簡介：第三節(jié)骨折的康復護理,第四章運動系統(tǒng)疾病的康復護理,主講,學習目標,掌握骨折的康復護理方法熟悉骨折病因分類、臨床表現(xiàn)了解常見骨折的康復護理措施,骨折指由于各種原因致使骨的完整性遭到破壞和骨的連續(xù)性發(fā)生部分和完全中斷。,一、定義,,二、病因,三、分類,全身表現(xiàn),局部表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),五、骨折愈合,1骨折愈合的過程,,外傷炎癥期3周,骨痂形成期3－12周,后期骨折愈合期12周－4年,2、影響骨折愈合速度的原因,局部無壓痛及縱向叩擊痛X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨癡通過骨折線骨折斷端無異?；顒樱ㄖ鲃踊虮粍樱┩夤潭ń獬髠珴M足以下要求1上肢能向前平舉1KG重量達1分種，2下肢不扶拐在平地能連續(xù)步行3分鐘或不少于30步連續(xù)觀察兩週骨折處不變形。骨性愈合標準具備上述臨床愈合的所有條件X光片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界線消失,3、骨折愈合的標準,骨折整復和愈合情況關節(jié)活動度肌力肢體長度及周徑感覺功能ADL能力上肢重點評估生活自理情況下肢評估步行和負重等功能肌電圖、運動誘發(fā)電位檢查,六、康復評定,WWWRAPIDPPTCOM,1、骨折治療康復的三大原則,七、康復措施（早期和后期）,長期制動可導致骨質(zhì)脫鈣、肌肉廢用性萎縮、肌張力↓、ROM↓及攣縮。并發(fā)癥血栓、肺炎、尿路感染、心理疾病,目的消腫促進血液循環(huán)防止肌肉萎縮關節(jié)僵直不宜做大幅度的活動,1、康復治療骨折固定期（早期）,抬高患肢主動運動有利于靜脈和淋巴回流。骨折近遠端的關節(jié)運動骨折固定部位肌肉的等長收縮關節(jié)面骨折23周時開始進行不負重的主動運動維持鍵側(cè)和軀干的正?；顒覥PM物理因子治療溫熱療法傳導熱療（如蠟療、熱敷包）、輻射熱療（如紅外線、遠紅外線治療儀）短波或低頻磁療超聲波療法減少瘢痕和粘連操作治療軟組織放松術、結(jié)締組織按摩術、肌內(nèi)效貼布法、肌力訓練,方法,恢復關節(jié)最大活動度被動運動助力運動和主動運動關節(jié)松動術恢復肌力01級按摩、低頻電刺激、被動運動、助力運動23級助力運動、主動運動4級抗阻訓練,康復治療骨折愈合期（后期）,物理因子治療熱療紅外線、蠟療促進鈣質(zhì)沉積局部紫外線軟化瘢痕超聲波療法、深層摩擦按摩技術恢復ADL和工作能力作業(yè)治療和職業(yè)前訓練操作治療軟組織放松術、結(jié)締組織按摩術、牽拉技術、關節(jié)松動術、本體感覺神經(jīng)肌肉促進法、肌內(nèi)效貼布法、肌耐力訓練,,,骨折后急救,,骨折后急救的5個原則,,,,常見骨折的康復要點（自學）,上肢肱骨外科頸骨折外展型可用三角巾懸吊固定4周。早期做握拳及肘和腕關節(jié)屈伸練習，限制肩關節(jié)外展活動。內(nèi)收型復位后以三角巾制動46周。限制肩關節(jié)內(nèi)收活動。肱骨干骨折早期多做伸指、握拳、聳肩活動。避免在直立位練習肩外展。,早期握拳和屈伸腕肘關節(jié)外展型限制肩外展內(nèi)收型限制肩內(nèi)收46周后，各向肩關節(jié)活動,早期握拳、屈伸手指、聳肩活動，理療。,,肱骨髁上骨折伸展型骨折復位后，石膏托固定患肢90°肘屈曲功能位46周；外固定解除后練習屈肘位肌肉等張收縮。屈曲型固定肘關節(jié)伸直位；外固定解除后練習伸肘位肌肉等張收縮。,固定后握拳、屈伸手指、肘肩活動，理療。46周固定解除后，做肘關節(jié)活動,尺橈骨干雙骨折穩(wěn)定型復位后石膏固定時間為810周，外固定解除后進行前臂旋轉(zhuǎn)和腕關節(jié)屈伸練習。不穩(wěn)定型需要內(nèi)固定，可早期練習。橈骨遠程骨折固定后即可進行伸指和握拳練習及肘肩關節(jié)練習。46周解除外固定后腕關節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)練習。,下肢股骨頸骨折多見于老年人，目前趨向于髖關節(jié)置換。早期即可功能鍛煉股骨干骨折早期進行股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)主動運動和髕骨被動運動。骨折未愈合前，禁止直腿抬高活動。,下肢肌力練習，髕骨被動活動及髖膝屈伸活動，內(nèi)固定患者術后可在床上活動，2周后扶拐下地行走或坐輪椅活動，不宜過早負重,盡早股四頭肌肌力練習及膝關節(jié)的功能訓練，術后34天起，股四頭肌等長練習?小范圍的膝關節(jié)伸展，內(nèi)固定者可在膝下墊枕，逐步加高。，未骨性愈合，嚴禁直腿抬高。,下肢髕骨骨折骨折固定后開始踝關節(jié)屈伸練習和股四頭肌等長收縮。脛腓骨干骨折骨折固定后開始踝關節(jié)屈伸練習和股四頭肌等長收縮。避免平臥直腿抬高及屈膝位進行伸膝練習。,踝關節(jié)與足跖屈伸活動，12周后作股四頭肌收縮活動，外固定解除后，膝關節(jié)屈伸練習及髕骨被動活動。,膝關節(jié)保持中位，固定后作股四頭肌收縮活動及踝關節(jié)屈伸活動，23周做膝關節(jié)屈伸練習，根據(jù)骨折愈合情況，負重練習。,脊柱穩(wěn)定性脊柱骨折壓縮骨折無固定者，臥床一周后進行腰背肌訓練避免脊柱彎曲和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性脊柱骨折術后臥床一個月后早期輕度背肌訓練伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位,以T12L2最為多見。臥床骨折處墊一枕約10公分，6周后下床活動練習脊椎后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，避免背部前屈動作。,THANKS祝大家生活愉快學習進步,

簡介：20114,第三部分醫(yī)學倫理原則,曹永福山東大學人文醫(yī)學研究中心山東大學醫(yī)學倫理學研究所,醫(yī)德基本原則,1981年，全國第一屆醫(yī)德研討會在上海提出醫(yī)德基本原則救死扶傷、防病治病，實行社會主義醫(yī)學人道主義，全心全意為人民健康服務。醫(yī)德手段救死扶傷、防病治病醫(yī)德價值目標為人民健康服務根本醫(yī)德要求全心全意（最高）實行社會主義醫(yī)學人道主義（基本）,國際生命倫理原則,1尊重原則（RESPECT）自主（AUTONOMY）知情同意（INFORMEDCONSENT）隱私（PRIVACY）保密2有利原則BENEFICENCE；3不傷害原則NONMALEFICENCE4公正原則JUSTICE。,一、善良總原則,要求醫(yī)藥行為應該既有利于維護服務對象利益，又有利于維護醫(yī)藥界利益。1不沖突不損害一方地增加利益總量。2沖突最大利益凈余額原則。1）醫(yī)藥界之間、服務對象之間的利益發(fā)生了沖突時最大多數(shù)人的最大幸福。2）服務對象的利益與醫(yī)藥界的利益發(fā)生沖突時服務對象利益至上。,二、有利原則,對病人本人有利1診斷力求準確2治療力求有效3綜合考慮和權衡利與害壽命延長、痛苦減輕、生命質(zhì)量提高、盡快診治、減少費用對病人相關者有利及對社會公益有利社會保障能力，家庭的承受能力，社會公共利益，人類的長遠利益,三、無傷原則,要求首先考慮到對服務對象的傷害和最大限度地降低對服務對象的傷害。1不應有意實施傷害。2在考慮診療措施有利于病人之前，應該首先想到對病人的可能傷害問題。3由于在診療行為中無法避免對病人造成的傷害，應該設法降低這種傷害至最小程度。4對傷害和受益進行權衡與比較，只有傷害在可以被接受的范圍內(nèi)才是合乎倫理的。,四、人道原則,基于人具有最高價值，要求尊重、同情、關心、救助病人。尊重病人的權利1973年病人權利法案1981年里斯本宣言1997年病人的權利與義務,病人的權利,醫(yī)藥界承諾對病人的權利予以尊重。主要包括生命健康權；人格尊嚴權；公平醫(yī)療權；知情同意權；隱私權；監(jiān)督醫(yī)療權；醫(yī)療資料獲取權；損害求償權；社會責任免除權等。,五、重生原則,要求醫(yī)藥界珍重服務對象的生命。應該視人的生命具有最高道德價值，認為人的生命是神圣不可侵犯、至高無上、極其重要的。是生命神圣論的理論內(nèi)容。醫(yī)術和醫(yī)學產(chǎn)生的倫理基礎有利于人類的生產(chǎn)和發(fā)展,六、自主原則,要求醫(yī)藥界在醫(yī)藥行為中尊重服務對象的自由決定的權利。具體包括1自主通過知情同意實現(xiàn)2允許病人知情不同意，即病人有權拒絕3特殊情況下可以行使醫(yī)生的干涉權4可以拒絕病人的非分選擇,七、保密原則,要求醫(yī)藥界在工作中不泄露可能造成不良后果的信息。1對社會對他人保密的信息病人的隱私法律法規(guī)等有關規(guī)定2對病人保密的信息包括某些不良病情及不良預后胎兒性別醫(yī)院及醫(yī)務人員的有關信息,八、公正原則,要求醫(yī)藥界公平合理地分配衛(wèi)生資源。1完全平等原則“人人享有初級衛(wèi)生保健”2合理差等原則生命質(zhì)量、需求的迫切程度、社會價值、先來后到、支付能力、家庭角色、科學價值,謝謝,后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,THEUSERCANDEMONSTRATEONAPROJECTORORCOMPUTER,ORPRINTTHEPRESENTATIONANDMAKEITINTOAFILMTOBEUSEDINAWIDERFIELD,

簡介：腹膜透析基礎,中南大學湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎,腹膜為生物性半透膜通過彌散和對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾清除水分定時\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腹膜透析,腹膜透析,自二十世紀60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11接受腹透治療,腹膜透析,腹膜透析概況,OTHERCOUNTRIES17萬,CHINA2萬,2009年全球腹膜透析人數(shù)分布,2005年以來接受腹膜透析的病人每年以510速度增長,,ESRD人數(shù)220270萬接受透析者年增長1012PD墨西哥95，香港78，北美3045，歐洲2540，中國10APD美國占PD2030，占全球15,,5,政府對腹透的支持,549文件,政府對腹透的支持,4/3/2024,6,衛(wèi)生部辦公廳關于做好腹膜透析有關工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。二各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評審、評價等指標時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。,,,,6月17日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。,,7月13日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標準操作規(guī)程全國首站長沙站的巡講。,腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90VS10），形成潛在腔隙腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，12㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層腹壁動靜脈,腹膜透析,腹膜解剖與生理,NOLPH等認為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障R1R6毛細血管不流動液體層，毛細血管內(nèi)皮細胞05UM、基膜0205UM、腹膜間質(zhì)01100UM、腹膜間皮細胞09UM和腹腔內(nèi)部流動液體層其中毛細血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)尤為重要由于CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的重要因素,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運屏障,PD時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的毛細血管表面積僅占總面積的01溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要三通道模型,腹膜透析,腹膜毛細血管,跨細胞通道直徑小于10NM，AQP，水可通過小通道直徑小于46NM，內(nèi)皮細胞上間隙，占孔道總面積9093，小分子可通過，限制血漿蛋白大通道直徑大于20NM，內(nèi)皮細胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運三通道模型,彌散與對流增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大小尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式,增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時間增加透析液交換量增加腹膜有效面積增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)預防腹膜纖維化,腹膜透析,促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的方法,小通道是其物質(zhì)基礎,與透析液滲透壓有關,滲透超濾HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾超濾量重吸收量淋巴重吸收與時間無關（1015ML/MIN）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加,腹膜透析,腹膜透析超濾,透析初超濾速度最快，15ML/MIN葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開始后3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（15ML），則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，8小時腹腔內(nèi)容量僅2L，凈超濾為負（反超濾）,腹膜透析,2L425PDS超濾,無須特殊設備，操作簡單，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD,腹膜透析,PD特點,適應證,2010年操作規(guī)范腎性適應證AKI和ESRD非腎性適應證急性重癥胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD嚴重低溫癥、中毒,腹膜透析,下列情況優(yōu)先選擇PD,老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出血者殘余腎功能較好者活動不便或需要白天工作、上學者交通不便或偏遠地區(qū),腹膜透析,病人選擇,透析模式PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證（既往手術并非禁忌證）一般考慮醫(yī)保政策、病人生理和心理、當?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者,腹膜透析,病人選擇老年ESRD是否選擇PD,存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（根據(jù)EGFR而非血肌酐判斷腎功能）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術、認知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙,腹膜透析,病人選擇,糖尿病ESRD是否選擇PD糖尿病高發(fā)病率趨勢2007年DM246億（糖耐量異常308億），2025年38億418億）。糖尿病為ESRD主要病因之一,腹膜透析,病人選擇問題,糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素PD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素尿毒癥相關，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關透析液加劇代謝異常、細胞外容量高負荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預后不良,腹膜透析,糖尿病腹膜透析特殊考慮,早期轉(zhuǎn)診血肌酐大于150ΜMOL/L年齡和性別對患者預后不同影響,腹膜透析,,,早期出現(xiàn)癥狀,伴其他系統(tǒng)病變,病情進行性發(fā)展,早期透析,,,,伴合并癥且CR＞441ΜMOL/L,無合并癥者CR＞553ΜMOL/L,合并HFGFR2030ML/MIN,腹膜透析,糖尿病ESRD透析時機,,病人選擇兒童患者是否適宜PD,無需建立血管通路血流動力學影響小優(yōu)勢不影響學習缺點通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高,腹膜透析,,腹膜透析絕對禁忌證,慢性或反復發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題,腹膜透析,腹膜透析相對禁忌證,腹腔內(nèi)手術3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥?、腹腔?nèi)巨大腫瘤或多囊腎,腹膜透析,腹膜透析相對禁忌證,嚴重肺部病變嚴重營養(yǎng)不良硬化性腹膜炎過度肥胖,腹膜透析,退出PD指證,透析不充分退出或PDHD腹膜衰竭難治性腹膜炎或隧道感染真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎血糖難于控制的糖尿病患者改行血液透析或腎移植者,腹膜透析,,謝謝,

