)于正常人口輪匝肌的大體解剖、精細(xì)解剖等研究已有許多相關(guān)研究報(bào)道?？谳喸鸭〖爸車嚓P(guān)肌肉在正常人唇鼻部形態(tài)中的作用逐漸明確。但是由于缺乏標(biāo)本、標(biāo)本不易觀察等客觀原因，對(duì)唇裂口輪匝肌和周圍相關(guān)肌肉的解剖結(jié)構(gòu)的研究仍然存在很多爭(zhēng)議。唇裂功能性修復(fù)與唇裂唇鼻部肌肉解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。想要達(dá)到功能性修復(fù)的效果，就需要明確唇裂唇鼻部肌肉的解剖結(jié)構(gòu)，還要深入理解肌肉的作用方式，并在術(shù)中重新建立起肌肉生物力學(xué)的平衡狀態(tài)。大部分常見(jiàn)術(shù)式對(duì)唇鼻部肌肉的處理過(guò)于簡(jiǎn)單，術(shù)后效果仍有許多可以通過(guò)肌肉功能性修復(fù)來(lái)改進(jìn)之處。目的運(yùn)用MICROCT掃描技術(shù)，掃描4個(gè)唇裂胎兒2個(gè)雙側(cè)完全性唇裂胎兒和2個(gè)單側(cè)完全性唇裂胎兒的唇鼻部碘染色標(biāo)本。再將掃描斷層圖像轉(zhuǎn)換為DICOM格式導(dǎo)入三維軟件，以重建出唇裂胎兒的唇鼻部肌肉解剖結(jié)構(gòu)的三維模型。根據(jù)前一步驟所得三維模型，結(jié)合以往資料，用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，建立唇裂唇鼻部皮膚肌肉軟骨的有限元模型。通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助工程軟件對(duì)模型進(jìn)行加載，模擬肌肉力量作用下唇鼻部產(chǎn)生的形變，驗(yàn)證唇裂畸形的發(fā)展趨勢(shì)。以相同技術(shù)，建立單側(cè)完全性唇裂和雙側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)后的模型，并仿照術(shù)中處理肌肉的方式建立力學(xué)模型。進(jìn)行加載，觀察模型在肌肉張力下產(chǎn)生的變化，對(duì)比直接對(duì)合口輪匝肌的術(shù)式與唇鼻肌肉三維定向重建術(shù)的效果區(qū)別與達(dá)到效果的機(jī)制。根據(jù)采用唇鼻肌肉三維定向重建術(shù)進(jìn)行修復(fù)的雙側(cè)唇裂患兒病歷資料，評(píng)價(jià)術(shù)后即刻與隨訪的效果，證明唇鼻肌肉三維定向重建術(shù)對(duì)唇裂功能性修復(fù)的意義。材料與方法1唇裂胎兒唇鼻部肌肉三維模型重建從4例唇裂流產(chǎn)胎兒切取唇鼻部標(biāo)第3頁(yè)

簡(jiǎn)介：髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征FEMOACETABULARIMPINGEMENT，F(xiàn)AI是在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨近端和髖臼之間出現(xiàn)的不正常碰撞，關(guān)節(jié)盂唇和軟骨因碰撞受損，從而造成髖關(guān)節(jié)不適或疼痛癥狀，最終使關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變的疾病，它的根本病因是髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常所造成的。這種疾病可使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響尤其是屈曲和內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OA是它最終的結(jié)局。FAI是國(guó)際上公認(rèn)的引起青中年髖關(guān)節(jié)不適或疼痛，發(fā)生早期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要因素。通過(guò)對(duì)患者的查體及髖關(guān)節(jié)特殊體位的DUNN位（DUNNVIEW）、穿桌位X線片CROSSTABLELATERALVIEW、CTCOMPUTEDTOMOGRAPHY重建技術(shù)及MRIMAGICRESONANCEIMAGING的影像檢查，尤其是髖關(guān)節(jié)的核磁共振關(guān)節(jié)造影MAGICRESONANCEARTHOGRAPHY，MRA技術(shù)，通過(guò)皮膚穿刺直接向患髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑后應(yīng)用特殊序列行小視野多層面的影像檢查是可以做到早期的診斷。經(jīng)過(guò)診斷后可以運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位對(duì)FAI早期行手術(shù)治療，手術(shù)利用脫位髖關(guān)節(jié)360顯露關(guān)節(jié)內(nèi)部的這一優(yōu)勢(shì)，是能夠徹底解除FAI的根本病因，同時(shí)也能有效地避免髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中的一些不足。我們通過(guò)髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)有效的保護(hù)了旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，這一股骨頭主要供血血管，防止術(shù)后醫(yī)源性股骨頭缺血壞死的發(fā)生，可以說(shuō)是真正的做到保存患者自身髖關(guān)節(jié)的目的。FAI在我國(guó)國(guó)內(nèi)還是一個(gè)較新的概念，臨床能得到正確診斷的病例不多，但實(shí)際病例卻不少，相當(dāng)一部分的髖關(guān)節(jié)疼痛是由撞擊征造成的，平常的藥物止痛是不能解除關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常所產(chǎn)生的持續(xù)碰撞，髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎往往是疾病最終的結(jié)局，到那時(shí)只有髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TOTALHIPARTHROPLASTY，THA）才是唯一的治療手段。因此對(duì)患者早期的診斷和早期的手術(shù)治療，是可以緩解關(guān)節(jié)不適或疼痛癥狀，對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或發(fā)展是有積極作用，進(jìn)而推遲或免除THA手術(shù)是存在巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值的。我們通過(guò)進(jìn)行詳細(xì)的尸體解剖，明確國(guó)人髖關(guān)節(jié)周圍血管分布，觀察股骨頭供血血管的起源、走行和毗鄰關(guān)系，尤其是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的走行和分布。然后通過(guò)對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支注射造影劑的方法行X線片及CT掃描攝片，來(lái)進(jìn)一步觀察股骨頭的血液供應(yīng)分布。通過(guò)尸體解剖使臨床醫(yī)生了解各血管的具體走行分布，使他們將解剖與理論相結(jié)合熟練應(yīng)用于臨床，從而為手術(shù)治療FAI在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展提供更大的幫助。最終讓更多人認(rèn)識(shí)熟悉FAI，讓更多FAI的患者得到正確的早期診斷和手術(shù)治療。髖關(guān)節(jié)外科脫位治療髖關(guān)節(jié)撞擊征的解剖研究目的通過(guò)明確股骨頭周圍血管的解剖研究為預(yù)防髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死提供解剖學(xué)依據(jù)。方法對(duì)兩具新鮮成人尸體（4髖）進(jìn)行解剖，明確股骨頭周圍血管走行的毗鄰關(guān)系，尤其是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支。并通過(guò)對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支注入造影劑進(jìn)行X線片及CT掃描攝片，來(lái)觀察周圍血管對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)。結(jié)果股骨頭供血血管主要有旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈的分支，其中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支是股骨頭絕大部分的血供來(lái)源，其直接延伸的外側(cè)頸升動(dòng)脈在股骨頭血供中也起到重要作用。通過(guò)對(duì)完整和被破壞的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支注射造影劑后的股骨頭行X線及CT掃描對(duì)比，進(jìn)一步觀察旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈深支對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)的分布。顯示外側(cè)頸升動(dòng)脈占據(jù)股骨頭上部血供約23或34，尤其是負(fù)重區(qū)，在全部股骨頭血供中起到非常重要的作用；內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈占據(jù)股骨頭下血供約14或13，與外側(cè)頸升動(dòng)脈相比在股骨頭血供中相對(duì)不太重要；前、后頸升動(dòng)脈在股骨頭血供中所占比例較??；股骨頭韌帶動(dòng)脈在股骨頭血供中所占比例同樣不大，不是主要供血血管。結(jié)論本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)股骨頭周圍血管的解剖研究，明確股骨頭主要供血血管走行和毗鄰關(guān)系，避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，才能防止股骨頭缺血壞死，對(duì)于指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)具有重要意義。髖關(guān)節(jié)外科脫位治療髖關(guān)節(jié)撞擊征的臨床研究目的通過(guò)髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)治療FAI，將解剖與理論相結(jié)合應(yīng)用于實(shí)踐，為髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)的開(kāi)展和推廣提供了臨床依據(jù)。方法排除嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、炎性關(guān)節(jié)疾病、有髖關(guān)節(jié)周圍既往手術(shù)創(chuàng)傷史等原因，5例確診FAI患者（5髖）接受了外科脫位手術(shù)手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前使用HARRIS髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表、IHOT12國(guó)際髖關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，使用VAS視覺(jué)評(píng)分表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后對(duì)患者的疼痛、關(guān)節(jié)功能分別在術(shù)后1月、3月、6月及12月進(jìn)行隨訪，結(jié)果與術(shù)前比較明確手術(shù)治療的效果。結(jié)果5例患者（5髖）在術(shù)后1月、3月、6月及12月隨診和術(shù)前比較，術(shù)前HARRIS評(píng)分平均值為582分，IHOT12評(píng)分平均值108分，VAS評(píng)分平均值58分，術(shù)后1月、3月、6月、12月髖關(guān)節(jié)VAS視覺(jué)評(píng)分平均值分分別44分、32分、22分、18分，術(shù)后3月、6月、12月髖關(guān)節(jié)HARRIS評(píng)分平均值分分別764分、884分、902分，IHOT12評(píng)分平均值分304分、608分、884分，患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力較術(shù)前有一定的改善，無(wú)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生或發(fā)展，無(wú)股骨頭缺血壞死的發(fā)生。結(jié)論髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)在本組病例中能明顯緩解減輕FAI患者髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生或發(fā)展，無(wú)股骨頭缺血壞死的發(fā)生。這對(duì)緩解FAI患者癥狀，對(duì)于防止髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或發(fā)展是有積極作用，進(jìn)而對(duì)推遲或免除THA手術(shù)是有重要的臨床意義。