簡介：腰痛臨床診治與康復概述,北京積水潭醫(yī)院康復科郭險峰,,腰痛是一組彼此有內(nèi)在關聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學資料以及試驗性治療，可初步推測出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗證診斷正確與否。腰痛的康復主要采用運動訓練、生活指導、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。,疼痛的特點,疼痛的本質(zhì)傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認知并伴隨情緒改變骨科疼痛多數(shù)位于關節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動產(chǎn)生對關節(jié)的負荷，當關節(jié)及周圍組織無法應對這種負荷時，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛,可能導致腰痛的四個環(huán)節(jié),腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變復雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認知的改變情緒改變焦慮與抑郁,損傷破壞模式,身體承受高的負荷就會導致脊柱組織的某種形式的損傷，而進一步負荷就會導致進一步的損傷，無論是短時間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負荷，還是一定強度的循環(huán)負荷長時間作用于脊柱組織，就會導致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復能力（修復能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛,“U”型關系,大量的流行病學調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準確的一個模型提出了“U”型關系，即長時間的低負荷（如長時間臥床休息）會導致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會導致勞損。在“U”的底部，適當?shù)呢摵纱偈菇M織通過適應性生長變得更為強壯。在“U”兩端，正常組織應對過高的負荷或脆弱的組織應對正常的負荷，都可能產(chǎn)生損傷,社會心理模式,但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測，與現(xiàn)實中復雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復雜的，目前任何機械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學者提出生物社會心理模型來填補以上模型的缺陷。它認為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應該被身體組織逐漸修復，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長期存在這一事實，提示存在導致恢復功能出現(xiàn)障礙的因素，最有希望的解釋是社會心理因素。,第一節(jié)腰部的生物力學,,,【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約98N1KG。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個力可以應用兩個分力來表示，這兩個力通?；ハ嘧饔脼橹苯?。【應力】就是負荷強度，等于作用于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測試作用在物體上力的彎曲作用的指標。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對形變抵抗能力的永久的損害。,腰椎受力分析,許多軀干肌肉與脊柱長軸平行，當背肌產(chǎn)生保護和拉動脊柱的張力時，也會產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當于自上而下的體重的2倍在活動時如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報告，腰椎間盤的壓力在平躺時候是150N～250N，直立位時是500N～800N，挺直坐位時是700N～1000N，當彎腰抬起10KG的重物時候是1900N另一個生物力學試驗報告，在健康青年分別提起14KG和29KG的重物的時候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4KN和55KN,腰椎的姿勢,腰椎關節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導致關節(jié)突關節(jié)面上所承受的壓強的改變，在中立位，大約只有1的壓力通過關節(jié)突向下傳遞。而當腰椎前凸加大到2O時，壓力增加到16。而且，前凸這一姿勢使增加的壓力主要集中于關節(jié)面的下緣，所以進一步導致非常高的應力集中。而當腰椎輕度前屈時，上關節(jié)突與下關節(jié)突的關節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應力也比較小?？偟膩碇v，一個姿勢對于椎間盤組織、關節(jié)突關節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學研究，可以認為靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運動中輕度后伸是有一定優(yōu)點的。平腰姿式會更舒服。比如，站立時一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒有的，因為任何一個姿勢維持久了都會導致某部分結(jié)構(gòu)持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢是很重要的。,,與中立位相比,中度屈曲時,腰椎管的橫截面積增加達到12,而后伸時降低達到15。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個，一個是黃韌帶向前膨隆，另一個是后伸位導致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當這些皺褶向前侵入椎管時，就更進一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機制解釋。,穩(wěn)定?。⊿TABILISOR）與運動?。∕OBILISOR）局部肌肉（LOCAL）與全局肌肉（GLOBAL）,ROOD1972根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關節(jié)或者多關節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運動和產(chǎn)生功率BERGMARK（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量,,穩(wěn)定肌與運動肌比較,位于背部深層腱膜狀（APONEUROTIC）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（FUSIFORM）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運動肌,腰椎的穩(wěn)定機制,“GLOBAL“MUSCLES,“LOCAL“MUSCLES,腹直肌腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌多裂肌腰大肌,膈肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,THEPELVICFLOOR,植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng),內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經(jīng)網(wǎng)絡按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運動服務，意識不能持續(xù)的干預這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動，當人體站立時，此一系統(tǒng)時刻感知著外界環(huán)境和人體運動系統(tǒng)的各種情況并作出反應。所以臥床48小時（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)活性的下降神經(jīng)網(wǎng)絡活性下降甚至關閉后，關節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長期臥床、劇烈疼痛等都可能會導致這一情況）。意識無法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對清醒意識的作用），因此針灸、懸吊運動訓練、本體感覺訓練等治療的機制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動在不穩(wěn)定平面上作訓練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運動會使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動作，導致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對腰椎周圍感受器的刺激較強，也會產(chǎn)生治療作用，并可同時鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時腰痛發(fā)病率較低,第二節(jié)腰痛的核心病理變化及其診斷,,慢性腰痛的原因,腰部承受的負荷超過上限長期保持一個姿勢（出租車司機）、過度負荷（搬運工）、身體姿勢異常（平足）、急性扭傷；過度休息導致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素組織較脆弱、修復能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老軟骨、椎間盤的退化,運動系統(tǒng)疾病的病理過程,結(jié)構(gòu)上的問題導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程）力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復反應，慢性勞損導致慢性炎癥在機械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)關節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞纖維環(huán)的斷裂、關節(jié)軟骨的退變70患者有遺傳因素,對疾病的整體認識,早期以機械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機械性不穩(wěn)定運動訓練和生活指導，急性期輔助以矯形器炎性藥物、理療、針灸、按摩，生活指導，牽伸和有氧訓練，微創(chuàng)手術（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生肌肉能力增強的代償（張國政）、肌肉保護韌帶（本題感覺訓練和肌肉力量訓練）、生活方式指導、矯形器（圍領和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓練）、手術,醫(yī)生診斷腰痛患者時經(jīng)常用到的診斷,【韌帶扭傷】沒有特異性的檢查和治療，為臨床診斷?！炯∪馀繜o特異性檢查，為臨床診斷?！炯∪獐d攣】肌肉痙攣的觀察者之間的一致性是很差的，即同樣的病人，可能第一位診斷的醫(yī)生認為其有肌肉痙攣，而第二位醫(yī)生會認為其肌肉的張力是正常的。因此，讀者可以理解，這種一致性很差的診斷并不可靠?！炯ね袋c】一致性很差，為臨床診斷?！诀尼站C合征】髂后上嵴內(nèi)側(cè)壓痛很常見,很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經(jīng)卡壓，更多的是為臨床診斷。,,【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認可,但缺乏統(tǒng)一、明確的診斷標準。其病理本質(zhì)是完全推測或非特異性的，相當于關節(jié)突關節(jié)疼痛、椎間盤源性疼痛、肌肉緊張或其他的疼痛。缺乏客觀依據(jù)。另外，沒有研究表明兩個觀察者之間可以在診斷上一致?！居布鼓ぬ弁础坑欣碚撜J為硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但沒有關于導致硬脊膜疼痛的病理數(shù)據(jù)。有人認為硬脊膜可能受到椎間盤突出導致的硬膜外炎癥物質(zhì)的影響，但是這種模型還沒有被發(fā)現(xiàn)?！狙祷摗垦祷摽纱笾路譃閮煞N假性滑脫（椎間盤退變導致），真性滑脫（主要是上關節(jié)突和下關節(jié)突之間的峽部斷裂導致），前者主要見于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，很少進行性加重。后者多數(shù)是一種獲得性的缺損，最常見的原因是腰部反復的屈伸和扭曲。但約有7的真性腰椎滑脫患者無癥狀，更多的假性滑脫患者僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，所以影像學診斷有滑脫的患者并不能將滑脫確定為腰痛的唯一原因。,,【骶髂關節(jié)疼痛】唯一被證明的診斷方法是骶髂關節(jié)內(nèi)注射封閉，應用這種方法，有作者推測在L5～S1節(jié)段以下的慢性腰痛患者中骶髂關節(jié)疼痛的發(fā)病率為20。而即使是確診的骶髂關節(jié)疼痛的患者中，也很難確定病理機制。【關節(jié)突關節(jié)疼痛】關節(jié)突封閉的對照研究表明，在老年人群中，關節(jié)突關節(jié)痛的發(fā)病率在40左右，在年輕人及工作中腰背勞損的工人中，發(fā)病率僅僅是10～15。生物力學研究發(fā)現(xiàn)腰椎強迫后伸會導致關節(jié)突關節(jié)損傷，其關節(jié)囊在后旋的下關節(jié)突的作用下撕裂，扭轉(zhuǎn)損傷則導致對側(cè)關節(jié)突的撞擊骨折、同側(cè)的關節(jié)囊則會撕裂。然而實際上，在臨床患者中很少有人遭受過如此嚴重的損傷。而關節(jié)突關節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)的事實表明，其生物力學的機制更可能為循環(huán)負荷下的疲勞損傷。另外，也沒有直接的證據(jù)可以證明確定的關節(jié)突病理改變會導致關節(jié)突疼痛，因此，關節(jié)突關節(jié)突痛更多的是一種臨床診斷。,,【椎間盤源性疼痛】在臨床上,椎間盤源性疼痛缺乏診斷的確切性。診斷腰椎間盤源性疼痛的主要手段是腰椎間盤刺激和腰椎間盤造影。主要是向目標椎間盤的髓核內(nèi)注射造影劑。試驗的關鍵是注射是否復制了病人熟悉的疼痛。其次，造影劑可以顯示髓核和椎間盤內(nèi)部的輪廓。如果椎間盤內(nèi)注射造影劑引發(fā)的腰痛與患者此前的臨床癥狀類似，而鄰近的椎間盤受刺激并不能復制出類似的疼痛，則可以初步診斷該椎間盤是腰痛的原因。椎間盤內(nèi)部破裂看起來是腰椎間盤源性疼痛的基本病理表現(xiàn)。這種情況以椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破裂為特征，從髓核至外層纖維環(huán)呈放射性裂縫狀破裂。放射的程度越遠，則疼痛的可能就越大。應用多因素分析的方法研究，發(fā)現(xiàn)椎間盤源性疼痛與年齡增大導致的椎間盤退行性改變無相關性，而是與放射狀的裂縫有相關性。其臨床意義在于，老年腰痛患者，如果進行CT檢查，多數(shù)會發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出或突出，而這并不能作為椎間盤源性疼痛的診斷依據(jù)。反過來，年輕的腰痛患者，即使影像學檢查可能未發(fā)現(xiàn)腰椎間盤的突出或膨出，也不能排除腰椎間盤源性疼痛的可能，因為只有椎間盤造影才可能確切的發(fā)現(xiàn)椎間盤盤內(nèi)破裂的征象。,,【椎間盤突出】椎間盤突出需要與椎間盤源性疼痛相鑒別。椎間盤源性疼痛起源于對附著于椎間盤的神經(jīng)末梢的刺激。這種病理過程僅僅局限于椎間盤內(nèi)部，并刺激椎間盤內(nèi)在的神經(jīng)。第二種情況是椎間盤炎癥。在這兩種情況下，椎間盤的外部輪廓是絕對完整的，因為病理過程僅僅局限于椎間盤內(nèi)部。尤其是纖維環(huán)并不膨出，沒有髓核組織移位超過椎間盤的正常邊緣。如果髓核和纖維環(huán)組成的混合物移位超過正常椎間盤邊緣進入椎管和椎間孔，即是椎間盤突出或膨出。椎間盤突出可以完全沒有癥狀。有作者報道，在無癥狀的個體中，24存在腰椎間盤突出，并且隨著年齡增長，椎間盤突出的比率逐漸增高。,,患有放射性疼痛的患者可以合并有腰部疼痛，但主要的癥狀還是下肢的放射性疼痛。這類病人，其腰部疼痛被簡單的歸因于腰椎間盤突出，但事實并非如此。一方面，腰椎間盤突出確實和腰痛具有陽性相關性，但是這種相關性很弱。一些腰椎間盤突出可能與腰痛相關，但是多數(shù)不相關。同時，許多腰痛的病人并沒有椎間盤突出。在腰椎間盤突出的病人中，腰痛的原因有很多，目前無法確定哪些病人的腰痛是椎間盤突出引起的。其臨床意義在于，摘除椎間盤突出物很可能有效地緩解腰部疼痛，但并不能保證緩解腰痛。,,總結(jié)。關于腰部疼痛的原因，臨床有很多的推測與解釋，但是很少能夠被客觀證據(jù)所證實，也無法在少數(shù)的腰痛生物力學模型與臨床的癥狀之間建立完全可以驗證的內(nèi)在聯(lián)系。,通過詢問病史推測腰痛的原因,疼痛的位置疼痛的時間疼痛與姿勢變換之間的關系既往治療的效果,體檢,直腿抬高試驗與后伸內(nèi)旋髖關節(jié)區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測試檢查腰部多裂肌情況檢查軟組織有無攣縮檢查背肌痙攣情況主動、被動活動腰部,影像學檢查,影像學的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考,第三節(jié)腰痛的康復,,常規(guī)治療手段,生活指導運動訓練（徒手操、快走、球操、騎車等）懸吊運動訓練（先練神經(jīng)、后練肌肉）,生活指導,正確的姿勢（如糾正腰前突過大）對內(nèi)層肌肉的訓練倒走、草地上走、自由泳避免過度受力保齡球、奔跑、身體扭轉(zhuǎn),健康教育腰部就像吊車,,,,,疼痛是最好的老師,怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛圍腰應用最好不要超過三周,運動,小步快走，時速6公里，每天半小時，堅持六周；自由泳和仰泳；騎車徒手操每天二十分鐘球操懸吊運動訓練,,,,健身球練習,,第一大類神經(jīng)肌肉功能障礙型,慢性腰痛之多裂肌功能下降型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運動感覺系統(tǒng)對多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對側(cè)較輕，多數(shù)相當于L4/5一側(cè)旁開3CM處。懸吊運動弱鏈測試陽性，且陽性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測試左側(cè)腰部弱鏈陽性，病人也多感覺左側(cè)腰痛明顯）訓練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6KG/H。,,,,健身球練習,慢性腰痛之背肌緊張型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運動肌群代償性緊張。常見于性格比較堅強的人群，往往在腰部受傷后仍堅持工作，在此情況下，腰背部的運動肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長肌等）被迫過度工作，最終形成了錯誤的工作模式。此類患者面對雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時，持續(xù)緊張的骶棘肌又對腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。,,【臨床表現(xiàn)】病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮。,,【治療】采取以俯臥位訓練為主的懸吊運動訓練。指導患者進行腹肌訓練，通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時，伸肌群自動放松），動作為屈髖屈膝姿勢下完成的仰臥起坐。同時進行各種牽伸訓練，如被動牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個月。多進行溫熱治療。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6KG/H。,梨狀肌緊張綜合征型,【病因】傳統(tǒng)理論認為梨狀肌綜合征與外傷等導致梨狀肌攣縮有關，我們認為發(fā)病原因可能如下腰椎和臀部的穩(wěn)定肌群（多裂肌和臀中肌后部纖維）功能下降，導致行走中腰椎及髖關節(jié)穩(wěn)定性降低，梨狀肌代償性緊張并逐漸出現(xiàn)痙攣，當患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治。,,【臨床表現(xiàn)】大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗陰性。CT或MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種突出較嚴重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來源?！局委煛繎业踹\動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。,慢性腰痛之反復扭傷型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運動感覺系統(tǒng)對多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮。【臨床表現(xiàn)】平時無明顯的腰痛，但每年腰扭傷數(shù)次，有時僅僅是簡單的刷牙、穿襪子等日常生活動作也會腰部扭傷?！局委煛繎业踹\動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6KG/H。,髖關節(jié)不穩(wěn)定型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髖關節(jié)關系密切，最終導致髖關節(jié)的穩(wěn)定性下降。【臨床表現(xiàn)】多見于中老年人，往往有受涼后加重史或勞累、扭傷史。髖關節(jié)疼痛、無力，部分患者跛行明顯。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的髖關節(jié)疾病，部分老年患者可有輕度的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，但不能解釋明顯的臨床癥狀。【治療】懸吊運動訓練。,第二大類結(jié)構(gòu)異常型,,椎間盤性腰痛,【病因】與椎間盤的盤內(nèi)破裂有關。【臨床表現(xiàn)】多見于四十歲以下的患者。晨起腰痛，活動后減輕。久坐或勞累后加重。MRI可見單個或多個的腰椎間盤異常信號，以L4/5和L5/S1多見?！局委煛棵}沖短波可臨時減輕疼痛。久坐或勞累后加重的患者，提示腰椎穩(wěn)定性下降，進行懸吊運動訓練可能有一定幫助。生活指導及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接受微創(chuàng)治療（如腰椎間盤射頻治療）后，部分患者的近期療效較好。所有病人都應接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評估，確定有無手術指征。,脊柱畸形,【病因】先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門氏病（青春期駝背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導致腰椎承受的負荷分布不均，關節(jié)及椎間盤早期退變出現(xiàn)疼痛。同時，肌肉代償性緊張試圖糾正姿勢或平衡身體的重心，導致肌肉勞損。所有病人都應接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評估，確定有無手術指征?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形。【治療】生活指導、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓練（包括徒手操、球操和懸吊運動訓練），僅能減輕疼痛。,腰椎滑脫,【病因】包括真性滑脫（主要是腰椎峽部單側(cè)或雙側(cè)斷裂）和假性滑脫（腰椎間盤退變導致，多見于老年女性，很少加重）【臨床表現(xiàn)】腰痛，勞累后加重、休息可緩解。體檢可見腰部向前凹陷，嚴重者可放進半個拳頭。X光可見腰椎滑脫表現(xiàn)，多見于L4/5或L5/S1?！局委煛恐饕怯柧毟共考∪?，目的是減少腰前凸，從而減少向前的剪力。常用訓練動作有兩個屈髖屈膝姿勢下進行仰臥起坐訓練，雙手抱胸，抬起背部10CM即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，并堅持1到2分鐘，正常呼吸不憋氣，重復5到10次。,腰椎管狹窄,【病因】勞損導致軟組織代償性增厚如黃韌帶增厚（同時彈性減少）、關節(jié)囊增厚（部分可出現(xiàn)鈣化），及軟組織損傷如椎間盤突出，以上多因素導致腰椎管容積減少?！九R床表現(xiàn)】間歇跛行，患者行走數(shù)百米甚至數(shù)十米后出現(xiàn)下肢無力，需坐下或蹲下才能緩解，這是因為腰椎前凸加大時腰椎管容積進一步減少（行走時腰椎前凸加大），腰椎前凸消失或變?yōu)楹笸梗ǘ紫禄蜃拢r腰椎管容積增大。部分患者有腰痛，是由于長期的勞損所致【治療】主要是訓練腹部肌肉，目的是減少腰前凸，從而減少向前的剪力。常用訓練動作有兩個屈髖屈膝姿勢下進行仰臥起坐訓練，雙手抱胸，抬起背部10CM即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，并堅持1到2分鐘，正常呼吸不憋氣，重復5到10次。這些訓練可緩解間歇跛行。腰痛治療主要依賴于物理因子治療，如激光、紅外偏振光、脈沖短波等?？煽诜晴摅w類消炎藥緩解腰痛。,第三類炎癥型,強直性脊柱炎的治療主要依賴藥物，配合康復訓練老年患者腰椎骨性關節(jié)炎主要為腰椎關節(jié)突關節(jié)的炎癥，表現(xiàn)為晨起腰痛加重、活動后減輕?？墒褂妹}沖短波治療控制炎癥。指導患者采取輕度前傾體位，進行腹肌訓練。,,GXF9930YAHOOCOMCN13681125264,謝謝,,

簡介：脊髓損傷,,,內(nèi)容,1．基本概念2．臨床特征、康復評定及康復治療3．并發(fā)癥治療,,脊柱與脊髓,頸部、腰部脊柱運動較靈活，受損傷機會多于胸部。脊髓長4245CM，終止在腰錐12平面31對脊神經(jīng)（8、12、5、5、1）頸膨大C5T2上肢腰膨大L1S2下肢圓錐（S2S4與馬尾,,,脊髓損傷,定義脊髓損傷是由不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、二便及自主功能的改變。截癱涉及兩下肢或全部軀干的損傷，稱為截癱。四肢癱四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱。,,脊髓損傷原因與分類,80％的患者年齡低于40歲常見原因外傷－交通事故、運動傷、槍傷、射線炎癥病毒、細菌腫瘤血管疾病先天畸形其它中毒、麻醉藥物等,,損傷分類,創(chuàng)傷性頸脊髓損傷、胸腰脊髓損傷、過伸損傷、開放性損傷、揮鞭樣損傷非創(chuàng)傷性血管性、感染性、退行性、腫瘤、其它,,截癱臨床綜合征,中央索綜合征（CENTRALCORDSYNDROM）半切綜合征（BROWNSEQUARDS）前束綜合征（ANTERIORCS）后束綜合征（POSTERIORCS）圓錐綜合征CONUSMEDULLARISS馬尾綜合征CAUDAEQUINAS脊髓震蕩（SPINALCONCUSION,,內(nèi)容,1．基本概念2．臨床特征、康復評定及康復治療3．并發(fā)癥治療,,功能障礙,運動功能障礙失神經(jīng)支配、廢用性。膀胱/直腸障礙日常生活能力受限自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙呼吸功能障礙,,功能障礙,骨質(zhì)疏松壓瘡肌肉痙攣骨關節(jié)功能障礙雙下肢靜脈血栓泌尿系及呼吸系感染神經(jīng)疼痛急性附睪炎,,康復治療機制,代償和替代矯形器、輪椅改善和訓練PT、OT訓練與學習神經(jīng)反射再建立或神經(jīng)肌肉再學習,,脊髓損傷的康復評定,損傷程度分級國際上公認的ASIA分類法損傷神經(jīng)平面的確定日?；顒幽芰Φ脑u定功能活動預測,,美國脊髓損傷學會脊髓功能損害的分級（ASIA分級）,,脊髓神經(jīng)損傷平面評定標準,神經(jīng)平面指脊髓具有身體兩側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段，即感覺異常節(jié)段，該平面肌力（?3級）的上一節(jié)段為正常肌力水平。神經(jīng)損傷平面確定感覺和運動平面可不一致，左右可不同，神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)，T2～L1損傷無法評定運動平面，主要依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面。感覺關鍵點標志感覺神經(jīng)平面的皮膚標志性部位（28個點）。關鍵肌確定神經(jīng)平面的標志性肌肉（10個）。,,感覺關鍵點,,,28個皮區(qū)關鍵點測評C5－肘前窩的橈側(cè)面L2－大腿前中部C6－拇指L3－股骨內(nèi)上髁C7－中指L4－內(nèi)踝C8－小指L5足背第3趾T1肘內(nèi)側(cè)S1－足跟外側(cè)1無反應2反應減弱3感覺正常,,,,,,,,,,,,,,,感覺平面的評定,,,,運動平面的評估,,,,,,,,,,,,,,10塊關鍵肌C5－屈肘肌L2－屈髖肌C6－伸腕肌L3－伸膝肌C7－伸肘肌L4－足背屈肌C8－中指屈指肌L5－趾長伸肌T1－小指展肌S1－足柘屈肌徒手肌力評定（05分）0無收縮作用5功能正常,,,臨床診斷問題,1定位、定性診斷。2左右不一致。3運動、感覺不一致。4觸覺、痛覺不一致。5運動、感覺、損傷平面。,,活動能力評定,BARTHEL指數(shù)100分）FIM評定（FUNCTIONALINDEPENDENTMEASURE生活質(zhì)量評定社交能力性功能膀胱直腸功能,,BARTHEL指數(shù)法評分表,,,,功能獨立評定,1完全獨立完全獨立水平1081252有條件的獨立需要輔助，藥物等，安全，901073需要不接觸身體的輔助72894需要少量接觸身體的輔助?54715需要中度的輔助??36536需要大量的輔助??19357完全依賴?以下18以下,,脊髓損傷平面與功能預后的關系,損傷水平殘留功能C4完全不能自理C5基本不能自理C6需大量幫助C7部分自理少量幫助C8～T6自理，在輪椅上獨立T6－12不能走路可治療性站立/步行L1－3自理在輪椅上獨立，家庭性步行L4－5自理在輪椅上獨立，社區(qū)功能性步行,,功能性步行社區(qū)性終日穿支具并能耐受、連續(xù)走900米、上下樓、進行獨立的ADL。家庭性終日穿支具并能耐受、上下樓、進行獨立的ADL。治療性步行－不具備上述條件，可用KAFO及拐杖短暫步行者。,,HKAFO,髖鉸鏈是單軸結(jié)構(gòu)，雙導索，長腿支具為單側(cè)支條設計，穿戴更方便T6T12,,穿戴示意圖,站立時不用扶任何東西，穩(wěn)定性非常好。,,高位截癱患者裝配的支具,,增加了髖部鉸鏈，還有一個控制腰部的背板。主要用于胸4以下胸6以上的脊髓損傷患者。,,,KAFO,患者離李某穿上截癱支具在平衡杠內(nèi)練習行走。L1L3,,AFO適用于L4L5,,案例評估分析,患者，女，30歲，車禍致胸腰段骨折12H檢查大腿前中段痛覺減退，膝內(nèi)側(cè)痛覺消失，屈髖肌力4級，伸膝肌力3級，踝背屈肌力3級，拇趾背屈1級，踝屈0級。肛門指檢患者感覺不到手指插入，但有肛門自主收縮，球肛門反射存在。,,問題,示范及說明肌力的減退及神經(jīng)的支配損傷平面ASIA分級功能預后,,,評定結(jié)果,截癱脊髓損傷（L3，ASIAC）自理在輪椅上獨立，家庭性步行,,損傷程度對功能的影響,由A→E的方向示好轉(zhuǎn)，跨越的級別越大，恢復越著，反之示惡化。完全性損傷的水平越高，功能障礙越重。不完全性損傷，功能狀態(tài)較為復雜,,SCI臨床治療,非手術治療如顱骨牽引；頸胸支架；手法整復；姿勢復位等藥物治療如甲基強的松龍；甘露醇；GM1等高壓氧和局部低溫療法手術治療,,,,康復治療,早期處理決定最終轉(zhuǎn)歸，康復應在損傷后病情穩(wěn)定后就介入。①神經(jīng)外科與骨科處理關鍵是早期解除脊髓壓迫，使脊髓損傷本身的病理進程不加重而逐漸恢復，脊柱骨折脫位者必須整復、固定。②預防和治療并發(fā)癥主要并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚壓瘡、關節(jié)攣縮畸形、異位骨化、深靜脈栓塞等。,,康復治療,運動功能維持PROM、肌力訓練、矯形器、ADL。,,康復治療,早期康復處理恢復期的康復治療后遺癥康復,,1正確的體位擺放（良肢位）,,康復治療,防止關節(jié)攣縮，腕關節(jié)功能位髖關節(jié)定期俯臥位或伸髖踝關節(jié)背屈90度2關節(jié)活動范圍的練習（PROM）,,,,,,,,康復治療,3、搖床及起立床站立訓練優(yōu)點預防體位性低血壓牽伸易縮短的軟組織防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生防止泌尿道感染預防肺部感染,,,康復治療,4．肌力訓練。例髂腰?。?2倍誘發(fā)，提高）,,股四頭肌,,康復治療,5．日常生活活動的訓練體位轉(zhuǎn)換訓練抬頭翻身坐坐移動站立步行作業(yè)治療,,,,,,康復治療,膀胱和排便訓練留置導尿?qū)蚬芪恢?，定時夾放導尿管（24HR）300400ML記錄出入量，水25003000ML，不主張膀胱沖洗間斷導尿清潔，4次/天，300400ML/次灸法物理因子治療（干擾電、磁療、短波）藥物輔助,,內(nèi)容,1．基本概念2．臨床特征、康復評定及康復治療3．并發(fā)癥治療,,功能障礙,運動功能障礙失神經(jīng)支配、廢用性。膀胱/直腸障礙日常生活能力受限自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙呼吸功能障礙,,功能障礙,骨質(zhì)疏松壓瘡肌肉痙攣骨關節(jié)功能障礙雙下肢靜脈血栓泌尿系及呼吸系感染神經(jīng)疼痛急性附睪炎,,截癱后遺癥康復（肌痙攣的處理）,手術切斷肌肉泵或椎管內(nèi)用藥直腸電刺激神經(jīng)阻滯肉毒桿菌毒素，石炭酸口服藥肌松劑牽伸技術神經(jīng)肌肉促進手法夾板支具去除誘因理療（電刺激、微波）,,利多卡因運動點或神經(jīng)干注射注射前后運動生物力學分析,診斷性阻滯,,神經(jīng)阻滯技術,類型化學神經(jīng)阻斷術CHEMODENERVATION神經(jīng)溶解術（NEUROLYSIS）適應癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù),,化學神經(jīng)阻斷術,肉毒毒素（BOTULINUMTOXIN）抑制神經(jīng)肌肉終板的乙酰膽堿釋放，從而使肌肉麻痹。,用于痙攣肌群可以糾正由于痙攣導致的肢體運動控制障礙，同時還可以使由此而產(chǎn)生的代償性功能異常得到糾正。,,,矯形器應用,抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器AFO配合牽伸,ANEUTRALMAFO,,謝謝,,,

簡介：,肺癌精準醫(yī)學20新時代EGFRTKIS的精進,肺癌從單病種組織分型分子分型,LIT,ETALJCLINONCOL2013MAR10318103949,肺癌進入精準治療時代根據(jù)分子分型決定治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,EFGR激活突變,ALK易位,吉非替尼厄洛替尼,阿法替尼,克唑替尼ALECTINIB,EGFRWT/ALK非鱗癌,EGFRWT/ALK鱗癌,4–6個周期含鉑雙藥,4–6個周期含鉑雙藥,/?貝伐珠單抗/維持治療派姆單抗,PDL1≥50,按EGFR、ALK、組織學和PDL1分層,,肺癌精準醫(yī)學時代的變遷,,,EGFR突變的發(fā)現(xiàn)和驗證開啟了晚期NSCLC精準治療的時代,1FUKUOKAM,ETALJCLINONCOL2003JUN1521122237462KRISMG,ETALJAMA2003OCT22290162149583THATCHERN,ETALLANCET2005OCT29NOV436694961527374SHEPHERDFA,ETALNENGLJMED2005JUL143532123325KIMES,ETALLANCET2008NOV2237296521809186GIACCONEG,ETALJCLINONCOL2004MAR1225777847HERBSTRS,ETALJCLINONCOL2004MAR1225785948GATZEMEIERU,ETALJCLINONCOL2007APR2025121545529HERBSTRS,ETALJCLINONCOL2005SEP123255892910CAPPUZZOF,ETALLANCETONCOL2010JUN1165219,11MOKTS,ETALNENGLJMED2009SEP3361109475712MAEMONDOM,ETALNENGLJMED2010JUN24362252380813MITSUDOMIT,ETALLANCETONCOL2010FEB112121814ZHOUC,ETALLANCETONCOL2011AUG1287354215ROSELLR,ETALLANCETONCOL2012MAR1332394616WUYL,ETALANNONCOL2015SEP2691883917SEQUISTLV,ETALJCLINONCOL2013SEP20312733273418WUYL,ETALLANCETONCOL2014FEB1522132219SHIYK,ETALANNONCOL2017MDX359,HTTPS//DOIORG/101093/ANNONC/MDX359,誕生IDEAL研究EGFRTKI得以問世,FUKUOKAM,ETALJCLINONCOL2003JUN152112223746,非日本亞組N106,,104,“磨難”到“轉(zhuǎn)機”ISEL研究引出“優(yōu)勢人群”的故事,中位隨訪7個月范圍315；58死亡,,,,COX回歸分析,“優(yōu)勢人群”亞裔、腺癌、不吸煙、女性,THATCHERN,ETALLANCET2005OCT29NOV43669496152737,IPASS研究開啟肺癌精準醫(yī)學10時代,MOKTS,ETALNENGLJMED2009SEP33611094757,IPASS研究結(jié)果得到了另外兩項研究的印證,NEJ002研究1,WJTOG3405研究2,0,時間月,9,無進展生存概率,,,,,,,,,,,,18,27,HR03295CI02360438P0001,時間月,HR048995CI03360710P00001,1MAEMONDOM,ETALNENGLJMED2010JUN2436225238082MITSUDOMIT,ETALLANCETONCOL2010FEB1121218,0,10,20,30,40,1LEEDHPHARMACOLTHER2017JUN1741212SHIYK,ETAL2016ASCOABSTRACT90413SHIYK,ETALANNONCOL2017MDX359,HTTPS//DOIORG/101093/ANNONC/MDX3594PATILVM,ETALESMOOPEN2017APR2721E000168,經(jīng)典奠定，EGFRTKI的地位已不容質(zhì)疑,肺癌精準醫(yī)學時代的變遷,,,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準醫(yī)學時代的創(chuàng)新,,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準醫(yī)學時代的創(chuàng)新,,一線TKI治療的優(yōu)化選擇TKI聯(lián)合化療突變?nèi)巳海?SUGAWARAS,ETALANNONCOL2015MAY26588894CHENGY,ETALJCLINONCOL2016SEP203427325866,雙藥同步VS續(xù)貫,單藥同步Y(jié)ESVSNO,NEJ009研究設計,預設了研究中臨時分析以評估安全性和研究是否值得繼續(xù)﹡EGFR敏感突變包括18外顯子G719X、C、S突變，19外顯子缺失突變，21外顯子L858R或L861Q突變。