簡(jiǎn)介：背景椎動(dòng)脈型頸椎病CERVICALSPONDYLOTICVERTEBRALARTERIOPATHY，CSA臨床表現(xiàn)以突發(fā)性眩暈為主，或伴有頭項(xiàng)痛、目痛、耳嗚、視物模糊，甚至昏倒等癥狀。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，究其病因，最主要的是椎基底動(dòng)脈供血不足VERTEBRALBASILARISCHEMIA，VBI?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)CSA的發(fā)病機(jī)理普遍認(rèn)同機(jī)械壓迫和交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)，但仍難以全面解釋。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CSA是椎體、椎間盤(pán)等結(jié)構(gòu)退行性改變引起。臨床上多從頸椎間盤(pán)突出等原發(fā)病的治療出發(fā)，但是原發(fā)病的治愈，癥狀并沒(méi)有完全消除，反而臨床表現(xiàn)更豐富。后來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到頸部肌肉與CSA的發(fā)生有重要關(guān)系。和椎動(dòng)脈關(guān)系密切的枕下肌功能紊亂尤為常見(jiàn)，根據(jù)肌筋膜疼痛理論，骨骼肌功能失調(diào)易產(chǎn)生激痛點(diǎn)（TRIGGERPOINT，TRP）發(fā)生肌筋膜疼痛綜合征MYOFIALPAINSYNDROME，MPS。臨床上，針刀治療頭頸痛和CSA涉及到枕下肌或枕下肌MPS并不少見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)外專門(mén)研究枕下肌MPS的文獻(xiàn)報(bào)道較少，多將本病與頭痛、寰樞椎半脫位、寰枕后膜攣縮征等疾病相提并論。并且結(jié)合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)枕下肌MPS的癥狀與CSA的臨床表現(xiàn)近似，可臨床上對(duì)枕下肌MPS與CSA是否具有關(guān)聯(lián)性并未有所闡述。因此，開(kāi)展探討枕下肌MPS針刀治療的方法療效和本質(zhì)機(jī)理，以及與CSA的關(guān)聯(lián)性，并提出臨床上從枕下肌MPS角度考慮去治療CSA的創(chuàng)新思維。目的1探討枕下肌MPS的中醫(yī)屬性，證實(shí)中醫(yī)經(jīng)筋理論在針刀治療肌筋膜疼痛臨床應(yīng)用中的實(shí)效性，闡明針刀治療枕下肌MPS的本質(zhì)機(jī)理。2實(shí)驗(yàn)解剖觀測(cè)枕下肌及椎動(dòng)脈解剖組織結(jié)構(gòu)，研究針刀治療枕下MPS的路徑，為臨床針刀松解枕下肌治療CSA體表定位。3進(jìn)行枕下肌MPS的針刀治療，驗(yàn)證應(yīng)用解剖研究成果，并闡述針刀治療枕下肌MPS在CSA診療中的相關(guān)作用和特點(diǎn)，探討枕下肌MPS和CSA的關(guān)聯(lián)性。方法1理論研究查閱內(nèi)經(jīng)經(jīng)筋篇中記載的手、足太陽(yáng)經(jīng)筋的循行及經(jīng)筋病癥論述和TRAVELLSIMONSMYOFIALPAINDYSFUNCTIONTHETRIGGERPOINTMANUAL中枕下肌MPS的臨床表現(xiàn)、TRP和放射引傳痛區(qū)域描述及枕下肌應(yīng)用解剖學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，整體對(duì)照探討兩者關(guān)系。從枕下肌與椎動(dòng)脈的生理解剖、CSA的發(fā)病機(jī)制以及臨床文獻(xiàn)比較分析枕下肌MPS與CSA的關(guān)聯(lián)性。2解剖實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)選取成人解剖教學(xué)尸體標(biāo)本男女各一具，采用解剖工具按常規(guī)解剖方法由外到內(nèi)逐層剖查，依次觀察頸枕部肌肉層次特點(diǎn)、枕下肌毗鄰結(jié)構(gòu)，及其解剖配布特點(diǎn)。3針刀臨床研究依照患者自愿原則，將南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科針刀門(mén)診的60例CSA患者，隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組采用針刀肌筋膜TRP松解枕下肌治療，對(duì)照組針刺治療。兩組均治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)果。結(jié)果1理論研究枕下肌MPS與手、足太陽(yáng)經(jīng)筋的經(jīng)筋循行以及病癥的描述高度吻合，表明MPS是經(jīng)筋病癥的現(xiàn)代語(yǔ)言描述。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合研究針刀療效，為針刀治療枕下肌MPS臨床方法及其本質(zhì)機(jī)理研究奠定了基礎(chǔ)。對(duì)比研究枕下肌MPS和CSA，發(fā)現(xiàn)枕下肌病變能引起椎動(dòng)脈寰樞段功能改變，引起CSA的臨床癥狀。2解剖實(shí)驗(yàn)研究枕下肌緊鄰椎動(dòng)脈，測(cè)得標(biāo)本椎動(dòng)脈寰樞段的外徑分別為男寰樞段左378MM，右368MM寰枕段左414MM，右382女寰樞段左346MM，右298MM寰枕段左362，右326MM。寰椎橫突尖離乳突尖的間距男左1924MM，右2006MM女左1687MM，右1943MM椎動(dòng)脈水平段延長(zhǎng)線離樞椎上緣的垂直間距男左1672MM，右1706MM女左1564MM，右1571MM椎動(dòng)脈水平段外側(cè)緣離乳突間間距男左1881MM，右1847MM女左1709MM，右1652MM。3針刀臨床研究通過(guò)觸診并結(jié)合患者主訴驗(yàn)證了枕下肌MPS臨床癥狀及其引傳痛范圍，比較發(fā)現(xiàn)枕下肌MPS與CSA的臨床表現(xiàn)和疼痛部位相似臨床診療中針刀治療組總有效率933％，對(duì)照組667％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜005，經(jīng)X2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義X295，P＜001。兩組治療前后組內(nèi)比較，疼痛VAS評(píng)分、眩暈癥狀評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜005治療后組問(wèn)比較，疼痛VAS評(píng)分、眩暈癥狀評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀治療組優(yōu)于對(duì)照組P＜005。結(jié)論1枕下肌MPS與太陽(yáng)經(jīng)筋及其病癥相對(duì)應(yīng)，表明經(jīng)筋病變是MPS的中醫(yī)致病機(jī)理。結(jié)合針刀臨床治療特點(diǎn)，證實(shí)了針刀在治療MPS臨床應(yīng)用中的中醫(yī)機(jī)理屬性。椎動(dòng)脈寰樞段軟組織病變引起的CSA和枕下肌MPS具有聯(lián)系。2椎動(dòng)脈寰樞段走形內(nèi)徑逐漸增大，彎曲膨出，與枕下肌及周圍體表骨性標(biāo)志位置鄰近，臨床針刀治療一般不宜選擇肌腹進(jìn)針，安全進(jìn)針點(diǎn)基本都選在肌肉附著點(diǎn)骨突處，進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意深度，謹(jǐn)慎操作。在寰椎橫突處，針刃到達(dá)骨面固定抵于骨突處，不行針切，略做搖擺，不宜大幅移動(dòng)針刃，以免損傷椎動(dòng)脈。3小針刀松解枕下肌治療枕下肌MPS，療效顯著。同時(shí)能有效治療椎動(dòng)脈寰樞段軟組織因素引起的CSA，明顯改善眩暈和頭痛等癥狀。筆者推理認(rèn)為椎動(dòng)脈寰樞段受卡壓或刺激引起的CSA臨床癥狀表現(xiàn)機(jī)理多是由頸椎退變繼發(fā)的MPS引起的，由椎動(dòng)脈寰樞段受卡壓或刺激引起CSA與枕下肌MPS具有關(guān)聯(lián)性。

簡(jiǎn)介：目的本實(shí)驗(yàn)分別利用靜息態(tài)功能磁共振圖像RESTINGSTATEFUNCTIONALMAGICRESONANCEIMAGINGRSFMRI及擴(kuò)散張量圖像（DIFFUSIONTENSIMAGINGDTI），基于靜息態(tài)功能連接RESTINGSTATEFUNCTIONALCONNECTIVITYRSFC模式及解剖連接ANATOMICALCONNECTIVITYAC模式對(duì)正常人腦扣帶皮層進(jìn)行功能亞區(qū)及解剖亞區(qū)的劃分并分析不同亞區(qū)的RSFC模式及AC模式，進(jìn)而比較兩種方法分割結(jié)果是否具有一致性。對(duì)象與方法選取47例健康右利手志愿者男29人；平均年齡263歲；年齡范圍2040歲。采集3DT1WI、RSFMRI及DTI數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集使用GEDISCOVERYMR75030TMR掃描儀及頭部8通道相控線圈。采用單次激發(fā)回波平面成像（ECHOPLANARIMAGINGEPI）技術(shù)采集RSFMRI數(shù)據(jù)及DTI數(shù)據(jù)在RSFMRI數(shù)據(jù)采集期間，囑被試閉眼、呼吸平穩(wěn)、身體盡可能靜止、盡量不思考、保持清醒。在蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所（MONTREALNEUROLOGICALINSTITUTEMNI標(biāo)準(zhǔn)空間內(nèi)勾繪扣帶皮層感興趣區(qū)REGIONOFINTERESTROI。預(yù)處理T1WI、RSFMRI和DTI數(shù)據(jù)。而后，將3DT1WI首先在靜息態(tài)個(gè)體空間內(nèi)配準(zhǔn)到平均功能像，之后再配準(zhǔn)到MNI標(biāo)準(zhǔn)空間，獲得配準(zhǔn)參數(shù)。最后將MNI標(biāo)準(zhǔn)空間內(nèi)的扣帶皮層ROI利用配準(zhǔn)參數(shù)反配準(zhǔn)到個(gè)體靜息態(tài)空間內(nèi)。用類似的方法，將3DT1WI在個(gè)體彌散空間內(nèi)配準(zhǔn)到B0像，之后再配準(zhǔn)到MNI標(biāo)準(zhǔn)空間，獲得配準(zhǔn)參數(shù)，將MNI標(biāo)準(zhǔn)空間內(nèi)的扣帶皮層ROI利用配準(zhǔn)參數(shù)反配準(zhǔn)到個(gè)體彌散空間內(nèi)。最終得到個(gè)體靜息態(tài)空間及彌散空間內(nèi)的扣帶皮層ROI。對(duì)于RSFMRI數(shù)據(jù)，計(jì)算個(gè)體ROI中的每個(gè)體素與全腦其他體素的時(shí)間序列的PEARSON線性相關(guān)系數(shù)，得到交互連接矩陣；對(duì)于DTI數(shù)據(jù)，估算個(gè)體ROI中每個(gè)體素和全腦其他體素的連接概率，得到交互連接矩陣。以上得到的交互連接矩陣均使用K均值聚類算法自動(dòng)聚類分割，將種子區(qū)內(nèi)連接模式相似的體素聚合到一起。分割數(shù)的選擇采用交互驗(yàn)證的方法。最終計(jì)算最大概率圖譜，分別得到扣帶皮層功能亞區(qū)及解剖亞區(qū)。我們分別展示扣帶皮層功能亞區(qū)的RSFC模式及扣帶皮層解剖亞區(qū)的AC模式，驗(yàn)證亞區(qū)之間是否具有異質(zhì)性。同時(shí)，為了探索扣帶功能亞區(qū)與解剖亞區(qū)之間的關(guān)系，我們從亞區(qū)的解剖位置及連接模式兩個(gè)方面將扣帶皮層功能亞區(qū)與解剖亞區(qū)進(jìn)行比較。結(jié)果基于RSFC模式將扣帶皮層分為6個(gè)亞區(qū)前扣帶皮層亞區(qū)、背側(cè)中前扣帶皮層亞區(qū)、腹側(cè)中前扣帶皮層亞區(qū)、中后扣帶皮層亞區(qū)、背側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)及腹側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)。每個(gè)亞區(qū)具有特定的RSFC模式?；贏C模式將扣帶皮層分為10個(gè)亞區(qū)亞區(qū)1亞區(qū)10。每個(gè)解剖亞區(qū)有其特異性的AC模式。功能亞區(qū)與解剖亞區(qū)的對(duì)應(yīng)關(guān)系為亞區(qū)1、2對(duì)應(yīng)前扣帶皮層亞區(qū)。亞區(qū)36對(duì)應(yīng)中扣帶皮層亞區(qū)。亞區(qū)7、8對(duì)應(yīng)背側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)。亞區(qū)9、10對(duì)應(yīng)腹側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)。結(jié)論1基于RSFC模式將人腦扣帶皮層分為6個(gè)亞區(qū)前扣帶皮層亞區(qū)、背側(cè)中前扣帶皮層亞區(qū)、腹側(cè)中前扣帶皮層亞區(qū)、中后扣帶皮層亞區(qū)、背側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)、腹側(cè)后扣帶皮層亞區(qū)。2基于AC模式將人腦扣帶皮層分為10個(gè)亞區(qū)亞區(qū)1亞區(qū)10。3人腦扣帶皮層功能亞區(qū)與解剖亞區(qū)之間具有一致性。

簡(jiǎn)介：目的通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至斜坡和毗鄰區(qū)的解剖學(xué)研究，觀察該入路過(guò)程中的重要解剖標(biāo)志及神經(jīng)血管相互位置關(guān)系，測(cè)量?jī)?nèi)鏡下斜坡可暴露面積、重要解剖標(biāo)志及路徑的數(shù)值，探索該入路的解剖方法、解剖標(biāo)志和手術(shù)要點(diǎn)，為該入路的臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)，以及提高解剖操作者的手術(shù)技能。方法5具成人濕性頭煩標(biāo)本，解剖前均行頭顱CT薄層掃描，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路解剖斜坡和毗鄰區(qū)域地所有解剖過(guò)程錄像。結(jié)果（1上斜坡可暴露中腦、腳間窩池、小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、垂體柄后方的乳頭體等；中斜坡可暴露橋前池，包括腦橋腹側(cè)、基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、展神經(jīng)腦池段等，以及三叉神經(jīng)、橋小腦角、面聽(tīng)神經(jīng)、基底動(dòng)脈腦橋支；下斜坡能暴露延髓和延髓前池，其內(nèi)有椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。（2斜坡中心點(diǎn)至鞍背中點(diǎn)、枕骨大孔前緣中點(diǎn)、鞍背旁頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)端點(diǎn)、枕髁最前點(diǎn)、巖骨尖的距離分別為224±15MM，146±05MM，255±12MM，17±07MM，153±08MM。斜坡暴露面積為8472±1057MM2。兩側(cè)床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈、斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈間的最短距離分別為124±15MM，144±17MM，182±15MM。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至斜坡可以充分暴露全斜坡區(qū)域、斜坡后結(jié)構(gòu)以及部分橋小腦角，了解該入路至斜坡及毗鄰區(qū)域的解剖特點(diǎn)，探索安全可靠的手術(shù)操作技巧，對(duì)于此入路處理斜坡病變的臨床應(yīng)用具有重大意義。目的結(jié)合我科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡模擬經(jīng)鼻擴(kuò)大入路至斜坡區(qū)域的解剖結(jié)果，采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路切除2例斜坡腫瘤，探討該手術(shù)入路的可行性和有效性，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法2例采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路切除斜坡腫瘤。病例1為左側(cè)鞍區(qū)、海綿竇、斜坡脊索瘤，病例2為雙側(cè)巖骨斜坡及鞍區(qū)巨大膽脂瘤。結(jié)果2例病例均成功應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路切除斜坡腫瘤。病例1術(shù)后復(fù)查頭顱MR提示腫瘤全切，病理報(bào)告提示為脊索瘤，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。病例2術(shù)后病理報(bào)告提示膽脂瘤，術(shù)后復(fù)查MR提示腫瘤全切，術(shù)后第38天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，用闊筋膜及肌肉行2期腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無(wú)再出現(xiàn)腦脊液漏。結(jié)論對(duì)于斜坡腫瘤，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路來(lái)切除腫瘤是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有廣闊的應(yīng)用前景。

簡(jiǎn)介：目的手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)今國(guó)際外科學(xué)發(fā)展的一大趨勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，已涉及腹部外科所有臟器手術(shù)，且已證實(shí)能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美容等優(yōu)點(diǎn)。因此，自腹腔鏡技術(shù)問(wèn)世后，便得到了迅速發(fā)展，目前已在胃腸道、肝外膽道及婦科等領(lǐng)域得到了十分廣泛的應(yīng)用，并已建立相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和治療體系。肝臟由于具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和重要生理功能，腹腔鏡下肝切除術(shù)被認(rèn)為是難度、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)尤其是肝內(nèi)管道系統(tǒng)在解剖學(xué)上的復(fù)雜性和對(duì)外科手術(shù)的高度精細(xì)化要求則成為是腹腔鏡外科發(fā)展的最后阻力。因此，腹腔鏡肝臟手術(shù)已成為當(dāng)今國(guó)際外科學(xué)界高度重視和備受關(guān)注的新領(lǐng)域。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟和專用手術(shù)器械設(shè)備的不斷更新，腔鏡肝切除技術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，肝臟微創(chuàng)手術(shù)范圍已從肝緣、淺表病變的局部切除擴(kuò)展到半肝乃至更大范圍的解剖性切除、特殊部位肝段切除及活體肝移植供肝切取等。腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)癥也從早期的良性病變拓展到肝臟各類良、惡性病變。新近文獻(xiàn)報(bào)道顯示全世界腹腔鏡肝切除的病例數(shù)以及肝臟惡性腫瘤在腹腔鏡肝切除病例中所占的比例均呈指數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，腹腔鏡肝臟外科技術(shù)和治療范圍正在拓展，并顯示出其廣闊的應(yīng)用前景。同傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，肝門(mén)解剖和入肝血流控制仍是腹腔鏡肝切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多的腹腔鏡下解剖性肝切除的技術(shù)方法是按照開(kāi)腹手術(shù)的程序，即在腹腔鏡下鞘內(nèi)解剖GLISSON蒂，將預(yù)切除肝葉（段）的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽管支分別游離、離斷，再解剖、游離、離斷切除肝葉（段）肝靜脈分支，切除肝段和預(yù)留肝段之間形成缺血分界線后進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷及切除。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是肝門(mén)區(qū)管道解剖仔細(xì)清楚，缺點(diǎn)是受視野及器械操作靈活性的限制，腹腔鏡下解剖肝門(mén)區(qū)管道結(jié)構(gòu)困難、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，有導(dǎo)致管道結(jié)構(gòu)損傷及大出血等風(fēng)險(xiǎn)，且在肝門(mén)區(qū)粘連、纖維化及肝門(mén)轉(zhuǎn)位等病理情況下通常無(wú)法解剖管道結(jié)構(gòu)，致使手術(shù)無(wú)法實(shí)施，因此，亟需探討一種腔鏡下安全、可行，簡(jiǎn)便、快捷的肝門(mén)處理方法。GLISSON蒂橫斷式解剖性肝切除術(shù)是指在肝門(mén)處鞘外解剖顯露GLISSON系統(tǒng)，將鞘內(nèi)的門(mén)靜脈三聯(lián)結(jié)構(gòu)（門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽管支）一同離斷，切除肝段和預(yù)留肝段形成缺血分界線后實(shí)施肝實(shí)質(zhì)離斷及切除，該手術(shù)方法是由日本學(xué)者TAKASAKI于1986年首次提出并應(yīng)用于開(kāi)腹解剖性肝切除術(shù)，2007年TOPAL和CHO等首先將該方法探索性應(yīng)用于腹腔鏡下解剖性肝切除，發(fā)現(xiàn)該方法具有安全、可行性。IKEDA和MACHADO等的初步研究發(fā)現(xiàn)GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術(shù)具有簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)勢(shì)。但既往研究均為個(gè)案報(bào)道或小樣本回顧性分析，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低，目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性、可行性及可能優(yōu)勢(shì)。本研究擬通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)，對(duì)比研究GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除兩種手術(shù)方式治療肝臟外科疾病的圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果，探討GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的安全性、有效性、可行性和可能優(yōu)勢(shì)，制定該手術(shù)方式的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥防治措施，為其推廣應(yīng)用提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并從其應(yīng)用范圍、實(shí)施規(guī)范等方面對(duì)該技術(shù)進(jìn)行綜合分析。方法本研究采用臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選擇腹腔鏡下解剖性左、右半肝切除這兩種既適合行GLISSON蒂橫斷又適合行傳統(tǒng)解剖性肝切除的臨床常用術(shù)式，收集2011年1月至2014年11月，根據(jù)術(shù)前制定的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床篩選病灶位于左、右半肝的病例共計(jì)143例。根據(jù)第一肝門(mén)處理方式的不同將病例分為GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組GLISSON組，N74和傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組CLASSICAL組，N69。由于肝膽管結(jié)石患者行肝外膽道探查，整體手術(shù)時(shí)間多于肝臟腫瘤且左、右半肝切除兩種術(shù)式的難度、風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間不同，故根據(jù)肝臟疾病病種及術(shù)式不同將兩組病例均分層為結(jié)石組、腫瘤組以及左、右半肝切除組。收集所有患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料，將GLISSON組和傳統(tǒng)組總體進(jìn)行比較，然后將病例分層后比較，重點(diǎn)分析圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果。