排除T790M突變,INOUEA,ETAL2014ASCOABSTRACTTPS8131,進一步提高一線療效突變患者–EGFRTKI抗血管JO22567研究,E厄洛替尼；B貝伐珠單抗SETOT,ETALLANCETONCOL2014OCT1511123644,SETO,LANCETONCOL,2015,STAHEL,ESMO2015ROSELL,LANCETRESPMED2017,需要OS結(jié)果驗證,1CROSSDA,ETALCANCERDISCOV201441046–10612GRIESINGERF,ETALWCLC2013ABSTRACTP2060353SUNJM,ETALLUNGCANCER201382294–2984MILLERVA,ETALLANCETONCOL201213528–5385KATAKAMIN,ETALJCLINONCOL2013313335–3341,二、三代EGFRTKI的研發(fā)為提高療效而來,LUXLUNG7比較阿法替尼與吉非替尼一線治療EGFR突變NSCLC,PFS,PASARES,ESMO2016ANNONCOL2017,ARCHER1050比較達克替尼與吉非替尼一線治療晚期EGFR突變NSCLC,MOK,ASCO2017,排除CNS轉(zhuǎn)移,LUX7VSARCHER1050療效與劑量調(diào)整,PARKK,ETALLANCETONCOL2016MAY17557789MOKT,ETAL2017ASCOABSTRACTLBA9007,LUX7VSARCHER1050安全性,PARKK,ETALLANCETONCOL2016MAY17557789MOKT,ETAL2017ASCOABSTRACTLBA9007,一線治療選擇需要綜合考慮療效及安全性，二代TKI安全性上的劣勢極大的限制其成為一線新標準,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準醫(yī)學時代的創(chuàng)新,,BRAIN研究設計NCT01724801,YANGJJ,ETALLANCETRESPIRMED2017JUL19PIIS221326001730262X,BRAIN研究主要結(jié)果,YANGJJ,ETALLANCETRESPIRMED2017JUL19PIIS221326001730262X,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準醫(yī)學時代的創(chuàng)新,,TKIS獲得性耐藥的多種原因,CAMIDGENATREVCLINONCOL2014,奧希替尼治療EGFR抑制劑耐藥的NSCLC,J?NNE,NEJM2015,RR61,RR21,AURA3確立奧希替尼T790M突變患者標準治療地位,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,AURA3全球III期臨床研究約1/3的患者伴有腦轉(zhuǎn)移,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,泰瑞沙有效控制新病灶，尤其腦轉(zhuǎn)移灶,不同部位的新病灶,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,肺癌精準醫(yī)學時代的變遷,,,易瑞沙列名國家乙類醫(yī)保，是患者用得起的進口TKI,化療藥價格來自2017年北京市掛網(wǎng)招標價HTTP//210738976/SERVICESELECT/GETSERVICESELECTLIST,1國家社保網(wǎng)站HTTP//WWWMOHRSSGOVCN/GKML/XXGK/201702/W020170227624585159025PDF,ADJUVANT探索EGFRTKI在早期肺癌輔助治療的應用,ECOGPS,東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)DFS，無病生存FACTL,癌癥治療功能評估–肺HRQOL,健康相關生活質(zhì)量LCSS,肺癌癥狀量表TOI,試驗轉(zhuǎn)歸指數(shù)WUYL,ETAL2017ASDCOABSTRACT8500,ADJUVANTDFSITT人群,WUYL,ETAL2017ASDCOABSTRACT8500,ADJUVANT不良事件≥10安全性人群242111119,10時代開創(chuàng)經(jīng)典EFGRTKI的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展引領著肺癌精準醫(yī)學之路10時代持續(xù)創(chuàng)新EGFR通路創(chuàng)新不止，不斷優(yōu)化EGF突變患者的生存聯(lián)合治療，進一步提高一線治療療效EGFRTKI成為無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者新標準治療奧希替尼逆轉(zhuǎn)T790M耐藥20時代開創(chuàng)未來肺癌精準治療進入20時代，TKI成為M患者全程管理中不可或缺的部分EGFRTKI進入醫(yī)保，得以幫助更多患者EGFRTKI拓展應用于早期肺癌領域奧希替尼有望成為新時代EGFRM患者一線新標準,總結(jié)肺癌精準醫(yī)學20時代,,謝謝,

簡介：肝性腦病護理查房,病史匯報,相關知識,護理計劃,健康教育,,病史匯報,床號34床姓名張德海性別男年齡52歲住院號97561職業(yè)農(nóng)民入院時間2016年12月4日0840生命體征T362℃，P106次/分，R21次/分BP108/60MMHG,,現(xiàn)病史,,患者因反復腹脹1年余，加重伴意識障礙1天入院,,患者既往有長期嗜烈酒約300G/天25年至今未接戒,12月4日擬診斷肝性腦病入住我科,入院體檢,一般情況神志模糊，精神差，輪椅推入病房呈意識障礙狀態(tài)，呼之能應，患者于前一日飲食后出現(xiàn)反應遲鈍，對光反射存在，可引出撲翼樣震顫。全身情況鞏膜黃染陽性，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛。輔助檢查急診血象檢查血常規(guī)示血紅蛋白90G/L、紅細胞2251012/L、平均血紅蛋白量426PG；肝功能示總膽紅素8566UMOL/L、直接膽紅素5531UMOL/L、間接膽紅2035UMOL/L；電解質(zhì)NA13300MMOL/L，K22MMOL/L血糖、值正常。相關診療計劃感染科護理常規(guī)，一級護理，病重，給予護肝，抗纖維化，利尿，醒腦對癥處理用藥治療還原谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，復方氨基酸＋精氨酸氯化鉀，呋塞米入院診斷肝性腦病，酒精性肝硬化（失代償期），慢性肝衰竭,病情動態(tài),,,,意識模糊,予以降氨治療,12月41135清醒,,,,腹脹,利尿,緩解,MMOL/L,相關知識肝性腦病,一、定義肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥感染、肝腎綜合征、腦水腫。,二、病因,大部分肝硬化占70小部分重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染,,暴發(fā)性肝功衰竭,三、誘因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術、感染,四、發(fā)病機制,至今尚未完全明了病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,,,四、發(fā)病機制五個學說,氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說血漿氨基酸失衡學說Υ氨基丁酸學說,,,重點,五、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)由輕到重,性格行為輕微改變,,精神錯亂行為異常,,昏睡,,昏迷,六、輔助檢查,1、血氨靜脈（4070微克/DL）動脈（靜脈的052倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗定向力、計算力,七、診斷依據(jù),1、嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變,八、治療原則,1、消除誘因如使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物時，使用不當，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。神志清楚后可進食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。（2）灌腸或?qū)a消除腸內(nèi)積食、積血或其他含氨物質(zhì)，可,八、治療原則,用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服乳果糖和25硫酸鎂。（3）抑制細菌生長遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂4、肝移植對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認有效的治療方法。5、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護腦細胞功能、保持呼吸道通暢、防治腦水腫、防止出血與休克和腹膜或腎臟透析治療。,護理計劃,護理問題意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。護理目標患者神志清醒。護理措施1、嚴密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無情緒反常、意識狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼樣震顫、言語不清等。2、控制感染，加強支持治療和護理，合理應用抗菌藥。3、嚴密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者需定期測定電解質(zhì)，并及時補充糾正。避免大量放腹水。4、保持大便通暢。禁用肥皂水灌腸。避免使用含氨藥物，催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。,護理問題有受傷的危險與意識改變有關護理目標患者沒有受傷。護理措施1、消除房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防傷人。2、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3、協(xié)助患者床上使用便器。4、專人陪護，恢復期，要特別警惕病人單獨下床活動。,護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。護理目標患者營養(yǎng)合適，皮膚有彈性。護理措施1、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。2、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20G，以后每35天增加10G，但短期內(nèi)不能超過4050G/D，以植物蛋白為好。,護理問題知識缺乏缺乏預防肝性腦病的有關知識。護理目標患者了解疾病相關知識，正確對待疾病。護理措施1、為患者提供健康指導，了解病情及治療，有效促進患者配合醫(yī)務人員的治療和護理。2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護理預防感染并發(fā)癥，指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育,認識和避免誘因合理飲食勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)按時和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪注重肝性腦病的早期征象，早期就診,健康教育,疾病知識指導向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素。飲食指導以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則，切忌暴飲暴食及進食生冷、硬、粗糙刺激性食物，肝性腦病前期時，應禁食高蛋白食物。適當運動，輕體力活動，以不勞累為宜，可慢走或打太極等，外出時注意保暖。用藥指導指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，不濫用對肝臟損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，并定期隨訪復診。照顧者指導使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時候能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治。家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,謝謝,

簡介：泰安市中心醫(yī)院康復科,老年性癡呆的康復（ALZHEIMER’SDISEASE，AD）,內(nèi)容概括,一、概述二、康復評定三、康復治療四、康復預后和預防,概述,1、定義2、病因和發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查5、診斷要點6、臨床治療,定義,癡呆的定義國際疾病分類第10版ICD10,根據(jù)記憶力下降并伴有其他認知功能減退的證據(jù)來確定癡呆，其特征是判斷與思維能力的下降如計劃與組織和一般信息處理，但意識清楚。這些癥狀至少應當存在6個月。同時合并某種情緒控制或主動性的下降，或社會行為的改變。如有其他更高級的皮質(zhì)功能紊亂，如失語、失用或失認的證據(jù)則更進一步支持這一診斷。發(fā)生于老年人的主要有阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合性癡呆。,定義,老年性癡呆又稱阿爾茨海默病，是癡呆中最具有代表性的一種疾病，臨床特征為隱匿起病、進行性智能衰退，多伴有人格改變。一般癥狀持續(xù)進展，病程通常510年。,,RONALDREAGON,2004年6月5日，美國前總統(tǒng)羅納德里根結(jié)束了與老年性癡呆長達10年的斗爭，與世長辭。,病因和發(fā)病機制,目前尚不明確可能病因包括1遺傳因素2環(huán)境因素3免疫系統(tǒng)功能障礙4神經(jīng)遞質(zhì)學說5正常衰老6其他,病因和發(fā)病機制,遺傳因素雙生子研究發(fā)現(xiàn)，如一方患有AD，單卵雙生的另一方患病率為90，而雙卵雙生的另一方患病率為45，較普通人群患病率顯著增高。,病因和發(fā)病機制,環(huán)境因素AD的發(fā)生亦受環(huán)境因素影響，文化程度低、吸煙、腦外傷和重金屬接觸史、母親懷孕時年齡小和一級親屬患DOWN綜合征等可增加患病風險。,病因和發(fā)病機制,免疫系統(tǒng)功能障礙免疫系統(tǒng)激活可能是AD病理變化的組成部分，如AD腦組織B淋巴細胞聚集，血清腦反應抗體BRAINREACTIVEANTIBODIES、抗NFT抗體、人腦S100蛋白抗體、ΒAP抗體和髓鞘素堿性蛋白MBP抗體增高。AD的B細胞池擴大，可能反映神經(jīng)元變性和神經(jīng)組織損傷引起的免疫應答。外周血總淋巴細胞、T細胞和B細胞數(shù)多在正常范圍，許多患者CD4/CD8細胞比值增加，提示免疫調(diào)節(jié)性T細胞缺損。AD患者IL1、IL2和IL6生成增加，IL2的生成與病情嚴重性有關。AD患者外周血MBP和含脂質(zhì)蛋白PLP反應性IFNΓ分泌性T細胞顯著高于對照組，CSF中MBP反應性IFNΓ分泌性T細胞是外周血的180倍，但這種自身應答性T細胞反應的意義還不清楚。,病因和發(fā)病機制,神經(jīng)遞質(zhì)學說AD患者的腦內(nèi)存在廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，這些遞質(zhì)與學習和記憶密切相關，目前最為明確的是乙酰膽堿和谷氨酸的減少。,病因和發(fā)病機制,正常衰老癡呆的患病率和發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)上升。年齡每增加5歲，患病率就上升1倍，從≥65歲的5不同的研究在4～12到≥90歲的40，上升到≥95歲的58。65歲以上者癡呆的年發(fā)病率為22。,病因和發(fā)病機制,其他AD還可能與炎癥反應、神經(jīng)毒性損傷、氧化應激、自由基損傷、血小板活化等因素有關。,病因和發(fā)病機制,發(fā)病機制AD可能的發(fā)病機制主要有微管相關蛋白TAU異常學說、Β淀粉樣蛋白毒性學說、載脂蛋白基因多態(tài)性學說及早老素基因突變學說。,病因和發(fā)病機制,中醫(yī)病因病機中醫(yī)歷代文獻有“癡呆”“呆病”“健忘”等相似病證的記載，景岳全書首載癡呆病名，對其病因、病機、病證、治療及預后做了詳細論述。多數(shù)中醫(yī)學家認為本病病位在腦，但與五臟六腑相關，心、脾、肝、腎尤為重要；病因與外感六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）、內(nèi)傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）等均有關；病機主要為腎精虧虛、髓海不足、心脾兩虛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。,臨床表現(xiàn),智力衰退最早最突出的是記憶力障礙，學習掌握新知識困難，對時間、人物、地點錯認或失憶，甚至失語、失用、失認癥。行為改變幼稚笨拙，無目的的勞動。如亂放東西、不知所為，愛藏廢物，以及有悖常理和妨礙公共秩序的行為。,臨床表現(xiàn),情感障礙淡漠、抑郁、自我封鎖，還可出現(xiàn)暴躁、行為錯亂，或恐懼、情緒低落、焦慮等。社會功能缺損行為退縮，不愿與人交談，不愿或不能參加家庭及社區(qū)活動。,臨床表現(xiàn),老年性癡呆病人常見首發(fā)癥狀,輔助檢查,影像學檢查可見腦萎縮征象，如側(cè)腦室、三腦室增大，腦溝增寬、加深，后期額、顳葉萎縮尤為明顯，海馬結(jié)構(gòu)在發(fā)病早期即出現(xiàn)明顯萎縮,MRI測量海馬結(jié)構(gòu)體積是臨床診斷早期AD的可靠指標。功能影像學檢查可見顳頂葉低代謝區(qū)。影響學表現(xiàn)缺乏特異性。,輔助檢查,腦脊液檢查無明確異常。ELISA檢測偶有TAU蛋白、Β淀粉酶增高,輔助檢查,認知功能測試有助于和其他病因所致的癡呆相鑒別。常用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、韋氏成人智力量表（WAISRC）、長谷川癡呆量表（HDS）、臨床癡呆評定量表（CDR）及HACHINSKI缺血積分（HIS）等。,診斷要點,AD的臨床診斷的一般依據(jù)是隱匿起病，進行性智能減退，記憶障礙、認知障礙與精神癥狀明顯，神經(jīng)功能缺失癥狀輕微和典型影像學改變。確診依據(jù)特征性病理改變（老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、血管壁淀粉樣蛋白沉積、顆?？张葑冃缘龋?診斷要點,1發(fā)病年齡4090歲，多在65歲以后發(fā)病，發(fā)病隱匿；2進行性加重的近記憶力障礙及其他智能障礙；3必須有2種或2種以上認知功能障礙；4無意識障礙，可伴精神行為異；5臨床檢查確認癡呆，神經(jīng)心理測試支持癡呆；6排除其他可致進行性記憶障礙和認知功能障礙的腦部疾病,臨床治療,治療原則綜合治療，以藥物治療為主，結(jié)合康復功能訓練。AD治療的主要目標癥狀改善,表現(xiàn)為認知功能增強,和自律性總體功能好轉(zhuǎn)和或行為障礙得到改善；延緩或者阻止癥狀的發(fā)展在癥狀出現(xiàn)前,甚至在已出現(xiàn)癥狀階段,通過干預關鍵病理機制進行一級預防。,臨床治療,藥物治療基礎藥物治療擴張腦血管、改善腦血供、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等，常用藥物銀杏葉制劑、阿米三嗪、吡拉西坦、氫麥角堿等?？