圍手術(shù)期結(jié)果包括整體手術(shù)時(shí)間及處理第一肝門(mén)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率、術(shù)中失血量及輸血率、實(shí)驗(yàn)室的血液生化檢查結(jié)果、術(shù)后住院時(shí)間情況及住院費(fèi)用等隨訪結(jié)果包括肝膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率，惡性腫瘤患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡情況，采用KAPLANMEIER法進(jìn)行生存分析、LOGRANK法檢驗(yàn)兩組之間的術(shù)后總體生存率、無(wú)瘤生存率的生存曲線總體水平有無(wú)差異。結(jié)果圍手術(shù)期結(jié)果143例患者中131例完成腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，12例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)方式腹腔鏡解剖性左半肝切除101例，腹腔鏡解剖性右半肝切除42例。143例患者平均手術(shù)時(shí)間257±45MIN，術(shù)中失血量370±275ML，圍手術(shù)期輸血率91％13143，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間30±08D，術(shù)后住院時(shí)間109±12D，無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率287％41143。兩組病人的性別、年齡、CHILDPUGH分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)前肝功能、肝硬化等一般情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞005，說(shuō)明兩組具有可比性。GLISSON組與傳統(tǒng)組的總體手術(shù)時(shí)間232±38MINVS284±35MINP0000、第一肝門(mén)處理時(shí)間28±4MINVS67±10MINP0000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義術(shù)中失血量343±291MLVS399±256MLP0232、圍手術(shù)期輸血率91％674VS101％769P0672、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率229％1774VS275％1969P0530，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組的總體手術(shù)時(shí)間及第一肝門(mén)處理時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組，兩組患者的肝臟游離時(shí)間、肝實(shí)質(zhì)離斷及肝斷面處理時(shí)間、取出標(biāo)本時(shí)間及放置引流管時(shí)間均無(wú)顯著性差異P＞005。兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間29±07VS30±07P0696、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間36±12VS37±09P0884、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間（50±08VS49±08P0737）、術(shù)后平均住院日109±37VS112±35P0767，比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞005。術(shù)后ALT、AST、TBIL水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均于術(shù)后第一天升高到峰值，第三天開(kāi)始下降，到出院時(shí)基本恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組患者術(shù)后第1天、3天、5天、7天及出院時(shí)ALT、AST、TBIL、ALB、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞比值及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞005。GLISSON組的總費(fèi)用高于傳統(tǒng)組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異62838VS57143P0013，P＜005。隨訪結(jié)果所有患者隨訪至2015年1月，中位隨訪時(shí)間是19個(gè)月748個(gè)月。肝膽管結(jié)石患者結(jié)石清除率為938％6165，復(fù)發(fā)率46％365，其中GLISSON組與傳統(tǒng)組術(shù)中結(jié)石清除率939％VS936％P0534、結(jié)石復(fù)發(fā)率為30％VS62％P0587，兩組比較無(wú)差異P＞005。肝臟惡性腫瘤中共有8例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，占惡性腫瘤患者154％852。其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)6例，占惡性腫瘤患者42％652肺部、椎骨或后腹膜等肝外轉(zhuǎn)移2例，占惡性腫瘤患者38％252。GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，占本組患者115％326，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例，占本組患者192％526，經(jīng)X2檢驗(yàn)，兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異X24219，P0062。共死亡5人，占總體患者35％5143。GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組死亡2例，占本組患者27％274，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組死亡3例，占本組患者43％369，經(jīng)X2檢驗(yàn)，兩組患者死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異X20864，P0353。KAPLANMEIER法分析GLISSON組術(shù)后1、3年總體生存率和無(wú)瘤生存率分別為962％、923％和962％、885％，傳統(tǒng)組術(shù)后1、3年總體生存率和無(wú)瘤生存率分別為885％、846％和846％，808％，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞005。結(jié)論1本研究首次通過(guò)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)GLISSON蒂橫式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)安全、可行，并具有簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)勢(shì)，為其推廣應(yīng)用提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)不僅適用于開(kāi)展較多的腹腔鏡左半肝切除術(shù)，同樣適用于難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的腹腔鏡右半肝切除術(shù)。3本研究通過(guò)大系列臨床病例論證了GLISSON蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥防治措施，初步制定了該術(shù)式的應(yīng)用范圍和實(shí)施規(guī)范。

簡(jiǎn)介：目的研究利用椎間盤(pán)鏡實(shí)施椎管減壓術(shù)、椎間植骨融合術(shù)診治腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的方法和效果，并對(duì)手術(shù)入路的相關(guān)解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)，為臨床提供參考數(shù)據(jù)。方法2012年9月～2014年10月總共收治退變性腰椎節(jié)段性失穩(wěn)患者96例，均伴有間歇性跛行，連續(xù)性的腰部疼痛及活動(dòng)功能受限，偶爾伴雙臀部、兩側(cè)或一側(cè)下肢的乏力、麻木、刺痛癥狀。患者的腰椎動(dòng)力位片顯示均為單節(jié)段腰椎失穩(wěn)，椎間移位角度≥11°伴隨或不伴椎體的水平移位≥4MM，但是椎體滑移都不大于Ⅰ°。全部入選患者均在內(nèi)窺鏡下行經(jīng)椎體的間隙入路實(shí)施椎管減壓術(shù)，并通過(guò)椎間孔置入自體骨粒及融合器。手術(shù)后約2周時(shí)，患者復(fù)查腰椎X線片（正側(cè)位），之后每隔3個(gè)月就復(fù)查一次。并按照MACNAB法對(duì)近期的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。將影像結(jié)果與局部解剖數(shù)據(jù)相結(jié)合，并將10具成人的尸體標(biāo)本實(shí)施相關(guān)解剖及測(cè)量。主要以腰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后緣頂點(diǎn)HP、腰椎的橫突與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)TAP和骨纖維孔為標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，分別測(cè)量了1HP點(diǎn)到腰神經(jīng)前支及同節(jié)段椎間盤(pán)后外側(cè)切點(diǎn)間距離，椎間盤(pán)高度，兩側(cè)HP到同節(jié)段椎間盤(pán)平面中心投影點(diǎn)的垂直高度2TAP到同節(jié)段腰神經(jīng)前支及椎間盤(pán)后外側(cè)切點(diǎn)的距離，TAP到同節(jié)段椎間盤(pán)平面中心投影點(diǎn)的垂直高度3橫突間的韌帶長(zhǎng)度及左右兩側(cè)骨纖維孔的長(zhǎng)、寬。結(jié)果1手術(shù)持續(xù)時(shí)間80～170分鐘，平均105±5分出血量115～220ML，平均157±18ML。對(duì)患者隨訪6～20個(gè)月，平均16個(gè)月。手術(shù)后，全部患者的癥狀、體征均獲得不同程度的緩解，且無(wú)不良并發(fā)癥的發(fā)生。2術(shù)后一年，根據(jù)MACNAB對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估優(yōu)占50％48、良417％40、可83％8、差0％0。3根據(jù)X線結(jié)果來(lái)評(píng)估椎體間融合情況，利用腰椎功能障礙指數(shù)ODI和視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS對(duì)手術(shù)后的療效進(jìn)行評(píng)估。354％34的患者于手術(shù)之后6個(gè)月時(shí)椎間即達(dá)骨性融合，646％62于手術(shù)之后9個(gè)月融合，術(shù)前及術(shù)后的ODI和VAS評(píng)分改變具有顯著差異P＜001。4通過(guò)對(duì)兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣頂點(diǎn)、上關(guān)節(jié)突與橫突交匯點(diǎn)TAP等的解剖和影像結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，初步確定了手術(shù)區(qū)域的解剖標(biāo)志，得到了相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)及分布趨勢(shì)等。1對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后側(cè)緣頂點(diǎn)HP的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)①HP距椎間孔出口處腰神經(jīng)前支的距離MM分別為L(zhǎng)12199±23，L23216±20L34219±23L45241±28②HP距同序椎間盤(pán)的后外側(cè)切點(diǎn)距離MM分別為L(zhǎng)12245±25，L23255±32L34262±24L45281±30③腰椎間盤(pán)高度與兩側(cè)HP距同椎間隙椎間盤(pán)中心平面投影點(diǎn)的垂直距離MM的測(cè)量值分別為L(zhǎng)1297±13、08±200，L23104±14、11±22，L34107±21、14±19L45112±16、15±262以上關(guān)節(jié)突與橫突基部的交點(diǎn)TAP為中心的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)①TAP至同平面腰神經(jīng)前支的距離TAPNMM分別為L(zhǎng)12146±25，L23112±17L3489±14L4580±25②TAP至椎間盤(pán)后外側(cè)切點(diǎn)PP的距離MM分別為L(zhǎng)12118±17，L23130±17L34121±24L45126±23③TAP距同間隙椎間盤(pán)平面MD的垂直距離MM分別為L(zhǎng)1242±09，L2335±05L3435±07L4533±23；3各腰椎兩側(cè)橫突間組織的觀測(cè)①橫突間韌帶的長(zhǎng)度MM分別為L(zhǎng)12219±22，L23231±21，L34226±19，L45225±14②左右骨纖維孔的長(zhǎng)和寬MM分別為L(zhǎng)1242±10、44±09和40±07、40±07L2350±08、49±08和38±02、37±02L3450±08、49±08和39±02、39±03L4551±08、51±08和40±01、40±02。結(jié)論1腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣頂點(diǎn)HP、橫突與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)TAP和骨纖維孔可作為經(jīng)內(nèi)窺鏡椎間孔入路的術(shù)式中重要的解剖學(xué)標(biāo)記。利用以上定位能幫助術(shù)者于手術(shù)中順利地顯露及辨認(rèn)病灶、進(jìn)而提高手術(shù)的安全性并極大減少副損傷。2內(nèi)窺鏡下經(jīng)腰椎間孔出口入路具備創(chuàng)傷小，安全性高，且不影響相鄰脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，適合成人L1L5的所有節(jié)段。3單純內(nèi)窺鏡下實(shí)施腰椎管減壓術(shù)、椎間融合術(shù)診治腰椎節(jié)段性失穩(wěn)具備損傷小、效果佳的特點(diǎn)，本手術(shù)適用于成人腰椎的全部節(jié)段。

簡(jiǎn)介：本文從以下幾部分進(jìn)行論述第一章腔鏡下頸椎硬脊膜后方膜椎韌帶的微創(chuàng)解剖學(xué)研究目的盡可能保持硬脊膜外腔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整，利用腔鏡對(duì)硬脊膜背部與椎管后壁之間的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以揭示硬脊膜外腔內(nèi)膜椎韌帶的正常形態(tài)特點(diǎn)及位置毗鄰。方法20具經(jīng)10％的福爾馬林防腐處理的完整成人頸椎標(biāo)本男10具，女10具，年齡5345～63歲），標(biāo)本由南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所提供，排除頸部畸形、病變及頸部手術(shù)等情況，頭端于寰枕關(guān)節(jié)離斷，尾端自C7～T1黃韌帶處橫行鋸斷。仔細(xì)剝離椎旁肌，保持椎板及黃韌帶完整。將內(nèi)窺鏡自尾端向頭端探入背側(cè)硬脊膜外腔，觀察并記錄背側(cè)硬脊膜外腔的內(nèi)容物及硬脊膜背側(cè)與椎管后壁之間連接結(jié)構(gòu)的起止點(diǎn)、形態(tài)特征、走形方向，鏡下對(duì)觀察到的結(jié)構(gòu)進(jìn)行拍照，保存圖片。結(jié)果硬脊膜與椎管后壁易于分離，硬脊膜外腔內(nèi)充填大量脂肪及疏松結(jié)締組織，椎管后壁可見(jiàn)靜脈叢附著。20具標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)頸椎硬脊膜背部與椎管后壁之間存在韌帶樣連接結(jié)構(gòu)，即膜椎韌帶，根據(jù)形態(tài)可將其分為4種類型條索形細(xì)長(zhǎng)，呈繩索狀，占103％條帶形較條索形寬而扁，占548％網(wǎng)格形似由數(shù)根條索形或條帶形韌帶相互交織而成，形似漁網(wǎng)，占260％薄片形較條帶形更為薄且寬，似膜狀，占89％。腔鏡下可見(jiàn)膜椎韌帶呈前上后下方向走形，腹側(cè)端附著于硬脊膜背側(cè)，與硬脊膜連接緊密，其纖維延伸入硬脊膜內(nèi)背側(cè)端附著于椎板或黃韌帶。椎管后壁起點(diǎn)處可見(jiàn)部分膜椎韌帶起自椎管后壁的靜脈叢，與血管緊密相連，少數(shù)膜椎韌帶與血管伴行。用腔鏡向腹側(cè)推擠硬脊膜可使膜椎韌帶拉緊，如過(guò)度向腹側(cè)推擠硬脊膜，膜椎韌帶較細(xì)者可于中間斷裂，如有血管伴行可致伴行血管破裂膜椎韌帶較粗壯者，在硬脊膜端可致其附著點(diǎn)處撕脫，輕者使硬脊膜變薄，重者可致硬脊膜撕裂，產(chǎn)生腦脊液漏牽拉椎管后壁起自血管叢的膜椎韌帶可致血管壁損傷。在椎管后壁膜椎韌帶附著點(diǎn)多位于黃韌帶占705％，附著于椎板者較少。結(jié)論硬脊膜與椎板或黃韌帶之間存在膜椎韌帶，其作用為固定硬脊膜。若手術(shù)中對(duì)膜椎韌帶暴力牽拉或處理不當(dāng)可致硬脊膜撕裂或硬脊膜外血腫，對(duì)此應(yīng)引起足夠重視。第二章頸椎硬脊膜后方膜椎韌帶的大體及顯微鏡下解剖學(xué)研究目的充分暴露硬脊膜外腔，肉眼及顯微鏡下對(duì)硬脊膜外腔背側(cè)連接結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，探究其解剖學(xué)特征，并揭示其生理及病理意義。方法經(jīng)10％福爾馬林防腐處理的完整成人頸椎標(biāo)本20具男10具，女10具，年齡5345～63歲），由南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所提供，排除頸部畸形、病變及頸部手術(shù)等情況，頭端于寰枕關(guān)節(jié)離斷，尾端自C7～T1黃韌帶處將脊柱橫行鋸斷。小心剔除頸椎椎旁肌肉，注意保持黃韌帶及椎板完整性。用電鋸鋸斷頸椎兩側(cè)椎弓根，用尖刀將硬脊膜腹側(cè)與椎體后緣分離，將硬脊膜及椎管后壁完整取下，注意保護(hù)硬脊膜后方組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)剝離硬脊膜后方的脂肪組織，觀察硬脊膜及椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)，記錄其位置、形態(tài)、數(shù)量、起止點(diǎn)、走行方向，用游標(biāo)卡尺（精確度001MM）在手術(shù)顯微鏡下測(cè)量其長(zhǎng)度、寬度、厚度或直徑，對(duì)觀察到的結(jié)構(gòu)進(jìn)行大體及手術(shù)顯微鏡下照相。取5例膜椎韌帶，做常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色、MASSON三色法染色，光鏡下觀察其組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有參數(shù)測(cè)量結(jié)果以X±S表示。采用X2檢驗(yàn)分析膜椎韌帶在椎板及黃韌帶出現(xiàn)率的差異，以P＜005表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果硬脊膜外隙可見(jiàn)大量脂肪組織及疏松結(jié)締組織，椎管后壁可見(jiàn)血管叢附著。20例標(biāo)本中在背側(cè)硬脊膜外隙均有膜椎韌帶出現(xiàn)，其一端附著于黃韌帶或頸椎椎板內(nèi)面，另一端與硬脊膜背側(cè)相連。膜椎韌帶附著處與硬脊膜連接緊密，其纖維融入硬脊膜，不易分離。膜椎韌帶在椎管后壁附著于黃韌帶者居多，占724％，與黃韌帶連接緊密，其纖維與黃韌帶纖維融合，不易分離膜椎韌帶附著于椎板表面的一層半透明膜，該層膜與椎板連接較疏松，膜椎韌帶可連同該層薄膜從椎板表面剝離。膜椎韌帶在椎板后壁附著處可與椎管后壁靜脈叢相連，偶見(jiàn)膜椎韌帶與血管伴行。暴力牽拉膜椎韌帶可致硬脊膜附著處局部變薄甚至撕裂，或使膜椎韌帶連同伴行血管斷裂，也可使與其相連的椎管后壁血管叢撕裂。多數(shù)膜椎韌帶硬脊膜端偏向頭側(cè)，椎管后壁端偏向尾側(cè)，呈前上后下方向走行，占903％少數(shù)呈前下后上方向走行，占86％也有少部分膜椎韌帶較短，硬脊膜與椎管后壁附著點(diǎn)幾乎位于同一水平而呈前后方向走行，占11％。膜椎韌帶在椎管后壁黃韌帶上出現(xiàn)率658％大于椎板出現(xiàn)率242％，X242088，P000。C1C2、C4C5黃韌帶處膜椎韌帶出現(xiàn)率最高，為100％。膜椎韌帶多數(shù)分布于C5C6黃韌帶以上水平，本試驗(yàn)標(biāo)本中C7椎板水平未發(fā)現(xiàn)膜椎韌帶。膜椎韌帶在同一椎體節(jié)段數(shù)目以1條或2條居多，偶爾可見(jiàn)同一椎體節(jié)段出現(xiàn)3條者。同一節(jié)段膜椎韌帶多位于中線位置，也可位于左、右兩側(cè)。膜椎韌帶根據(jù)的形態(tài)特點(diǎn)可分為4種類型①條索形，細(xì)長(zhǎng)，呈繩索狀，占103％②條帶形，較條索形寬而扁，占548％③網(wǎng)格形，似由數(shù)根條索形或條帶形韌帶相互交織而成，形似漁網(wǎng)，占260％④薄片形，較條帶形更為薄且寬，似膜狀，占89％。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)C1C2黃韌帶處膜椎韌帶恒定存在，位于硬脊膜后方正中部位，寬度及厚度較大，長(zhǎng)度較短，后方與黃韌帶正中部位連接緊密，向前呈失狀位附著于硬脊膜后方正中部位。在光鏡下，HE染色顯示膜椎韌帶由大量纖維結(jié)構(gòu)排列形成。MASSON三色染色法可將膠原纖維染成藍(lán)色，將彈性纖維為紅色，染色結(jié)果可見(jiàn)膜椎韌帶主要由膠原纖維構(gòu)成，彈性纖維含量相對(duì)較少。結(jié)論頸椎硬脊膜后方的膜椎韌帶連于硬脊膜與黃韌帶或椎板之間，在頸椎部位有一定分布規(guī)律，具有固定硬脊膜的作用。膜椎韌帶缺失可導(dǎo)致后方硬脊膜前移壓迫脊髓，這可能是平山病的解剖學(xué)因素。頸椎后路手術(shù)中如暴力牽拉膜椎韌帶可造成硬脊膜損傷或硬脊膜外血腫。頸椎后路手術(shù)中椎板切除前切斷膜椎韌帶可降低腦脊液漏的發(fā)生率。

簡(jiǎn)介：背景與目的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TOTALHIPARTHROPLASTY，THA是治療股骨頭缺血性壞死、陳舊性股骨頸骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、晚期髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、慢性髖關(guān)節(jié)病變等所致疼痛、強(qiáng)直及功能缺失的一種有效治療方法，髖臼假體的正確安裝是THA獲得成功的前提和關(guān)鍵技術(shù)因素之一，若假體安放位置不當(dāng)，可引起假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、聚乙烯磨損、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、假體撞擊、骨質(zhì)溶解等術(shù)后并發(fā)癥。這些并發(fā)癥出現(xiàn)限制了患者的功能恢復(fù)鍛煉，降低了手術(shù)療效，并導(dǎo)致患方對(duì)手術(shù)效果不滿意，如何正確安裝髖臼假體正被很多學(xué)者研究。而髖臼假體的安裝位置則主要由術(shù)后髖臼外展角（ACETABULUMABDUCENTANGLE）及前傾角（ACETABULUMANTEVERSIONANGLE）體現(xiàn)出來(lái)，目前髖臼杯外展角（400°±50°）與前傾角（200°±50°）被很多學(xué)者作為評(píng)價(jià)髖臼杯方位角的安全范圍1，本研究亦以此作為參照依據(jù)。目前臨床上最常用的髖臼假體定位方法包括目測(cè)法、導(dǎo)向器定位法和解剖標(biāo)志參照法，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。利用徒手目測(cè)法時(shí)，因手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，故存在主觀方面的偏差，可重復(fù)性差，并且精準(zhǔn)性不高，而利用器械導(dǎo)向定位法對(duì)體位的擺放要求較嚴(yán)格，頻繁的操作影響了實(shí)際應(yīng)用，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，解剖標(biāo)志參照法看較精準(zhǔn)，但是術(shù)中定位標(biāo)志不易暴露，增加了手術(shù)難度。目前計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)逐漸成為一種改進(jìn)的方法有利于提高髖臼杯安放的準(zhǔn)確性。但是，由于增加了治療費(fèi)用及術(shù)中操作復(fù)雜等因素使該系統(tǒng)受到了一定的限制。本文主要采取以髖臼橫韌帶（TRANSVERSEACETABULARLIGAMENT，TAL）與髖臼卵圓窩頂點(diǎn)（ACETABULUMOVALFOSSAVERTEX）作為解剖標(biāo)志，作為髖臼杯假體植入的參照，術(shù)后測(cè)量其方位角，與參考值進(jìn)行對(duì)比，探討此參照方法的應(yīng)用價(jià)值和可行性。同時(shí)觀察使用該方法手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)改善情況。對(duì)象與方法選取2013年6月至2014年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科病區(qū)實(shí)施初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者。其中男性患者22例（26髖），女性患者38例（44髖），平均年齡653歲（22～83歲）；患髖為單側(cè)的50例（50髖），患髖為雙側(cè)的10例（20髖），其中創(chuàng)傷后股骨頭無(wú)菌性壞死33例，股骨頸骨折12例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，藥物源性股骨頭無(wú)菌性壞死（明確服用激素病史）8例，酒精源性股骨頭無(wú)菌性壞死（明確長(zhǎng)期酗酒史）4例。