拱V呆藥物乙酰膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、毒扁豆堿、石杉堿甲；抗炎藥物環(huán)氧化酶COX2抑制劑；N甲基D門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑美金剛胺等。,臨床治療,康復治療在研究中,人們已嘗試了一些康復策略,這些策略旨在疾病進程的每個階段,通過開發(fā)殘存的能力和增強行為改善的因素,讓患者的功能處于最佳狀態(tài)。但是，康復治療的影響是有限的。,康復評定,癡呆篩選量表1簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）于1975年編制，總共19項檢查，其中包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意力和計算能力，短程記憶、物體命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、言語表達和圖形描畫等內(nèi)容。評分標準總分030分，分界值與教育程度有關文盲17分，小學（≤6年）20分，中學或以上24分。分界值以下為認知功能缺陷。,評價項目答對答錯1我要問您一些問題來檢查您的記憶力和計算力，多數(shù)都很簡單（1）請說出今年的年份10（2）現(xiàn)在是什么季節(jié)10（3）現(xiàn)在是幾月份10（4）今天是幾號10（5）今天是星期幾10（6）這是什么城市（城市名）10（7）這是什么區(qū)（城區(qū)名）10,簡易精神狀態(tài)檢查量表,康復評定,,,評價項目答對答錯（8）這是什么醫(yī)院（或胡同，醫(yī)院名或胡同名）10（9）這是第幾層樓10（10）這是什么地方（地址、門牌號）102現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請您重復一遍。請您記住這三種東西，過一會兒我還要問您，請仔細說清楚，每樣東西L秒。這三種東西是“樹”、“鐘”、“汽車”。請你重復樹10鐘10汽車10,簡易精神狀態(tài)檢查量表,康復評定,,簡易精神狀態(tài)檢查量表,,評價項目答對答錯3現(xiàn)在請您算一算，從100減去7，然后從所得的數(shù)減下去，請您將每減一個7后的答案告訴我,直到我說“?！睘橹?00減7等于（93）1093減7等于861086減7等于791079減7等于721072減7等于65104現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的是哪三樣東西樹10鐘10汽車105（檢查者出示自己的手表）請問這是什么10（檢查者出示自己的鉛筆）請問這是什么10,,簡易精神狀態(tài)檢查量表,康復評定,,評價項目答對答錯6請您跟我說“四十四只石獅子”107檢查者給受試者一張卡片，上面寫著“請閉上您的眼睛”請您念這句話，并按上面的意思去做108我給您一張紙，請您按我說的去做?，F(xiàn)在開始用右手拿著這張紙10用兩只手把它對折起來10放在您的左腿上109請您給我寫一個完整的句子。1010（出示圖案）請您照著這個樣子把它畫下來。10,簡易精神狀態(tài)檢查量表,康復評定,,2長谷川癡呆量表（HDS）也是一種簡易實用的量表，由于我國仍有部分文盲，我國學者同樣將其評分按文化程度標準化，更切合我國國情?？偡秩粑拿ぃ?6、小學文化＜20、中學及以上文化＜24，可評為癡呆。,康復評定,,長谷川癡呆量表（HDS）,問題評分1、今天是幾月幾號（或星期幾）32、這是什么地方253、你多大歲數(shù)（±3年為正確）24、最近發(fā)生什么事情（請事先詢問知情者）255、你出生在哪里26、中華人民共和國成立年份（±3年為正確）357、一年有幾個月（或一小時有幾分鐘）258、國家現(xiàn)任總理是誰39、1007，9372410、請倒背下列數(shù)字6－8－2，35292411、請將紙煙、火柴、鑰匙、表、鋼筆5樣東西擺在受試者前，0，05，令其說一遍，然后把東西拿走，請受試者回憶15，25，35,康復評定,,記憶功能評定在臨床上，老年癡呆患者認知障礙首發(fā)現(xiàn)表為記憶功能障礙，這就是要求對患者的記憶狀況進行客觀的評定。韋氏記憶量表﹙WECHSLERMEMORY，WMS﹚應用較廣的成套記憶測驗,也是神經(jīng)心理測驗之一。共有10項分測驗，分測驗A～C測長時記憶，D～I測短時記憶，J測瞬時記憶，MQ表示記憶的總水平。本測驗也有助于鑒別器質(zhì)性和功能性記憶障礙。,康復評定,,康復評定,,韋氏記憶量表測試項目、內(nèi)容和評分方法,康復評定,,韋氏記憶量表測試項目、內(nèi)容和評分方法,注意力評定注意是對事物的一種選擇性反應。根據(jù)參與器官的不同可以分為聽覺注意、視覺注意等。目前無成套檢驗方法。測試方法視跟蹤和辨認測試數(shù)或詞的辨別注意測試聲辨認,康復評定,,知覺障礙評定知覺是感覺傳入系統(tǒng)未受損，而對感覺信息的識別及分析受損。皮質(zhì)水平的損害可引起知覺障礙，常常是非主側(cè)半球頂葉。主要包括失認癥的評價和失用癥的評價，目前無系統(tǒng)評定量表。,康復評定,,康復治療,治療目標1促進記憶力障礙、認知障礙的恢復；2改善失用癥狀及精神癥狀；3改善生活自理能力，減少依賴；4擴大患者的活動范圍，改善生存質(zhì)量，回歸社會。,康復治療,現(xiàn)代康復治療1現(xiàn)實環(huán)境導向治療；2緬懷治療；3作業(yè)療法；4音樂治療；5社區(qū)康復治療；6其他。,康復治療,中醫(yī)康復治療1中藥治療腎精虧虛補腎益髓湯合古漢養(yǎng)生精加減；心腎不交交泰丸合天王補心丹加減；心脾兩虛歸脾湯加減；痰濁上擾導痰湯加減；淤血阻竅通竅活血湯；痰瘀互結(jié)二陳湯合通竅活血湯加減,康復治療,2針灸治療毫針刺法近部取穴法四神聰、百會、風府、風池、曲差、本神。遠近配穴主穴神庭、本神、四神聰、風池；頭針療法電針療法溫針灸療法耳針療法,康復治療,3穴位注射療法選雙側(cè)腎俞、足三里、三陰交，可用當歸注射液、人參注射液和復方丹參注射液進行穴位注射，每次23穴，每穴注射1ML藥液，隔日1次，10次為一療程。,康復預后和預防,老年性癡呆是一種進行性病變，起病時很隱匿，病情持續(xù)發(fā)展，為不可逆的病變，預后不良。病程一般是5至12年，最后多死于肺炎或尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥。,老年性癡呆可以預防嗎,回答是可以老年人存在大腦的生理性衰退，腦細胞一旦遭到損傷，就很難再恢復如前。目前，對于老年性癡呆還沒有理想的治療方法。因此，對于還沒有發(fā)生老年性癡呆的患者，預防尤為重要。,康復預后和預防,遺傳因素家里長輩患病的受教育程度低的人群生活習慣飽食、營養(yǎng)過剩、營養(yǎng)不均衡頭部有過外傷環(huán)境因素吸煙、過量飲酒,哪些人容易得呢,康復預后和預防,退休親人或朋友亡故環(huán)境發(fā)生大的變化遭受重大打擊,什么情況下容易得呢,康復預后和預防,如何預防老年性癡呆,起居有規(guī)律，保證高質(zhì)量的睡眠飲食宜清淡，饑飽適宜控制血脂，防止高血壓、糖尿病，避免腦外傷堅持體能鍛煉樹立豁達樂觀的人生態(tài)度多動腦，勤思考不用鋁制炊具,康復預后和預防,關注癡呆，刻不容緩,讓我們共同關心老年人的身心健康,THANKYOU,

簡介：江陰百意中醫(yī)醫(yī)院股份有限公司,（834612）,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,發(fā)展歷程,2012年7月，投資50000萬元設立百意有限公司2012年8月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)2013年7月，江陰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)2015年6月，有限公司整體變更為股份公司2015年12月，公司掛牌,醫(yī)院概況,,主要從事中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務，主要包括中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。公司的中醫(yī)骨科引進津門“蘇氏骨科”第七代傳人蘇玉增作為科室的領頭人，蘇氏正骨法、藥熨療法和四藥療法治療骨科疾病別具一格，不開刀、不手術，根治骨科疾病效果好，在江陰地區(qū)頗受歡迎；公司的針灸推拿科作為公司的優(yōu)勢科室，隔姜灸、中藥熏蒸、和針刀療法等療法，治療疾病的范圍廣，特別是對神經(jīng)科疾病和中風后的康復治療成效很好；腫瘤科以國家級名醫(yī)、腫瘤專家劉魯明作為技術后盾，以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療癌癥，以中醫(yī)湯藥防癌、養(yǎng)癌、治癌，效果頗佳，在江陰地區(qū)有一定的知名度。,基本信息,2015年12月4日掛牌,股權結(jié)構(gòu),沈敏持有公司4000的股份，又是江陰市百意生物科技有限公司的控股股東，持股80。該公司從事生物制品、生物醫(yī)藥技術領域內(nèi)的研究、開發(fā)及技術轉(zhuǎn)讓，利用自有資金對外投資（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。沈敏與持股6的自然人股東丁蕾、丁盛分別為母女關系、母子關系。,沈敏女，1971年9月出生，初中學歷。1986年7月初中畢業(yè)，1986年8月至1989年5月，待業(yè)在家。1989年6月至1991年8月江陰拆船廠派上海造船廠學習；1991年8月至2005年6月工商個體戶；2005年7月至今任江陰市要塞東盛大酒店總經(jīng)理；2009年7月至今任江陰市長江捌號大酒店有限公司總經(jīng)理；2011年7月至今任江陰市百意生物科技有限公司法定代表人、總經(jīng)理；2014年8月至今任江陰百意樂齡服務中心法定代表人；2012年6月至2015年5月，任有限公司執(zhí)行董事，2015年6月至今任股份公司董事長。,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,行業(yè)發(fā)展狀況,自2009年起，我國全面推行新醫(yī)改，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展2010年國家部門通過了關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知，支持社會資本舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本，將非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，對提供的醫(yī)療服務實行自主定價，免征營業(yè)稅。由于經(jīng)濟發(fā)展穩(wěn)速、居民可支配收入增加、醫(yī)療保險制度不斷完善等原因，我醫(yī)院行業(yè)迎來快速成長期。2013年國務院出臺促進健康服務業(yè)發(fā)展意見。提出到2020年，要基本建立覆蓋全生命周期的健康服務業(yè)體系，屆時健康服務業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上，而作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，基于“治未病”的理念，在健康服務領域有比較優(yōu)勢，有理由在這個大蛋糕上分得較大份額。,2015,2010,2014,2011,2012,2013,民營醫(yī)院、公立醫(yī)院數(shù)量增速對比圖,行業(yè)狀況,公立醫(yī)院、民營醫(yī)院對比分析,20102015年中國民營醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國公立醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國民營醫(yī)院診療人次及增速,20102015年中國公立醫(yī)院診療人次及增速,受政策推動，社會資本進入民營醫(yī)院的熱情高漲，民營醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展，增速已經(jīng)超過公立醫(yī)院。20102015年，我國的民營醫(yī)院數(shù)量從6644家增加到14518家，年均復合增長率156。目前民營醫(yī)院總數(shù)超過公立醫(yī)院，占比全國醫(yī)院總數(shù)527。從總診療人數(shù)來看，2010年2015年，我國的民營醫(yī)院的總診療人次數(shù)從17億次增加到37億次，增長速度明顯高于公立醫(yī)院，增速幅度接近公立醫(yī)院的2倍,對比分析,,2015年我國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院各項衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務指標對比,,,如圖所示2015年我國民營醫(yī)院床位數(shù)量、衛(wèi)生技術人員數(shù)量、診療人次數(shù)和入院人數(shù)在醫(yī)院總數(shù)中占比均小于20。另外，民營醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療人次、醫(yī)師日均擔負住院床日、病床使用率和出院者平均住院日均顯著小于公立醫(yī)院，說明民營醫(yī)院在市場中所占規(guī)模及擁有的影響力仍有較大的提升空間。,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,,主營業(yè)務,,,,,,,公司西醫(yī)內(nèi)科診療服務主要包括高血壓診療服務及其它普內(nèi)科診療服務，。西醫(yī)內(nèi)科資深專家孫士奇，其它普內(nèi)科診療服務主要針對呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及心內(nèi)科等內(nèi)科疾病。,中醫(yī)內(nèi)科診療,西醫(yī)內(nèi)科診療,住院診療服務,公司的主營業(yè)務是以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務，主要包括中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。,公司中醫(yī)內(nèi)科遵循中醫(yī)基礎理論，從中醫(yī)學對理療方藥的認識出發(fā)，將傳統(tǒng)中醫(yī)辯證原則與現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段有機融合，擅長以中藥湯調(diào)養(yǎng)患者身體，療法周期長但副作用小、根治疾病。,醫(yī)院環(huán)境,全院綜合病例討論在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)了多學科合作，固定每周一次的全院綜合病例大討論是三博醫(yī)療的一大特色，吸引了北京市及周邊醫(yī)院同行前來參與。,,專家學術團體任職,中國藥文化研究會專家委員、婦科專家,在高血壓病及其腦血管病方面造詣頗深，在蘇錫常地區(qū)深受廣大患者信賴。,中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家委員會主任、上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院國際整合腫瘤中心主任,國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學流派傳承人、南京黃煌經(jīng)方研究中心龍砂醫(yī)派辦公室主任,“抽風濕療法”第九代傳承人，其發(fā)表的“抽風濕療法”論文曾在臺灣、俄羅斯、美國獲獎。,國家中醫(yī)藥管理局全國名中醫(yī)傳承工作室專家、南京中醫(yī)藥大學附屬省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院原消化科主任,王德明主任,蔡明輝主任,徐紅霞主任,黃波主任,劉魯明教授,孫士奇副主任,公司優(yōu)勢,,,,,,專門從臺灣聘請有多年私立醫(yī)院管理經(jīng)驗的楊珮宜女士擔任業(yè)務副院長，借鑒臺灣私立醫(yī)院的成功經(jīng)驗。,管理優(yōu)勢,服務優(yōu)勢,通過開設流動衛(wèi)生服務站、中醫(yī)免費上門體檢和門診一站式服務、未病中心治未病服務等方式滿足患者多樣化的服務需求。,聘用一批診療經(jīng)驗豐富名醫(yī)，如“蘇氏骨科傳人蘇玉增、高血壓專家孫士奇、國家級腫瘤專家劉魯明、中醫(yī)內(nèi)科專家王德明等，并以名老中醫(yī)為核心，實現(xiàn)以老帶新的良性發(fā)展。,百強縣首位江陰市第一家也是唯一一家民營中醫(yī)醫(yī)院，司兼具民營醫(yī)院和中醫(yī)兩大概念。,中醫(yī)人才及技術優(yōu)勢,政策支持,人才隊伍,,,,,,,以王一泉、孫士奇、蘇玉增王占友、江育清陳振棣、黃文嘉等專家為核心,醫(yī)教科3982,護理科2335,藥劑科796,初級職稱醫(yī)師24人,住院醫(yī)師21人,,高級職稱醫(yī)師11名,醫(yī)院現(xiàn)有職工151人，中高級職稱衛(wèi)技人員45名，衛(wèi)技人員98人，護理人員54名，,,后勤科1947,中級職稱醫(yī)師9名,,管理及財務13,2012年6月，中華醫(yī)藥科學院、南京新中醫(yī)學研究院決定在公司設立中華醫(yī)藥科學院、南京新中醫(yī)學研究院附屬教學醫(yī)院，發(fā)展針刀等中醫(yī)特色治療技術。2013年11，公司與無錫同仁（國際）康復醫(yī)院簽訂協(xié)議，規(guī)定無錫同仁（國際）康復醫(yī)院全面支持與促進公司住院部康復醫(yī)學科建設，加強科研合作和人才培養(yǎng)工。,醫(yī)術交流,財務透視,30,92,118,5,672,278,10,10,醫(yī)保收入,非醫(yī)（農(nóng)）保收入,農(nóng)保收入,4865,1994,1136,480,377,發(fā)展規(guī)劃,2016年分別與江陰市周莊鎮(zhèn)（350張床位）、祝塘鎮(zhèn)（182張床位）養(yǎng)老服務中心，打造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，推行“中醫(yī)健康養(yǎng)老模式”，為公司的持續(xù)經(jīng)營奠定了良好的基礎，對公司未來的經(jīng)營業(yè)績提升產(chǎn)生積極的影響,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,20052015年中國65歲及以上人口變化趨勢圖,20052015年中國總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比情況,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,對標企業(yè),江陰地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)眾多，公立醫(yī)院多為綜合型醫(yī)院，而江陰市人民醫(yī)院和江陰市中醫(yī)院是江陰地區(qū)最大的兩家公立醫(yī)院，在江陰地區(qū)醫(yī)院行業(yè)中占據(jù)主導地位；江陰地區(qū)的民營醫(yī)院多為?？漆t(yī)院，百意中醫(yī)醫(yī)院是江陰地區(qū)為數(shù)不多的民營綜合型醫(yī)院，憑借中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、針灸推拿科等特色?？朴幸欢ǖ母偁巸?yōu)勢，在江陰醫(yī)院行業(yè)占據(jù)一定地位，。,企業(yè)名稱大承醫(yī)療833263OC轉(zhuǎn)讓方式協(xié)議創(chuàng)新層停牌總股本5300萬流通股3100萬總市值864億杭州萬承志堂高銀街中醫(yī)門診部有限公司公司成立于2011年，主要提供中醫(yī)中藥、醫(yī)療、醫(yī)美等產(chǎn)業(yè)為支撐。通過開設中醫(yī)門診、綜合性醫(yī)院、醫(yī)療美容及健康養(yǎng)生服務機構(gòu)為客戶提供醫(yī)療及健康管理服務獲取收入，公司還通過在各門診開設零售點、新媒體購物等其他渠道銷售養(yǎng)生保健產(chǎn)品。公司經(jīng)營地域主要在杭州、上海、南京等地區(qū)。,對標企業(yè),351,339,119,191,百意中醫(yī)（833263）,大承醫(yī)療（834612）,對標企業(yè),目錄,,民營醫(yī)療機構(gòu)的社會公信力風險,,,,公司通過租賃方式取得經(jīng)營場所，存在經(jīng)營穩(wěn)定性風險,行業(yè)競爭風險,風險提示,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,投資建議,一、在老齡化及新醫(yī)改等因素推動下，截止2014年底，全市60歲及以上老年人2781萬，占總?cè)丝诘?26，老年人口以每年38的速度增長，全市擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)573個，其中醫(yī)院、衛(wèi)生院44家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心7家，開放床位11689張，千名老人擁有床位403張，市場空間巨大，這都將導致醫(yī)療健康服務消費的增長。二、江陰市眾多養(yǎng)老機構(gòu)的老人大多以“帶病生存”的為主，患病老人又以慢病為主，“養(yǎng)而缺醫(yī)“已成為養(yǎng)老機構(gòu)普遍的”短板“。在治療、預防、養(yǎng)生、保健、康復中通過藥物療法及飲食、運動、針灸等非藥物療法，可增強老年人體質(zhì)，明顯改善老年病患者的癥狀及體征，對老年病的防治可發(fā)揮積極作用。三、江陰市為全國百強縣，2015年，居民人均收入及消費較高，對醫(yī)療服務的消費能力較強，對中醫(yī)中的養(yǎng)生、保健、未病預防等理念接受程度較高。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入51萬元，增長8；農(nóng)村居民人均可支配收入26萬元，增長85，城鎮(zhèn)居民人均消費性支出27萬元，增長8。農(nóng)村居民人均消費性支出17萬元，增長92，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金待遇，人均養(yǎng)老金標準1895元/月，平均增資195元/月，全市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員達14萬人，當年城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險總支出34億元?？偨Y(jié)由于公司處于快速成長期，繼續(xù)壯大自己，擴大市場，目前需要資金供給，充實人才及技術設備，可與之提供相應的融資方案定增、或被收購意向。,謝謝,