在本研究中需要排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨腫瘤及中、重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者均為首次進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在對(duì)病例的臨床觀察過(guò)程中，無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)方法均采用傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中顯露髖臼橫韌帶及卵圓窩頂點(diǎn)，并以此為解剖學(xué)標(biāo)志指導(dǎo)髖臼杯的植入，術(shù)后測(cè)量髖臼假體方位角，與參考值進(jìn)行對(duì)比，探討此方法在人工全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用價(jià)值和可行性。同時(shí)采用髖關(guān)節(jié)HARRIS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分分析，通過(guò)對(duì)術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分狀況比較，采用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)，了解術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果60例患者均獲得有效的臨床觀察，術(shù)后患者均達(dá)到Ⅰ期愈合，均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥，術(shù)后測(cè)量髖臼假體外展角為（404°±37°），與參考值（400°±50°）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005），前傾角為（209°±36°）與參考值（200°±50°）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）。術(shù)后第3個(gè)月及術(shù)后第6個(gè)月時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)HARRIS評(píng)分均明顯高于術(shù)前（P005）。結(jié)論髖臼橫韌帶與髖臼卵圓窩頂點(diǎn)作為解剖標(biāo)志在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)髖臼假體的精確植入起到了可靠的參照作用。此參照法不但符合正常的髖臼生物力學(xué)，與其他方法比較，還存在操作簡(jiǎn)單，精確性和重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)需廣泛暴露等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于髖臼解剖學(xué)相對(duì)正常的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，提供了可靠的臨床參考價(jià)值，同時(shí)通過(guò)術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)HARRIS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，提高了手術(shù)療效及患者滿意度，有利于患者早期康復(fù)，值得臨床推廣。

簡(jiǎn)介：目的探討橈骨、尺骨遠(yuǎn)端的橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)DISTALRADIOULNARJOINT及其周圍韌帶的斷層微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，健康志愿者橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的X線、CT及核磁共振的斷層影像學(xué)資料，并結(jié)合橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本的掌、背側(cè)手術(shù)入路的手術(shù)模擬，掌握橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的微細(xì)解剖，為橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍韌帶急性及慢性病變的影像學(xué)診斷、治療、隨訪及外科手術(shù)提供斷層解剖學(xué)基礎(chǔ)。材料與方法選用國(guó)人成年尸體手部標(biāo)本6例男3例，女3例，用電動(dòng)斷層帶鋸按等距法制作成10MM層厚的橫、矢和冠狀斷層標(biāo)本。選用6例健康志愿者（男3例，女3例），采用GE公司SIGNAHDE15T全身MRI掃描儀和AW44型圖像后處理工作站，獲取橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的橫、矢和冠狀MR圖像。2例男性健康志愿者采用菲利浦公司BRILLIANCE16排螺旋CT行薄層掃描，獲取橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的橫、矢和冠狀CT圖像，其中1例采用X線平片檢查，獲取后前正位、前后位及側(cè)位3個(gè)方位的X線平片。選用2例尸體手腕部標(biāo)本用于敘述橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌、背側(cè)手術(shù)入路的手術(shù)模擬。將連續(xù)斷層標(biāo)本與CT、MR圖像對(duì)照研究，并結(jié)合手部標(biāo)本模擬手術(shù)結(jié)果，闡明橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍韌帶的復(fù)雜解剖關(guān)系。結(jié)果橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的X線是該關(guān)節(jié)病變臨床診斷、治療及隨訪的基礎(chǔ)，我們從后前正位及前后正位X線片上可見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端的尺切跡（呈前后重疊雙邊形）與尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡的掌側(cè)緣及背側(cè)緣，稍向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)尺骨頭基底向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突，呈現(xiàn)三角形；X線平片可清晰顯示橈骨尺切跡、尺骨頭、尺骨基底、尺骨莖突正常的形態(tài)。橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)后前正位X線上，尺骨莖突位于尺骨頭尺側(cè)緣，而前后位X線片上，尺骨莖突位于尺骨頭背側(cè)居中；橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)后前位及前后位X線平片對(duì)于尺骨莖突骨折的診斷、治療及隨訪均有重要的臨床意義。在橈骨尺切跡的掌、背側(cè)緣及尺骨莖突之間的區(qū)域即為三角纖維軟骨復(fù)合體。正位X線片對(duì)于診斷尺骨莖突的變異具有重要的臨床意義，尺骨關(guān)節(jié)面高于橈骨關(guān)節(jié)面成為正向變異，尺骨關(guān)節(jié)面與橈骨關(guān)節(jié)面相平為中性變異，尺骨關(guān)節(jié)面低于橈骨關(guān)節(jié)面為負(fù)向變異。橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)位片舟骨近端與月骨、三角骨遠(yuǎn)端相互重疊，橈骨莖突位于近排腕骨的中央、月骨與手舟骨近端重合，尺橈骨重合，側(cè)位X線平片對(duì)于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床診斷、治療及隨訪具有重要意義。經(jīng)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)中份橫斷層，橈骨遠(yuǎn)端位于斷面的外側(cè)，接近四方形，其內(nèi)側(cè)為橈骨的尺切跡，該切跡的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)呈圓形的尺骨頭，橈骨的尺切跡和尺骨頭構(gòu)成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。在CT圖像中橈骨的尺切跡和尺骨頭均易于識(shí)別，該層面對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端尺切跡前、后緣骨折的診斷及治療具有重要意義。該關(guān)節(jié)囊附著于橈骨尺切跡的前后緣，環(huán)繞尺骨頭構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶起于橈骨遠(yuǎn)端尺切跡掌側(cè)緣，斜向內(nèi)下，環(huán)繞尺骨頭掌側(cè)，附著于該關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)；橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶起于橈骨遠(yuǎn)端尺切跡背側(cè)緣，斜向內(nèi)下，環(huán)繞尺骨頭背側(cè)，附著于該關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)；尺側(cè)腕伸肌腱位于尺骨頭的背內(nèi)側(cè)。指伸肌腱位于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶外側(cè)份的后方。指深屈肌腱位于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶前方，尺側(cè)腕屈肌腱位于尺骨頭前內(nèi)側(cè)，尺血管及神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌腱后內(nèi)側(cè)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)囊及掌側(cè)韌帶的前內(nèi)側(cè)。在橈骨遠(yuǎn)端骨折及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位等病變時(shí)易于損傷該血管及神經(jīng)。經(jīng)三角纖維軟骨復(fù)合體下界的橫斷層，橈骨遠(yuǎn)端為橈骨莖突，橈骨莖突背內(nèi)側(cè)及掌內(nèi)側(cè)分別為橈骨尺切跡的上下界，其下內(nèi)的關(guān)節(jié)面為橈月關(guān)節(jié)面，該關(guān)節(jié)面的下內(nèi)為月骨頭，在月骨的內(nèi)上方為三角纖維軟骨復(fù)合體，尺骨莖突位于位于三角纖維軟骨復(fù)合體的內(nèi)側(cè)。三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡的掌側(cè)緣及背側(cè)緣，稍向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)尺骨頭基底向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突，呈現(xiàn)三角形該結(jié)構(gòu)覆蓋尺骨頭基底，構(gòu)成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的尺側(cè)部分下份，保持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，及緩沖前臂或手部力學(xué)的傳導(dǎo)。該層面是顯示三角纖維軟骨復(fù)合體的最佳層面，對(duì)于三角纖維軟骨復(fù)合體退行性病變及急、慢性外傷性損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。正中神經(jīng)在此斷層中位于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)，掌長(zhǎng)肌腱位于正中神經(jīng)的掌側(cè)，橈側(cè)腕屈肌腱位于正中神經(jīng)的外側(cè)，在橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)外傷后掌側(cè)韌帶水腫及骨折，對(duì)正中神經(jīng)的壓迫等病變的診斷、治療具有重要臨床意義。經(jīng)尺骨頭中份冠狀斷層橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)向下延伸為橈骨莖突，其內(nèi)側(cè)為橈骨尺切跡，尺骨頭位于橈骨尺切跡的內(nèi)側(cè)，尺骨頭的下方為三角纖維軟骨復(fù)合體，上述三者構(gòu)成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。