簡介：白血病發(fā)熱患者的護理,,,概述（自己添加的內(nèi)容）,發(fā)熱是機體對于各種致病因子做出的一種病理生理反應，是急性白血病患者常見的癥狀之一。因此我們工作會經(jīng)常遇到患者發(fā)熱的情況。當面對患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，我們需要了解發(fā)熱的病理機制、掌握相關知識及處理方式；從而積極采取正確的降溫措施，以促進患者康復。,發(fā)熱病人的觀察和護理,,發(fā)熱的定義,1,,發(fā)熱程度的判斷,2,,發(fā)熱的熱型,3,,發(fā)熱病人的護理,4,發(fā)熱的定義,在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，使產(chǎn)熱增加散熱減少，導致體溫超過正常范圍。,口溫363372℃370℃腋溫360370℃365℃,發(fā)熱的原因,感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,腫瘤熱也稱為癌性發(fā)熱。腫瘤熱一般無規(guī)律性，惡性淋巴瘤、急性白血病患者在發(fā)病早期就有發(fā)熱癥狀。其臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱一般以低熱為主。呈間歇式持續(xù)狀態(tài)。時間長短不一。2．病人一般無明顯消化不良、食欲減退癥狀消化系統(tǒng)腫瘤除外。3．患者常伴有頭暈、乏力、體重減輕、盜汗等臨床表現(xiàn)。4．腫瘤熱在應用有效的抗腫瘤藥治療或手術切除后，可自行消退。5．腫瘤熱患者應用抗感染治療無效，應用非甾體消炎藥（這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等，該類藥物具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用）（此段來自于發(fā)熱病人的護理PPT）,發(fā)熱程度的判斷,臨床分度﹙以口溫為標準﹚,低熱373380℃以下（有些是375380）中度發(fā)熱381390℃高熱391410℃超高熱410℃以上,,熱型,1、稽留熱體溫持續(xù)在3940℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24H波動范圍不超過1℃。,多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。,熱型,2、弛張熱,體溫在39℃以上，但波動幅度大，24H體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。,常見于敗血癥、風濕熱等。,熱型,3、間歇熱,體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后突然下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作。,常見于瘧疾。,熱型,4、不規(guī)則熱,體溫在24H中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。,常見于結(jié)核病、小葉性肺炎。,發(fā)熱的臨床過程及表現(xiàn),發(fā)熱的臨床過程分期護理（此處參考發(fā)熱病人的護理PPT）,體溫上升此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時間。高熱持續(xù)期此時應給病人退熱,補充水分,并密切觀察體溫變化。退熱期應更換汗?jié)竦囊路?、被單、適當減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。,發(fā)熱的護理,病情觀察降溫措施補充營養(yǎng)和水分加強基礎護理促進病人舒適心理護理,病情觀察,一般4次∕日體溫高熱者每1次∕4H，待體溫恢復正常3D后，改為12次∕日同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀察發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果嚴密觀察病情變化細致觀察病情變化，認真測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好詳細記錄，結(jié)合臨床表現(xiàn)，分析發(fā)熱原因，為診斷及治療和護理提供依據(jù)。每２Ｈ測量體溫１次，根據(jù)發(fā)熱程度隨時測量并準確描繪體溫曲線，注意體溫升降有無規(guī)律性及熱型變化，是否伴有寒戰(zhàn)、嘔吐、頭痛等癥狀，觀察患者皮膚有無出血點、皮疹、紫癜等情況。（此段小文字摘抄于急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF）,,,,,,化學降溫,降低體溫,降低體溫,,,物理降溫（太過概述）,局部冷療冷敷全身冷療溫水或乙醇擦浴,,,行降溫措施30MIN后應測量體溫并記錄,,降溫措施急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,首選物理降溫，如冰袋、冰帽、溫水擦浴、濕敷、降溫貼等。（此段大致取急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF，紅色字體取發(fā)熱病人的護理PPT）將冰袋置于患者頭部、腋窩及腹股溝部，但不能置于心前區(qū)。冰袋要用干毛巾包裹后使用，使用３０ＭＩＮ后測體溫并記錄，當體溫降至３９℃（又說38度）以下，即停止使用。冰帽適用于高熱患者體溫在３９℃或以上，防止患者頭痛及保護腦細胞。行溫水擦浴時用棉花墊或紗布等柔軟物品，用力不可過大，以防皮下出血，白血病患者應盡量不用酒精擦浴，以免皮下出血。（擦浴水溫為2737℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2℃左右的水進行擦浴。這樣可以防止因水溫過低引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時可在較短的時間內(nèi)對體表散熱起到促成作用。）無效時按醫(yī)囑行藥物（如解熱鎮(zhèn)痛類藥、糖皮質(zhì)激素類藥等）降溫。應用抗生素時，注意合理用藥及配伍禁忌，用藥中、用藥后觀察藥物的不良反應，做好詳細記錄及交接班,出血護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,①密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜、口腔黏膜、牙齦、四肢關節(jié)有無出血及血腫。②發(fā)熱伴鼻出血，若出血量少可鼻部冷敷、棉球蘸０．１％腎上腺素填塞止血。若出血量多可用紗條填塞壓迫止血，同時配合輸入止血藥物，必要時按醫(yī)囑輸入血小板及新鮮血。③發(fā)熱伴消化道出血，出血量大時，按醫(yī)囑立即輸血，同時囑患者禁食；少量出血，可進溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，密切觀察血壓、脈搏及面色情況。④發(fā)熱伴顱內(nèi)出血，立即給予吸氧，密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化，有無惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，并做好一切搶救準備。,飲食及生活護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,發(fā)熱患者體內(nèi)消耗熱量增加，食欲下降，攝入量減少，故應注意補充水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵患者進食進水，多食水果和蔬菜，禁食油膩食物。對不能進食者，應按醫(yī)囑給予靜脈補液或盡早鼻飼，詳細記錄出入液量，保持水電解質(zhì)平衡?；颊吆畱?zhàn)時給予保暖或進熱水。熱退時由于大量出汗，需及時更換衣服及床單，使患者舒適，預防受涼。發(fā)熱時由于唾液分泌減少，易發(fā)生口腔感染及潰瘍，應指導患者進食前后及睡前用生理鹽水或漱口水漱口，生活不能自理的患者應做好口腔護理，２次／Ｄ。有潰瘍時涂甲紫或潰瘍軟膏，口唇干裂時涂液狀石蠟保護。因高熱多汗，患者皮膚抵抗力下降，護士應每１～２Ｈ協(xié)助患者翻身１次，保持床鋪平整、干燥、清潔，防止皮膚受壓發(fā)生壓瘡。,床單元及病房管理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,盡量將發(fā)熱患者安置１～２人間的病室，室溫１８～２２℃，相對濕度以６０％為宜。病室每日紫外線照射１Ｈ，抹布、拖布含氯消毒液浸泡后專用。每天開窗通風不少于２次，保持室內(nèi)空氣新鮮清潔。減少陪人及探視，保持安靜，避免不必要的刺激,心理護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,急性白血病由于病程長、并發(fā)癥多、預后差等，患者一旦知道病情，會由此產(chǎn)生強烈的恐懼、懷疑、憂慮、悲觀、失望等情緒，加之發(fā)熱致全身不適，情緒波動較大，對治療失去信心。針對這種情況，護士應充分發(fā)揮心理護理的作用，給予恰當?shù)慕忉尯桶参浚嗯惆榛颊?，緩解其緊張情緒和不信任感，爭取患者和家屬的理解和配合。護士在進行各項操作及治療前，應耐心向患者及家屬做好解釋工作，態(tài)度和藹、誠懇，讓患者感受到關懷和溫暖，勸導家屬不要讓焦急情緒影響到患者，增加其思想負擔，爭取家屬的理解和支持，共同做好患者的心理護理，取得患者的信任和合作。同時加強醫(yī)、護、患三者之間的溝通和交流。,視頻觀看物理降溫法,補充營養(yǎng)和水分,維持水電解質(zhì)平衡，鼓勵病人多飲水，每日25003000ML進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,,,高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動適當休息,,,,高熱躁動不安、譫妄者防墜床、舌咬傷,,,晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口,,,隨時擦汗、及時更換衣服被單，保持清潔干燥，長期高熱臥床者預防壓瘡,加強基礎護理促進病人舒適,休息,口腔護理,皮膚護理,安全護理,心理護理,盡量解除高熱帶來的不適耐心回答病人的各種疑問，關心病人多巡視病人，滿足病人合理的需要,,,,,,,,,,,,護理知識要牢固，操作程序要正確。,,作為護理人員要著裝整齊，語氣溫和，耐心對待病人。,與病人溝通避免使用過多醫(yī)學術語。,護理操作技術要熟練。,,,,,,謝謝,,,

簡介：河南科技大學第一附屬醫(yī)院,整骨醫(yī)學簡介及髂骨結(jié)構(gòu)性整骨,1,目錄,一、整骨醫(yī)學簡介二、骶髂關節(jié)解剖及生物力學三、髂骨的DYSFUNCTION四、髂骨的調(diào)整五、聯(lián)合治療,2,,一、整骨醫(yī)學簡介,3,（一）整骨醫(yī)學的由來,整骨醫(yī)學由美國ANDREWTAYLORSTILL創(chuàng)立，有130多年的歷史，是一個哲學體系、是一門科學、也是一種藝術。,哲學觀念人體的結(jié)構(gòu)和功能無論在保持健康還是發(fā)生疾病中都是相互影響的。,4,（二）整骨醫(yī)學是多學科的融合,整骨醫(yī)學的科學包括化學、生理學、生物學等學科與保持健康、治愈疾病及緩解疾病相關的科學。,整骨醫(yī)學的藝術體現(xiàn)在哲學思想和科學知識在整骨醫(yī)學實踐中的應用,5,整骨手法治療,整骨手法治療（OSTEOPATHICMANIPULATIVETREATMENT，OMT是指整骨醫(yī)生用手來診斷、治療、預防疾病和損傷的過程。,6,整骨醫(yī)學的哲學思想,人體是一個整體人體擁有自我調(diào)節(jié)、自我修復和維持健康的機制結(jié)構(gòu)和功能是密切相關并相互影響的治療的合理性建立在對人體整體觀、自我調(diào)節(jié)機制以及結(jié)構(gòu)和功能相互影響的理解的基礎之上,7,整骨與運動,“LIFEISMOVING”“生命在于運動”活動性的缺失首先會造成功能障礙整骨治療的研究對象即為機體不同層面組織的活動度性的改變通過檢查機體不同層面組織的活動性,整骨治療師能夠推斷出功能障礙及其病灶，并通過手法操作對其進行調(diào)整。整骨技術針對的功能障礙主要表現(xiàn)為活動度的缺失，以便使其達到最大活動范圍。,8,整骨的基本要素,整體觀看上去沒有聯(lián)系的兩個不同系統(tǒng)間卻存在著直接關系雙手使用雙手進行診斷和治療運動為運動而設計,運動會影響血管形狀和神經(jīng)分布自身身體能夠自我修復,但如果用雙手幫助調(diào)整，身體則恢復更快,9,整骨的基本步驟,10,,二、骶髂關節(jié)解剖及生物力學,11,,（一）骶髂關節(jié)解剖,骶髂關節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀關節(jié)面相對而構(gòu)成；關節(jié)囊緊張，并有堅強的韌帶進一步加強其穩(wěn)固性，運動范圍極小，主要是支持體重和緩沖從下肢或骨盆傳來的沖擊和震動；在結(jié)構(gòu)上屬滑膜關節(jié)，從運動方式上可看做屈戌關節(jié)或滑車關節(jié)。,12,（二）運動學,承上啟下的作用兩種運動骶骨相對于髂骨（從上至下，脊柱為杠桿）髂骨相對于骶骨（從下往上，下肢為杠桿）,13,（二）運動學運動軸,14,（二）運動學髂骨的運動,15,（二）運動學髂骨的運動,16,,（二）運動學髂骨的運動,17,（二）運動學力學平衡,18,,（二）運動學力學平衡,19,（二）運動學肌肉穩(wěn)定,20,,三、髂骨的DYSFUNCTION,21,,（一）DYSFUNCTION的概念,整骨醫(yī)學中的功能障礙（DYSFUNCTION）是指最大運動幅度的方向。,前髂,后髂,上滑,常見的三種功能障礙,22,（二）DYSFUNCTION前髂,SI前關節(jié)囊緊張SI后關節(jié)囊松弛骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶緊張腿變長髂肌或腰方肌緊張臀大?。牟浚┧沙?恥骨支降低PSIP升高ASIS降低坐骨結(jié)節(jié)升高SI關節(jié)間隙變窄,23,（二）DYSFUNCTION前髂,24,（二）DYSFUNCTION后髂,SI前關節(jié)囊松弛SI后關節(jié)囊緊張骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶松弛腿變短髂肌或腰方肌松弛,臀大肌（髂部）緊張恥骨支升高PSIP降低ASIS升高坐骨結(jié)節(jié)降低SI關節(jié)間隙打開,25,（二）DYSFUNCTION后髂,26,,（二）DYSFUNCTION后髂,雙下肢不等長距下關節(jié)過度旋前踝關節(jié)內(nèi)翻損傷,鏈式反應導致繼發(fā)障礙,27,,（二）DYSFUNCTION上滑,腿變短腰方肌緊張恥骨支升高PSIP升高ASIS升高坐骨結(jié)節(jié)升高,28,,（三）整骨測試,骨性標志定位立位前屈測試坐位前屈測試STORK測試DOWNING測試,29,,（三）整骨測試立位前屈測試,30,,（三）整骨測試坐位前屈測試,31,（三）整骨測試STORK測試,32,（三）整骨測試DOWNING測試,33,（三）整骨測試DOWNING測試,34,（三）整骨測試技術路線,病史評估治療再次評估隨訪,35,,四、髂骨的調(diào)整,36,,調(diào)整技術鎖定關鍵點,矯正技術開始前，必須先鎖定關鍵點，目的是在關節(jié)的上下兩端形成兩個杠桿，使調(diào)整的力能準確作用與要治療的關節(jié)。,37,,調(diào)整技術前髂的MET技術,,,,38,鎖定關鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做伸髖等長收縮3秒放松3秒重復3～4次,,調(diào)整技術后髂的MET技術,鎖定關鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做屈髖等長收縮3秒放松3秒重復3～4次,39,,調(diào)整技術前髂的THRUST技術（HVLA）,鎖定關鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前上方增加壓力，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,,芝加哥技術,40,,調(diào)整技術后髂的THRUST技術（HVLA）,鎖定關鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前方壓髂后上棘，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,41,,調(diào)整技術髂骨上滑的THRUST技術（HVLA）,,42,,五、聯(lián)合治療,43,智能脈沖槍的應用,44,ICB矯形鞋墊的應用,雙下肢不等長,距下關節(jié)過度旋前,,45,康復訓練,46,,THANKYOUFORYOURATTENTION,,感謝聆聽,47,