橈骨下端的橈腕關(guān)節(jié)面自外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為橈舟關(guān)節(jié)面、橈月關(guān)節(jié)面，分別參與橈舟關(guān)節(jié)、橈月關(guān)節(jié)的構(gòu)成。近側(cè)列腕骨從橈側(cè)向尺側(cè)依次為手舟骨、月骨、三角骨。三角纖維軟骨復(fù)合體位于尺骨頭、月骨及三角骨之間，三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡，稍向遠(yuǎn)端，經(jīng)尺骨頭基底的遠(yuǎn)側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突的根部。在冠狀斷層CT和MRI圖像上可以借助尺骨頭、月骨及三角骨來(lái)識(shí)別三角纖維軟骨復(fù)合體，該復(fù)合體在冠狀面上呈三角形，內(nèi)側(cè)邊界以尺骨頭內(nèi)側(cè)緣與三角骨內(nèi)側(cè)緣連線，下界為三角骨及月骨的近側(cè)面，上界為尺骨頭基底。三角纖維軟骨復(fù)合體對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，該復(fù)合體構(gòu)成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的尺側(cè)凹面，襯托月骨及三角骨近側(cè)面，參與橈腕關(guān)節(jié)的構(gòu)成。在MRI圖像中尺骨莖突顯示清晰，自尺骨頭的內(nèi)側(cè)向下延伸，形成三角纖維軟骨復(fù)合體的內(nèi)側(cè)界。依據(jù)尺骨莖突與橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)面比較分別正向變異、負(fù)向變異及中性變異，冠狀斷層識(shí)別尺骨莖突各種變異的最佳層面。經(jīng)尺骨頭中份矢狀斷層該層面可見(jiàn)尺骨頭基底下端、尺骨頭下方為三角纖維軟骨復(fù)合體，該復(fù)合體的下方為三角骨的近側(cè)面，該矢狀斷層為顯示尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體的典型層面。背側(cè)韌帶位于尺骨頭背側(cè)緣斜向內(nèi)下附著于三角骨背側(cè)緣，掌側(cè)韌帶位于尺骨頭掌側(cè)緣斜向內(nèi)下止于三角骨掌側(cè)緣，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶及背側(cè)韌帶維持橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止近排腕骨脫位及骨折的移位。手術(shù)模擬分為掌側(cè)入路、背側(cè)入路及掌背側(cè)入路相結(jié)合。掌側(cè)切口多采用行“S”型或“Z”型切口，背側(cè)入口多采用弧形或“S”型，應(yīng)在完全暴露橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的前提下切口要小，外形美觀，防止形成瘢痕后影響該關(guān)節(jié)的功能。掌側(cè)入路避免損傷正中神經(jīng)并且避免過(guò)度牽拉，旋前方肌切開(kāi)后必須修復(fù)，在手術(shù)模擬中如將橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶切除、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶切除，會(huì)出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端、尺骨頭及近排腕骨位置發(fā)生改變，且腕部在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中不穩(wěn)定；將三角纖維軟骨復(fù)合體切除，會(huì)導(dǎo)致近排腕骨尺偏不穩(wěn)，尺骨頭與月骨及三角骨骨性結(jié)構(gòu)接觸，故臨床中遇到橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶、背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷需進(jìn)行修復(fù)。結(jié)論1、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)前后位、后前位X線片對(duì)尺骨莖突骨折及尺骨莖突變異的診斷、治療及隨訪有重要的臨床意義，而側(cè)位X線平片對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)骨折及脫位具有重要的臨床意義。2、經(jīng)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)中份及經(jīng)三角纖維軟骨復(fù)合體下界的橫斷層是識(shí)別橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及三角纖維軟骨復(fù)合體等的典型層面，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折及三角纖維軟骨復(fù)合體退行性病變及急、慢性外傷性損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。經(jīng)尺骨頭中份冠狀斷層是識(shí)別橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及尺骨莖突的典型層面，將對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、慢性疼痛及骨性關(guān)節(jié)炎等病變的診斷和治療提供斷層解剖學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)尺骨頭中份矢狀斷層為顯示尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體的典型層面，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶及背側(cè)韌帶維持橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止近排腕骨脫位及骨折的移位。3、手術(shù)模擬結(jié)果顯示橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)、掌側(cè)韌帶及三角纖維復(fù)合體損傷的病人需修復(fù)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶、背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體，以保持橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能的恢復(fù)。

簡(jiǎn)介：手不僅是人的勞動(dòng)器官和重要的感覺(jué)器官，還是重要的情感交流工具，任何手指的缺損都會(huì)影響手的外形和功能，甚至帶來(lái)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。如何重建缺損手指、更好的恢復(fù)手的功能，是手外科、顯微外科醫(yī)生一直探索的課題。多數(shù)患者難以接受其丑陋外形而常常將它隱藏起來(lái)羞于示人。如何再造具有良好感覺(jué)、足夠長(zhǎng)度、滿意外形及具有良好關(guān)節(jié)活動(dòng)的手指，一直是手外科醫(yī)生面對(duì)的難題和挑戰(zhàn)。美學(xué)上優(yōu)化再造手指外形已得到眾多專家關(guān)注，我們創(chuàng)新性地將組合再造術(shù)式應(yīng)用于全長(zhǎng)手指的再造，突破了單純二趾長(zhǎng)度不足外形丑陋的局限，打破了手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以近長(zhǎng)手指缺損不能再造的觀念。目的1圍繞復(fù)雜的全長(zhǎng)手指組合再造臨床手術(shù)中遇到的解剖難題，包括再造設(shè)計(jì)問(wèn)題受區(qū)動(dòng)脈類型、相互關(guān)系及組合搭配問(wèn)題組合瓣各部分血運(yùn)問(wèn)題骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)活動(dòng)問(wèn)題等，做逐項(xiàng)深入研究，以指導(dǎo)該術(shù)式設(shè)計(jì)更合理更完善。2通過(guò)明膠硫酸鋇灌注標(biāo)本，將其CTA數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建軟件MIMICS1001處理，探索構(gòu)建長(zhǎng)手指缺損組合再造手術(shù)方案的標(biāo)本數(shù)字化模型，以期能準(zhǔn)確模擬演示再造的手術(shù)過(guò)程，可結(jié)合相關(guān)臨床解剖以改進(jìn)及規(guī)劃最佳手術(shù)方案，為數(shù)字化模型的臨床應(yīng)用做好前瞻性研究。3選擇Ⅳ、Ⅴ度和Ⅵ度手指缺損需進(jìn)行組合再造的一組病例，通過(guò)術(shù)前優(yōu)化的造影方法及螺旋CTA掃描，利用MIMICS1001軟件構(gòu)建患者個(gè)性化的長(zhǎng)手指組合再造的數(shù)字化模型，用以優(yōu)化術(shù)式方案，精確術(shù)前設(shè)計(jì)，解決組合再造存在的手術(shù)復(fù)雜、設(shè)計(jì)不夠精確、主觀盲目性大、風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)。還可使術(shù)式設(shè)計(jì)更精準(zhǔn)規(guī)范和易于掌控操作，從而獲得組合再造手指的完美外形及良好功能，并通過(guò)數(shù)字化教學(xué)和臨床培訓(xùn)促進(jìn)該術(shù)式的普及。方法應(yīng)用解剖學(xué)研究組合再造標(biāo)本數(shù)字化模型的建立數(shù)據(jù)采集與三維重建建立長(zhǎng)手指組合再造數(shù)字化模型依據(jù)長(zhǎng)手指組合再造的術(shù)式步驟原則用MIMICS軟件構(gòu)建其數(shù)字化模型，基本步驟如下以上步驟已重建好手足灌注標(biāo)本三維圖像各一設(shè)定要再造的手指并加粗10％后重建皮膚圖像，并3D打印出作為拇甲瓣設(shè)計(jì)的依據(jù)組合再造數(shù)字化模型的臨床應(yīng)用動(dòng)脈造影圖像采集三維重建及數(shù)字化模型建立臨床長(zhǎng)手指組合再造手術(shù)結(jié)果組合再造數(shù)字化標(biāo)本模型的建立明膠硫酸鋇灌注標(biāo)本解剖前全部行螺旋CT掃描。通過(guò)三維螺旋CT獲取了精確的高空間分辨率掃描斷層影像數(shù)據(jù)，可清楚顯示足部動(dòng)脈與肌肉、骨骼復(fù)雜的三維解剖關(guān)系，部分標(biāo)本還可顯示跖背及跖底動(dòng)脈在跖骨頭處相對(duì)較為粗大的分支，甚至可看到跖骨頭的滋養(yǎng)動(dòng)脈。本研究以個(gè)人電腦為平臺(tái)，利用三維圖像重建軟件MIMICS1001重建出清晰足部復(fù)雜的三維圖像。成功構(gòu)建了長(zhǎng)手指組合再造的二趾骨關(guān)節(jié)及拇甲瓣的三維數(shù)字化模型，可清楚地觀察動(dòng)脈、骨關(guān)節(jié)及皮膚立體結(jié)構(gòu)及其相互毗鄰關(guān)系，虛擬組合預(yù)先規(guī)劃動(dòng)脈及骨關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)。組合再造數(shù)字化模型的臨床應(yīng)用足背動(dòng)脈穿刺造影可清晰顯示肢端如跖背跖底動(dòng)脈細(xì)小的分支甚至包括趾蹼以遠(yuǎn)的趾背趾底動(dòng)脈的微細(xì)動(dòng)脈及分支，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的肘靜脈置管造影方法。而且通過(guò)容積掃描，還可動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)相的動(dòng)脈顯影圖像。因三維圖像無(wú)法重建神經(jīng)，靜脈也多顯示不佳，故活體及標(biāo)本數(shù)字化模型中不包括神經(jīng)及靜脈，拇甲骨皮瓣和的二趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合體只帶動(dòng)脈。臨床個(gè)性化長(zhǎng)手指組合再造復(fù)合組織瓣數(shù)字化模型的解剖數(shù)據(jù)與再造過(guò)程中所見(jiàn)實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)相符，數(shù)字化模型虛擬建立過(guò)程與真實(shí)再造過(guò)程具有一致性。本組14例長(zhǎng)手指組合再造均在術(shù)前應(yīng)用數(shù)字化模型虛擬操作及驗(yàn)證優(yōu)化了手術(shù)方案。再造長(zhǎng)手指全部一期成活，術(shù)后無(wú)血管危象發(fā)生。術(shù)后12指得到隨訪，時(shí)間5～31個(gè)月，手術(shù)優(yōu)良率935％。本組手術(shù)時(shí)間縮短至平均66小時(shí)。