簡介：急性冠脈綜合征的概念及護理,1定義2臨床分型3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)5治療方法6護理措施,,急性冠脈綜合征ACS的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS即ST段抬高急性心梗（STEAMI）非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,冠脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡紅細胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,主要臨床表現(xiàn)心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓﹤1MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,中危組Ａ、１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但２４小時內(nèi)無發(fā)作Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,高危組Ａ、４８小時內(nèi)反復發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標記物及心酶升高明顯。可有心功能不全，嚴重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預后較差。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ高危患者包括反復靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學不穩(wěn)定，高齡，既往有心?；颍校茫杉埃茫粒拢鞘泛喜⑻悄虿≌摺?ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標記物升高。心電圖典型表現(xiàn)超級期Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。,急性冠脈綜合征干預策略,ＳＴ段抬高的ＡＣＳ盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通血管的方法溶栓藥物ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ,ＡＣＳ的綜合治療,抗血栓治療溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預防,ＡＣＳ的溶栓治療,用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內(nèi)溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。,ＡＣＳ的溶栓治療,對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進行溶栓治療。,ＡＣＳ的抗凝治療,普通肝素（先靜注５０００Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２H）（也有用37天）低分子肝素達肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。,ＡＣＳ的抗凝治療,藥效較易控制，不需要監(jiān)測ＡＰＴＴ易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為ＡＣＳ患者抗凝的首選藥物。,ＡＣＳ的抗血小板治療,抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑抵克力得和氯吡格雷,ＡＣＳ的抗血小板治療,血小板抑制劑血小板ＧＰⅡB/ⅢA受體拮抗劑（如替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）,ＡＣＳ的抗缺血治療,硝酸脂類Β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑主要用于不能耐受硝酸脂和Β阻斷劑或療效不佳時。,ＡＣＳ的抗缺血治療,ＡＣＥＩ作用機制包括擴張血管、抑制ＲＡＳ系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前ＡＣＳ治療和二級預防的重要措施之一。建議ＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應用。,ＡＣＳ的血脂干預,他汀類藥物無論血清膽固醇高低均應盡早強化降脂治療，首選他訂類。ＡＣＳ應用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。,ＡＣＳ的介入治療,ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強適應癥１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現(xiàn)ＬＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發(fā)?。承r內(nèi)。４、１２或１２小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。,ＡＣＳ的介入治療,５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴重心衰，一旦血流動力學穩(wěn)定盡早ＰＣＩ。對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的ＡＣＳ患者和／或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療。ＩＡＢＰ可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學。,PCI術出血的預防,①PCI術前應根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風險②遵循指南合理應用抗栓藥物③避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療④采用橈動脈入路股動脈入路術后盡量使用血管縫合器。,ＡＣＳ的護理要點,１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護，做好除顫準備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５MG（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層１０分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。,ＡＣＳ的護理要點,５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．,ＡＣＳ的護理要點,７、嚴密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應９、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護理。,ＡＣＳ的護理要點,12、PCI術后的觀察及護理13、健康教育１）用藥指導抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、Β－受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。,ＡＣＳ的護理要點,２）改變生活方式的指導體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。３）病情觀察與識別，應急處理等。,健康指導,冠心病患者護理小結(jié),1一般護理住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負荷；要告知患者進食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進食不宜過飽，應少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進食。2感染的護理感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,冠心病患者護理小結(jié),3病情觀察及護理本病病情變化快，護理人員應密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解化驗和特殊檢查結(jié)果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進展迅速者，應給予特別護理或送入監(jiān)護病房，以免發(fā)生意外時措手不及。4心絞痛的護理心絞痛發(fā)作時按醫(yī)囑給予迅速止痛，呼吸困難者給予吸氧，排便困難,冠心病患者護理小結(jié),者通便，因緊張、煩躁難以入睡者，適當給予鎮(zhèn)靜劑。5心理護理囑患者避免情緒激動，不可過于勞累，指導患者正確使用硝酸甘油氣霧劑，自測脈律，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常，及采取治療措施。并注意對患者進行心理護理和指導，對患者多做解釋工作。,,

簡介：心肺功能評定,,學習目標,掌握心肺運動試驗的概念、相關術語、基本測試流程。熟悉心肺運動試驗的設備、方案、心功能分級。了解評定指標及意義。掌握6分鐘步行試驗的評定方法。自學肺功能評定的方法。,,,收縮和舒張,分泌神經(jīng)遞質(zhì)與激素,特殊傳導系統(tǒng)（興奮性、自律性、傳導性及不應性）,維持全身血液循環(huán),,,內(nèi)外環(huán)境的氣體交換，為全身組織細胞供應氧氣并清除二氧化碳，以維持最佳內(nèi)環(huán)境。,,,,,,,,,1990年2012年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化,中國心血管病報告（2013）,,,2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（）,中國心血管病報告（2013）,,,2012年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（）,中國心血管病報告（2013）,,,,,,,對于冠狀動脈疾病心臟康復的改善效果,48個前瞻性研究結(jié)果的總結(jié)報告（患者人數(shù)總計8940人），對于冠狀動脈疾病患者相比通常的治療，進行心臟康復可以使總死亡率減少20，心臟疾病死亡率減少26，非致死性心梗的發(fā)病率減少21。（AMJMED200411668292）,對于穩(wěn)定型心絞痛康復治療和PCI手術治療效果的比較,101名穩(wěn)定型心絞痛患者分為運動康復治療組和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入（PCI）手術組，觀察12個月。結(jié)果顯示缺血性心臟危險事件（心死亡、腦卒中、心肺停止、冠狀動脈搭橋手術CABG、PCI手術、不穩(wěn)定型心絞痛住院）發(fā)生率，運動組比PCI組明顯減少（88VS70,P0023），治療費用節(jié)省近50（3429美元VS6956美元,P30、中心肥胖、血脂超標、HSCRP高、服藥未見好轉(zhuǎn),案例,羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高160米，體重68KG。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)完成了什么獲得的信息有什么用接下來需要做什么,,運動試驗,,心肺運動試驗（CARDIOPULMONARYEXERCISETESTING,CPET）通過測量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心電圖、臨床癥狀與體征等對同一運動應激的各種反應，來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲備功能（實際負荷能力）和機體對運動的耐受能力。,,,外周循環(huán),肺循環(huán),外周肌肉的氧利用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,氧交換能力下降,CPET原理內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運輸機制,QCO2↑QO2↑,運動時,每搏量↑心率↑,氣體交換↑呼吸頻率↑,外周肌肉的氧利用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,氧交換能力下降,外周肌肉的氧利用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,CPET的可以用于以下情況1、鑒別診斷當呼吸困難和運動受限的原因不確定時，可用于確定限制氣體運輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。2、殘障評估可提供運動能力的客觀指標和運動能力的受損程度。3、康復治療指導醫(yī)師制定物理康復治療的運動方案。4、外科手術前風險評估5、心衰嚴重程度分級6、評定治療的效果7、其他。,,相關術語,評定運動強度的3個主要指標心率最大心率220年齡/195年齡攝氧量ML/KGM1梅脫每公斤體重，從事1分鐘活動，消耗35ML的氧，其運動強度為1MET。1MET35MLO2/KGM1,,常見的體力活動對應的MET值分類表,表示在硬地面進行的活動MET值存在較大的個體差異引自PHYSICALACTIVITYANDPUBLICHEALTHUPDATEDRECOMMENDATIONFORADULTSFROMTHEAMERICANCOLLEGEOFSPORTSMEDICINEANDTHEAMERICANHEARTASSOCIATION,,,,評定心臟功能和制定運動處方的三個專用指標①功能能力（FUNCTIONCAPACITYFC）機體在盡力活動時，所能達到的最大MET值。健康人，F(xiàn)C相當于與最大吸氧量相應的MET值。計算方法FCVO2MAXML/KGM1/35ML/KGM1年老、體弱、有病的人，F(xiàn)C只相當于在沒有出現(xiàn)，或剛出現(xiàn)異常時，所能達到的吸氧量水平的相應MET值。,,②運動能力（EXERCISECAPACITY,EC）即進行心臟進行鍛煉時，應達到并保持的運動強度。通常以FC來計算，單位為MET。③靶心率（TARGETHEARTRATE,THR）通過心臟功能能力評定之后，確定的心臟鍛煉時，所應達到和保持的心率。,,,,,,運動試驗常用的設備,,,,,兩種記功器的比較,,試驗方案,遞增負荷運動試驗二次臺階試驗,,,遞增負荷運動試驗（GRADEDEXERCISETESTING,GXT）在試驗過程中，逐漸增加負荷強度，同時測定某些生理指標，直到受試者達到一定強大的一種運動耐量實驗。,遞增負荷運動試驗的分類,按終止試驗的標準分類-最大強度運動試驗-次大強度運動試驗（亞極量運動試驗）-癥狀限制最大強度運動試驗受試者在心率、血壓、心電、呼吸、主觀感覺、客觀表現(xiàn)任一方面出現(xiàn)異常，終止試驗。-低水平運動試驗心率130140B/MIN血壓最高達160MMHG，用于心肌梗死或術后早期康復。,,按試驗目的分類-診斷性遞增負荷運動試驗（危險性大）-運動醫(yī)學遞增負荷運動試驗-預防、監(jiān)督及康復性遞增負荷運動試驗按試驗方案分類-單級運動試驗-多級運動試驗,禁忌癥,,階梯式遞增方案（左）斜坡式遞增方案（右）,常用,跑臺試驗方案（平板運動試驗）,BRUCE方案,健康人用,,改良BRUCE方案,注坡度1度175。（據(jù)湯亞明等心臟負荷試驗2005）,年老體弱者用,該方案每3分鐘負荷就有大幅度的增加，是生理反應的變化傾向與與增加的負荷不一致，估算的運動能力會偏高，難以精確描述缺血性EGC或心絞痛的閾值。,NAUGHTON跑臺試驗,,BALKE方案,,心肌梗死后運動試驗方案（低水平運動方案）,,個性化方案總測試時間控制在812MIN內(nèi)如老人、缺乏鍛煉、心血管/肺部疾病患者功率自行車每分鐘增加1015瓦，平板測試，每分鐘坡度增加13，速度保持在2440KM/H,案例,羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高160米，體重68KG。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)知道了什么選擇什么方案可以開始測試了嗎接下來還需要做什么,測試前說明,,知情同意書內(nèi)容（1）試驗目的及說明；（2）可能出現(xiàn)的風險及不適；（3）受試者的責任；（4）預期獲得的益處；（5）要求；（6）醫(yī)學記錄的用途；（7）自愿參加；（8）受試者、保證人內(nèi)科醫(yī)生或授權代表簽名。應包括急救的過程和所需的設備，項目必須確保救護人員受過相應培訓并得到試用相關急救設備的授權。最好有醫(yī)院的風險機構(gòu)、倫理委員會、法律顧問來決定參與者可接受的知情同意書內(nèi)容是否合適。,,受試者說明書在測試3小時之內(nèi)禁食、不飲酒、不喝咖啡。測試當天要注意休息，避免當天參與明顯費力的體力活動或運動。受試者著裝。（寬松衣服、運動鞋）如果是門診患者，測試可能會疲勞，可帶陪伴者。如測試出于診斷目的，病人最好停止服用心血管處方藥，但須經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生許可。如Β受體阻滯藥、鈣拮抗藥停3D。如測試出于評價功能或制定運動處方的目的，病人可繼續(xù)按日常需要服藥。受試者提供自己所服藥物名稱、劑量、次數(shù)，尤其是測試前最后一次的實際服藥量。受試者可隨身帶藥。在測試前24小時要喝充足的水。,測試工作準備,,案例,羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高160米，體重68KG。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。開始運動試驗評定,,,遞增負荷運動試驗的基本方法及流程,篩查,臨床診斷排除禁忌癥者；體格檢查、家族史、病史、藥物使用調(diào)查；對體檢結(jié)果進行分析評定及建議。,,負荷前,,測試安靜心率、血壓和心電圖。（測試體位與試驗體位一致）,,,自行車,試驗準備,工作人員的準備（設備安裝、準備主觀用力感覺等級表（RPE）、填表）受試者準備（衣著、心理）,,,調(diào)節(jié)坐高,與股骨大轉(zhuǎn)子齊平，受試者上車。,,,綁好血壓計袖帶計時器調(diào)“0”調(diào)好節(jié)拍器,,運動心電監(jiān)護電極固定,,,,,,,,,,,,,,,呼吸面罩和動態(tài)血壓的佩戴,,開始試驗,,開啟功率自行車、調(diào)節(jié)阻力設定起始負荷受試者開始按節(jié)拍器的節(jié)律蹬車,,試驗中指標測定,,HR每分鐘最后10S1次血壓每級最后一分鐘1次心電圖每分鐘最后10S記錄1次注意心電示波的變化吸氧量每分記錄1次受試者主觀感覺（RPE）,,,,分析有沒有終止指征,,終止試驗受試者盡快臥床測恢復期前5MIN每MIN末心率、心電及1、3、5MIN血壓,,Y,N,加負荷,,再分析,Y,,每隔5MIN測一次上述指標,,,接近安靜水平結(jié)束試驗,,評定FC、計算EC及THR記錄試驗結(jié)束原因,,選擇固定跑臺GXT的補充說明（1）正式試驗前，受試者練習跑臺上行走，動作自然后，調(diào)速度、坡度，開始計時。（2）如運動中無法測血壓，應在試驗停止后，測定即刻血壓，定為最后一級血壓。（3）試驗停止后，速度降至第一級，坡度將為“0”，在慢走中測恢復期指標。,,終止試驗的標準1攝氧量在最大強度運動試驗時已達到最大攝氧量。2心率15歲以上受試者，進行最大強度運動試驗時，心率達到100％最大心率，即220年齡。進行次大強度運動試驗時，心率達到85％最大心率，或195年齡。雖未達到上述吸氧量或心率，如出現(xiàn)以下癥狀，也必須立即終止試驗。,,,,直測定法VO2MAX的判定標準①繼續(xù)運動后，攝氧量的差小于5％或150MLMIN1或2MLKG1MIN1（出現(xiàn)平臺）。