結(jié)論1長(zhǎng)手指組合再造的臨床解剖與術(shù)式設(shè)計(jì)防止再造長(zhǎng)手指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形正常第2跖趾關(guān)節(jié)MTP的屈伸活動(dòng)角度一般是是屈曲45°和背伸90°，而正常掌指關(guān)節(jié)MP是屈曲90°和背伸30°，移植時(shí)需行跖骨頭翻轉(zhuǎn)糾正跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，以改善功能。跖骨頭需要翻轉(zhuǎn)的角度是MTP背伸角度減去MP的背伸角度，可使移植后的MTP關(guān)節(jié)的背伸角度調(diào)整到正常的MP背伸角度，并可增大屈曲角度到90°。根據(jù)第2跖骨頭的滋養(yǎng)血管主要分布于兩側(cè)側(cè)副韌帶起點(diǎn)結(jié)節(jié)跖側(cè)的血運(yùn)規(guī)律，跖骨頭背側(cè)截骨位置貼在側(cè)副韌帶起點(diǎn)結(jié)節(jié)的近側(cè)緣，跖側(cè)可根據(jù)翻轉(zhuǎn)角度最大限度向近側(cè)傾斜，可保證跖骨頭良好的血運(yùn)并達(dá)到截骨角度要求。血管扭轉(zhuǎn)的問(wèn)題第一趾蹼間隙內(nèi)FDMA和FPMA較相交通，并發(fā)出行向拇趾腓側(cè)和二趾脛側(cè)的趾底動(dòng)脈隨即行向足趾側(cè)方，組合再造新拇指時(shí)拇甲瓣包繞二趾關(guān)節(jié)（TWIST）兩者平行左右換位，較短的趾動(dòng)脈游離段不可避免被迫發(fā)生扭轉(zhuǎn)ROTATED，相連兩趾動(dòng)脈牽拉伸直時(shí)甚至扭轉(zhuǎn)ROTATED可達(dá)到360°，相連的跖動(dòng)脈也同時(shí)受累及。血管的扭轉(zhuǎn)使其極易發(fā)生血管危象。我們不拘泥于文獻(xiàn)報(bào)道一個(gè)血管蒂上兩個(gè)并聯(lián)組織瓣扭轉(zhuǎn)（TWIST）的方法，設(shè)計(jì)了拇甲瓣和二趾相連趾動(dòng)脈斷開(kāi)，分別以獨(dú)立血管蒂與受區(qū)吻合或重新搭配組合，避免了動(dòng)脈扭曲牽拉從而顯著降低血管危象幾率。我們從組合再造的視角，根據(jù)拇趾腓側(cè)及二趾脛側(cè)兩條趾動(dòng)脈的來(lái)源分為X、H、Y三型，分型對(duì)組合再造的臨床意義組合再造時(shí)拇甲瓣包繞TWIST二趾關(guān)節(jié)時(shí)兩者平行左右換位，趾動(dòng)脈游離段不可避免被迫發(fā)生扭轉(zhuǎn)ROTATED，對(duì)血管造成極其不利的影響，應(yīng)從一側(cè)趾動(dòng)脈起點(diǎn)以遠(yuǎn)05CM切斷，兩部分復(fù)合組織瓣換位組合后，再根據(jù)此分型重新修復(fù)動(dòng)脈H型可與受區(qū)兩條動(dòng)脈吻合X型可一條跖動(dòng)脈與受區(qū)動(dòng)脈吻合，另一條與斷開(kāi)的趾動(dòng)脈吻合Y型斷開(kāi)的趾動(dòng)脈需移植靜脈與原斷端或受區(qū)動(dòng)脈吻合。根據(jù)本課題探討了第一趾蹼間的動(dòng)脈關(guān)系，及趾動(dòng)脈斷開(kāi)后重新搭配吻合的設(shè)計(jì)與解剖依據(jù)。同樣相連的靜脈也發(fā)生扭轉(zhuǎn)和迂曲，也需要斷開(kāi)重新設(shè)計(jì)吻合。二趾甲皮瓣的血運(yùn)切取拇甲瓣及二趾骨關(guān)節(jié)后，最常用的修復(fù)方法是用二趾腓側(cè)甲骨皮瓣覆蓋拇甲骨瓣供區(qū)組組建一個(gè)新拇趾。注意勿損傷第2跖底動(dòng)脈SPMA或第二跖背動(dòng)脈SDMA與二趾腓側(cè)趾動(dòng)脈交通連續(xù)，以保障二趾甲瓣血運(yùn)。二趾MTP移植時(shí)其血供需靠FDMA，游離時(shí)須保持與FDMA相連避免趾背動(dòng)脈及跖骨頭的分支損傷。如果二趾腓側(cè)趾動(dòng)脈主要發(fā)自SPMA，MTP上保留SDMA，可較少損傷跖骨頸動(dòng)脈環(huán)增加跖骨頭血供。第一趾蹼若有粗大深淺靜脈交通支，可用作二趾骨關(guān)節(jié)回流通路而簡(jiǎn)化手術(shù)操作。2優(yōu)化的灌注和造影技術(shù)亞納米級(jí)硫酸鋇灌注可較好地灌注足部跖背跖底及微細(xì)分支動(dòng)脈，通過(guò)CTA或MICROCT掃描可得到微小血管均勻連續(xù)的三維圖像顯影，其解剖學(xué)數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)解剖學(xué)數(shù)據(jù)動(dòng)脈的空間走行及位置形態(tài)等相符，但灌注壓力與灌注充分與否等多個(gè)條件會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粗細(xì)變化。足背動(dòng)脈穿刺造影在足部微小血管顯影方面優(yōu)于肘靜脈穿刺，并且還有造影劑用量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，更適于對(duì)前足微細(xì)血管顯影要求高的手指再造的應(yīng)用。3長(zhǎng)手指組合再造數(shù)字化模型的臨床意義個(gè)性化長(zhǎng)手指組合再造復(fù)合組織瓣數(shù)字化模型可直觀顯示供足術(shù)區(qū)動(dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系，逼真地虛擬演示再造手術(shù)過(guò)程及優(yōu)化再造方案設(shè)計(jì)，改變了既往術(shù)中動(dòng)脈皮膚等多種組織的被動(dòng)盲目探查組合，提高了手術(shù)的確定性和可控性，提高了手術(shù)效率及成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，可以使術(shù)者做到術(shù)前成竹在胸，使復(fù)雜的術(shù)式規(guī)范化精準(zhǔn)化，對(duì)組合再造臨床操作具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)可建立標(biāo)本及活體長(zhǎng)手指組合再造數(shù)字化模型數(shù)據(jù)庫(kù)以豐富數(shù)字解剖學(xué)的研究，更可促進(jìn)和改善教學(xué)培訓(xùn)，以及利于醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的交流。模型構(gòu)建基于個(gè)人計(jì)算機(jī)的便利平臺(tái)，對(duì)手指再造的發(fā)展和推廣有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

簡(jiǎn)介：目的采用踝關(guān)節(jié)的連續(xù)橫、矢狀斷層標(biāo)本，并結(jié)合健康志愿者的CT、MRI連續(xù)斷層圖像以及踝關(guān)節(jié)損傷患者的影像及臨床資料，研究踝關(guān)節(jié)的斷層影像解剖，為踝關(guān)節(jié)損傷及其病變的影像學(xué)診斷及外科手術(shù)治療提供相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)。材料和方法選用成年男女性尸體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本7例，其中男性5例，女性2例。經(jīng)常規(guī)防腐、標(biāo)記和冰凍后，用電動(dòng)斷層帶鋸按等距法制成無(wú)肉眼病變者踝關(guān)節(jié)連續(xù)橫斷層標(biāo)本4例、矢狀斷層標(biāo)本3例。6例健康志愿者采用美國(guó)GE公司15TMRI掃描儀，獲取橫、矢和冠狀位MRI圖像。其中2例男性健康志愿者采用美國(guó)GE公司64排螺旋CT行薄層掃描，獲取橫斷層、矢狀斷層和冠狀斷層CT圖像，其中1例采用X線平片檢查獲取踝關(guān)節(jié)正側(cè)位的X線片圖像。將連續(xù)斷層標(biāo)本與CT、MR圖像對(duì)照研究，并結(jié)合志愿者正常踝關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料，闡明踝關(guān)節(jié)及其周圍肌腱、韌帶、神經(jīng)血管的復(fù)雜解剖關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)相關(guān)病變及損傷的診斷及治療。結(jié)果1、經(jīng)距骨滑車上份橫斷層，可以顯示內(nèi)踝、外踝、距骨滑車，可以顯示脛前血管、脛后血管、砪長(zhǎng)伸肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱、砪長(zhǎng)屈肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱及跟腱等結(jié)構(gòu)組織。腓骨在外，脛骨在內(nèi)，距骨滑車與內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面一起構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。脛前動(dòng)脈位于距骨滑車前面，血管前面內(nèi)外側(cè)分別是砪長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱。脛后動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)于踝管內(nèi)在砪長(zhǎng)屈肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱之間。踝關(guān)節(jié)脛前及脛后動(dòng)脈位置均較表淺，周圍無(wú)骨性等堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)保護(hù)，創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)容易受到損傷。2、經(jīng)內(nèi)踝尖及距舟關(guān)節(jié)上份橫斷層不僅可以顯示內(nèi)踝尖、外踝、距骨體等骨性結(jié)構(gòu)，并且能顯示下脛腓韌帶、距腓前韌帶、內(nèi)側(cè)韌帶等踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷非常多見(jiàn)且后遺癥嚴(yán)重。韌帶損傷的MRI表現(xiàn)主要為韌帶變細(xì)、增粗、表面不平、混雜信號(hào)影、韌帶的連續(xù)性中斷或缺如等。MRI可顯示踝關(guān)節(jié)任何韌帶的急性損傷明確韌帶損傷的部位和范圍。3、經(jīng)第二趾中線的矢狀斷層可以清晰顯示脛骨、距骨、跟骨、舟骨等骨性結(jié)構(gòu)及距小腿關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，可以顯示脛骨后肌腱、跟腱、足背血管等組織。踝關(guān)節(jié)包含關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)多，創(chuàng)傷后復(fù)位不良，非常容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。4、臨床典型病例結(jié)果顯示，結(jié)合X平片檢查、CT檢查，以及CT三維重建，能明確外踝骨折、內(nèi)踝骨折、三踝骨折、距骨骨折等踝關(guān)節(jié)骨折及距小腿關(guān)節(jié)脫位等損傷，對(duì)了解踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷如下脛腓韌帶損傷、三角韌帶損傷也有一定的幫助。結(jié)論1、經(jīng)距骨滑車上份橫斷層，是顯示內(nèi)踝、外踝、距骨滑車、脛前血管、脛后血管神經(jīng)等組織的較佳層面。踝前的脛前動(dòng)脈及踝后內(nèi)側(cè)的脛后動(dòng)脈位置表淺，無(wú)骨性組織等結(jié)構(gòu)的保護(hù)，故踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或踝關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)切口手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免對(duì)脛前及脛后動(dòng)脈的損傷。2、經(jīng)內(nèi)踝尖及距舟關(guān)節(jié)上份橫斷層，是顯示下脛腓韌帶、距腓前韌帶、內(nèi)側(cè)韌帶等踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶的典型層面。臨床病例結(jié)果顯示，MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶的損傷，足踝部軟組織和腫瘤的檢查，尤其對(duì)于X片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)的骨隱匿性損傷的檢查有明顯優(yōu)勢(shì)。3、經(jīng)第二趾中線的矢狀斷層，是顯示距小腿關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的較佳層面。踝部骨折、脫位及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的治療，應(yīng)使損傷關(guān)節(jié)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。4、X平片檢查、CT檢查，以及CT三維重建，對(duì)明確外踝骨折、內(nèi)踝骨折、三踝骨折、距骨骨折等踝關(guān)節(jié)骨折及距小腿關(guān)節(jié)脫位的診斷及外科手術(shù)治療提供基礎(chǔ)。