②呼吸商成人大于110，少兒大于100，心率大于180次MIN1馬拉松運動員相對低一些，血乳酸大于7MMOLL18MMOLL1。③體力達到力竭狀態(tài)，受試者不能保持原有的運動速度。④繼續(xù)運動時攝氧量出現(xiàn)下降。,,,3癥狀氣急、呼吸困難、紫紺、頭暈、耳鳴、惡心、胸悶、絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、出冷汗等。4心率運動負荷不變或增加時，心率下降超過10次／分、心跳節(jié)律顯著改變,,5、血壓運動強度增加收縮壓下降，超過10MMHG，收縮壓上升，超過220250MMHG；舒張壓上升，超過110120MMHG；或舒張壓上升超過安靜時。,6．心電圖改變常見的有1ST段改變ST下降或上升超過02MV。判斷時應注意基線的校正。2心律失常包括各種異位心動過速；頻發(fā)30％、多源或成對出現(xiàn)的早搏、R落在T上現(xiàn)象；房顫、房撲、室撲、室顫等。3傳導阻滯Ⅱ°以上房室傳導阻滯或竇房阻滯，完全性束枝傳導阻滯等；7．受試者要求停止8．儀器設備失靈,,自行車GXT記錄表,姓名羅性別女年齡57檢查日期檢查者安靜心率63B/MIN安靜血壓126/84MMHG身高160CM體重68KG要求作試驗的原因近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。與原心電圖對比結(jié)果無明顯異常服用藥物試驗前數(shù)日內(nèi)停藥是否做過試驗前體檢已做未做過體檢原因,,,恢復期心率1’1202’1023’9215’76恢復期血壓1’188/783’138/7415’106/78恢復期癥狀房顫胸悶恢復時間10分鐘停止試驗原因ST段下降大02MV，房顫，胸悶，氣喘等最大心率115BPM靶心率（7085）80100BPM運動強度6080W,運動測試（運動心電圖）,了解運動中的各項指標有無心肌缺血有無嚴重的心律失常血壓是否過高或降低有無心絞痛發(fā)作運動能力心率恢復時間,運動負荷試驗,,,VO2MAX/峰值VO2,CPET獲得的參數(shù)中，峰值攝氧量最為重要，是評價功能能力的金標準，并且已經(jīng)被確定為心血管疾病患者最強的預后指標，峰值攝氧量也是確定理想運動強度的重要指標。引自PRAKASHM,MYERSJ,GHAYOUMIA,KOKKINOSP,SATORUKODAMA等文獻,,,運動耐量是預后最強預測因子,N6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪62年，評估運動耐量對患者預后的影響，將運動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風險為1，其余各亞組與其進行對比計算相對死亡風險,MYERSJ,ETALNENGLJMED200234611793801,,,無氧閾（AT）AT對應心率氧脈搏峰值心率峰值心肌缺血時對應心率通氣效率VE/VCO2斜率,,最后測試結(jié)果患者峰值VO2為2275ML/KGM1請計算她的FC屬于哪個級別并進行危險分層。,,紐約心臟協(xié)會心功能等級代謝當量關系,,美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年心功能分級Ⅰ級患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,危險分層,低?；颊吲c大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護條件下進行鍛煉；中、高?；颊邞舆t運動，或在醫(yī)生/康復治療師監(jiān)護下進行鍛煉,運動試驗并發(fā)癥的處理,頭暈胸痛急性心肌梗死急性左心衰竭嚴重心律失常暈厥心臟驟停,發(fā)病率（1224）/10000,心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常,,徒手評估法6分鐘步行試驗2分鐘踏步試驗200米快速行走試驗,,6分鐘步行試驗獨立預測心衰致殘率和病死率的因子，可用于評定患者心臟儲備功能，評價藥物治療和康復治療的療效。測6分鐘內(nèi)步行的距離。距離150米，心衰程度嚴重150425米，中度心衰426550米，輕度心衰。,THANKYOU,WWWPPTKOREACOM,銳普PPT論壇CHINAKUI轉(zhuǎn)載WWWRAPIDBBSCN,

簡介：,,,,,,,康復護理學,,主要內(nèi)容,康復醫(yī)學理論基礎康復評估康復治療技術康復護理技術神經(jīng)系統(tǒng)常見傷病、骨關節(jié)病損、常見慢性病和并發(fā)癥的康復護理,護士喂飯PDF,落實基礎護理,護士在對病人洗頭,這是康復護理嗎,護士給病人做理療,,,,為克服殘疾、殘障者的身心障礙而進行的護理活動。,康復護理,,,,,,,,為什么要學習康復護理學,就業(yè)準備,,康復醫(yī)學與急救醫(yī)學一起，被視為21世紀最有發(fā)展?jié)摿Φ膶W科，但我國現(xiàn)有的康復醫(yī)療服務能力不能滿足人民群眾的需要。,到2015年前，所有二級以上醫(yī)院必須設置或改建符合綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南要求的康復醫(yī)學科。至2015年康復醫(yī)療服務質(zhì)量控制體系將在全國形成。,發(fā)展規(guī)劃,相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年全國共有3288家綜合醫(yī)院設置康復醫(yī)學科，各類康復醫(yī)院338所；有康復床位52047張，康復專業(yè)人員39833人。,課程安排,一、課時安排全課程課時為36學時。二、全課程分下面幾個章節(jié)講授第一章緒論第二章康復醫(yī)學的理論基礎（自學）第三章康復評估第四章康復治療技術第五章康復護理技術第六九章常見疾病和損傷的康復護理,,學習方法,緒論學習要求,1掌握康復、全面康復、康復醫(yī)學和康復護理的概念。2掌握康復護理的工作原則和內(nèi)容。3熟悉康復醫(yī)學的對象、特點、內(nèi)容及其服務方式。4熟悉社區(qū)康復護理的特點和康復護理程序。5了解護理人員在康復醫(yī)學工作中的作用。,健康,WHO對健康的定義?軀體健康?心理健康?社會適應健康?道德健康?健康、亞健康、疾病失眠、乏力、無食欲、易疲勞、抵抗力差、易激怒；心悸經(jīng)常性感冒或口腔潰瘍、便秘,（一）康復的概念,綜合地應用醫(yī)學的、教育的、職業(yè)的與社會的各種措施，對傷病后可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙，進行以功能訓練為主的干預，盡可能改善患者功能，提高生活質(zhì)量，幫助其回歸社會。,全面康復,,,,,醫(yī)學康復,教育康復,職業(yè)康復,社會康復,,康復醫(yī)學,,醫(yī)學康復MEDICALREHABILITATION,利用醫(yī)療手段（如物理療法、作業(yè)療法、康復工程等）促進康復。歷來醫(yī)學領域內(nèi)使用的一切治療方法都可以應用，也包括康復醫(yī)學所特有的各種功能訓練白內(nèi)障復明手術?兒麻矯形手術?人工耳蝸植入?康復訓練,教育康復EDUCATIONALREHABILITATION,教育康復EDUCATIONALREHABILITATION,通過教育和訓練手段以促進康復。使聾啞兒童、弱智兒童、肢體傷殘兒童等應受到應有的教育。?對能接受普通教育的殘疾人應創(chuàng)造條件使其進入普通學校接受教育。?開設特殊教育學校對不能接受普通教育的殘疾人接受特殊教育，如聾啞人學校等。,職業(yè)康復VOCATIONALREHABILITATION）,職業(yè)能力的評價,職業(yè)康復VOCATIONALREHABILITATION）,上海市殘疾人職業(yè)康復培訓中心,職業(yè)康復VOCATIONALREHABILITATION）,殘疾人職業(yè)介紹,殘疾人就業(yè)隨訪,職業(yè)康復VOCATIONALREHABILITATION）,訓練職業(yè)能力，恢復就業(yè)資格，取得就業(yè)機會。這些對于發(fā)揮殘疾者的潛能，實現(xiàn)人的價值和尊嚴，取得獨立的經(jīng)濟能力并貢獻于社會均有重要意義。職業(yè)評定?職業(yè)訓練?職業(yè)介紹?就業(yè)后隨訪,社會康復SOCIALREHABILITATION,從社會的角度推進和保證醫(yī)學康復、教育康復和職業(yè)康復的進行，使其適應家庭、工作環(huán)境，充分參與社會生活，采取與社會生活有關的措施，促使殘疾人重返社會。殘疾人就業(yè)?環(huán)境改造?社會福利?立法保障,上述四個方面體現(xiàn)了全面康復的基本概念。,1．萌芽期（公元前－１９世紀初期）自古人們就有利用自然因素處理病痛和強身健體的歷史。如我國古代的針灸、導引、按摩、五禽戲等，這是運動療法最早的萌芽。,１康復的形成歷程,2．形成期（第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束之前）第一次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)傷及小兒麻痹流行使殘疾人增多，刺激了物理學的迅速發(fā)展，如電診斷、電療、不僅用于治療還用于診斷及預防殘疾，逐漸形成了早期的物理醫(yī)學。,3．確立期（20世紀70年代之前）二戰(zhàn)結(jié)束后，康復醫(yī)學被大力提倡，推動了康復醫(yī)學的發(fā)展。1950年成立國際物理醫(yī)學與康復學會，1969年國際康復醫(yī)學會成立。,3．發(fā)展期（20世紀70年代之后）康復醫(yī)學深入臨床各個領域，并被社會重視，成為一門有強大生命力的學科。1981年被定為“國際殘疾年”，并制定了“19831992”國際殘疾人十年社區(qū)康復全球發(fā)展規(guī)劃。,我國康復醫(yī)學起步較晚，但我國以獨特的中西醫(yī)結(jié)合的康復醫(yī)學與世界現(xiàn)代康復醫(yī)學潮流相匯合，積極開展國外學術交流，發(fā)展較迅速。目前各地已建設起一批康復中心，康復醫(yī)學院、康復醫(yī)學門診，并開展多層次的康復醫(yī)學教育計劃，培養(yǎng)大批康復醫(yī)學專業(yè)人才。,我國,1人/10萬,康復治療師,西方國家,47人/10萬,2000年,2014年,10人/10萬,,增加10倍,,47人/10萬,,不變,短缺,,,疾病結(jié)構(gòu)健康的認識程度醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,,各個領域臨床推廣臨床科室開展康復工作康復專科建設,發(fā)展趨勢,,（1）疾病譜的改變疾病的結(jié)構(gòu)發(fā)生了慢性化、殘疾化和老年化的轉(zhuǎn)變，慢性病逐漸增多，成為威脅人類健康和生命的主要危險。隨著醫(yī)學科學技術水平的不斷提高，危重病人的搶救成功率明顯提高，使免于死亡的殘疾人數(shù)相應增加。因而對康復醫(yī)學的需求也在逐漸的增加。,二、康復發(fā)展的基礎,（2）經(jīng)濟發(fā)展的必然結(jié)果①人口平均壽命延長人口的老齡化，必伴隨著老年退行性變疾病的增加，老年康復的問題日益突出。,我國第六次人口普查60歲及以上人口占1326，比2000年人口普查上升293個百分點，其中65歲及以上人口占887，比2000年人口普查上升191個百分點。我國人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，說明隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，生育率持續(xù)保持較低水平，老齡化進程逐步加快。,各個歷史時期人類壽命情況,②工業(yè)與交通日益發(fā)達工傷、交通事故和運動損傷等使意外傷殘增多。③文體活動日益發(fā)展雜技、體操、跳水、賽車、探險等風險較大的活動使遭致意外損傷后致殘的危險性增大。,,（3）嚴重的自然災害和戰(zhàn)爭的應對地震和戰(zhàn)爭等天災人禍難以避免，而由此造成的重大傷殘，離不開康復醫(yī)療的幫助。,,,近年戰(zhàn)爭,2004年巴基斯坦與印度的卡吉爾沖突2006年以色列與黎巴嫩真主黨的戰(zhàn)爭2008年以色列與哈馬斯的鑄鉛行動2011年的法國干涉科特迪瓦內(nèi)戰(zhàn)2011年利比亞戰(zhàn)爭,（4）人們生活觀念的改變,隨著物質(zhì)文明、精神文明的提高，人們對于健康的認識和重視程度也發(fā)生了變化?！敖】凳侵冈谏眢w上、精神上、社會生活處于一種完全良好的狀態(tài)，而不僅僅地沒有患病或衰弱的現(xiàn)象?！倍祻歪t(yī)學與這新觀念的精神是一致的。,1康復醫(yī)學的概念康復醫(yī)學REHABILITATIONMEDICINE是指以促進傷病殘者康復而進行的功能障礙的預防、評估、治療和訓練的一門醫(yī)學分支學科。應用醫(yī)學科學及其有關技術（非藥物治療為主）最大程度恢復和發(fā)揮潛在能力和殘存功能（功能為導向）以全面康復為目的,第二節(jié)康復醫(yī)學,2康復醫(yī)學的對象,殘疾者年老體弱者慢性病患者?急性創(chuàng)傷及手術后患者,殘疾者（DISABILITY）,肢體殘疾?視力殘疾?聽力殘疾?言語殘疾?精神殘疾?智力殘疾?綜合殘疾,例桑蘭,臨床診斷頸57開放性、粉碎性骨折，75錯位，頸57脊髓完全性損傷,康復評定頸57脊髓受損導致截癱，四肢運動、感覺功能嚴重障礙，0級肌力，一級肢體殘疾，需要終生康復，四肢功能不可能完全恢復，只能是一定程度的改善,,,損傷,老年體弱者,我國人口老齡化進程正在加快，并以年均3％的速度增長。老年人約50％需要康復醫(yī)學服務,各種慢性病所致功能障礙者,?各系統(tǒng)臟器的慢性疾病?,慢性阻塞性肺疾病冠心病?高血壓?糖尿病?,早期“患病狀態(tài)”活動能力受限?心理/精神創(chuàng)傷,急性創(chuàng)傷及手術后患者,早期康復預防殘疾減輕殘疾,康復團隊,康復醫(yī)學的工作方式,康復團隊,第三節(jié)康復護理,康復護理的目的康復護理的對象康復護理的原則康復護理的內(nèi)容,康復護理目的,護理對象,護理原則,全程參與，完成早期、恢復期與后遺癥期的三級全程的康復護理。,護理內(nèi)容,1康復病房的管理2預防繼發(fā)性殘疾和并發(fā)癥3康復評估和康復計劃制訂4幫助掌握有關功能訓練技術5協(xié)助完成自我獨立照顧的訓練6重視心理康復7提供健康教育,不同時期康復護理的重點,急性期早期,功能恢復期,觀察功能障礙情況，預防感染、壓瘡、攣縮、畸形,潛在能力激發(fā)殘余能力的保持和強化日常生活活動能力的訓練,更著重于從患者的整體需要出發(fā)，對患者身心存在的各種健康問題作出判斷，和一般護理程序一樣是護士解決患者健康、康復問題的基本程序。其組成結(jié)構(gòu)包括四個步驟評估收集、分析資料→計劃制訂康復護理計劃→實施執(zhí)行康復護理措施→評價評價效果,康復護理程序,護理評估,呼吸,體溫,睡眠,進食,二便,入院后一周內(nèi),入院1月后,出院前,,,常見的康復護理診斷1．個體方面溝通障礙、吞咽障礙、軀體移動障礙、社交障礙、不良情緒、自我照顧能力不足、有自傷、外傷的危險2．家庭方面照顧者角色困難、家庭處理治療計劃不當3．社會方面社會應對能力失調(diào),護士在康復醫(yī)療中是患者日常生活的服務者和管理者、各種活動的組織者、功能訓練的指導及實施者、病室環(huán)境的設計師以及健康和安全的保衛(wèi)者。,護理人員在康復中的角色,（一）照顧者的作用在康復醫(yī)療體系中，護理人員為康復對象提供一切所需的日常生活活動照顧和醫(yī)療護理活動項目，并注意觀察和發(fā)現(xiàn)護理問題。為康復評定、治療計劃的制訂和修改以及實施提供可靠的客觀依據(jù)。,（二）教育者的作用作好康復教育工作，介紹疾病致殘過程，教會自我護理的技術，并提供有關殘疾預防、康復護理的專門知識與技能的幫助。,（三）實施者的作用在康復治療中，護理人員與康復對象接觸最多，其工作性質(zhì)決定護士對康復對象的情況了解最深。許多功能訓練的實施是在護理人員的幫助、監(jiān)督和具體指導下完成的。,護士對患者進行功能鍛煉,（四）咨詢者的作用運用語言和書面交流的技巧，解決患者各方面的問題和困難。且為出院患者后期的功能康復等提供咨詢服務，促進從醫(yī)院回歸家庭和社區(qū)的順利轉(zhuǎn)換。,（五）協(xié)調(diào)者的作用整體康復是由康復醫(yī)師、康復護士和其他康復專業(yè)人員共同協(xié)作完成的?？祻瓦^程中患者需接受理療、運動、作業(yè)、語言、心理治療及支具裝配等多種治療訓練。作為康復治療小組的重要成員，護士必須與小組其他人員溝通情況、交流信息、協(xié)調(diào)工作，使康復過程得到統(tǒng)一完善。,（六）康復病房管理者的作用1生活環(huán)境和社會環(huán)境，對患者的康復有重要作用，護士要管理病房環(huán)境。2協(xié)調(diào)醫(yī)患之間、患者之間、患者與家屬之間以及其他人的關系，使患者逐漸適應社會。有時護土是患者利益和要求的表達和維護者，“當他們受到不公正的待遇甚至人格受到凌辱時，護士能夠主持公道。,病房管理,作業(yè),1康復醫(yī)學包括哪些內(nèi)容哪些患者屬于康復醫(yī)學的對象2談談你對康復護理的理解你認為通過什么方式能夠更好的學習這門課程,

簡介：第六章職業(yè)環(huán)境與健康,衛(wèi)生學教研室趙慧娟,資料,我國是一個職業(yè)病危害嚴重的國家，職業(yè)病危害量大面廣，影響嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國約有50多萬個企業(yè)存在著不同程度的職業(yè)病危害，涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，在758億就業(yè)人口中，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人。根據(jù)該數(shù)字，每8個中國人中就有1個人受到職業(yè)病危害。,如果不加以干預，預計到2015年無論是接觸職業(yè)病危害人數(shù)，還是累計職業(yè)病例、死亡人數(shù)及每年新發(fā)病例等，我國均居世界首位。據(jù)估算，我國每年因職業(yè)病危害造成的直接經(jīng)濟損失高達180多億元。職業(yè)病危害已成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。,我國醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)傷害發(fā)生率不容樂觀，戴青梅等的研究顯示，醫(yī)務人員的職業(yè)傷害發(fā)病率平均為440，明顯高于國外報道。而近些年發(fā)生于醫(yī)院工作場所的暴力事件使得醫(yī)務人員的身心健康受到嚴重沖擊。國內(nèi)外近幾年的調(diào)查研究顯示，醫(yī)務人員在工作場所遭受暴力的發(fā)生率高達50％88。此外，在一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由于缺乏危機觀念，標準預防意識不強，消毒隔離規(guī)范未得到切實落實，缺乏必要的防護設備，使得大量的醫(yī)務人員成為院內(nèi)感染的受害者。2005年WHO的調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV16萬名，HBV66萬名，HIV1000名，感染率分別為39、7和44。還有一些諸如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21世紀醫(yī)務人員新的職業(yè)傷害。因此，職業(yè)傷害嚴重威脅著醫(yī)務人員的健康，是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題。,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學OCCUPATIONALHEALTHANDOCCUPATIONALMEDICINE,主要任務是識別、評價、預測和控制不良勞動條件對職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學以個體為主要對象，旨在對受到職業(yè)危害因素損害或潛在健康危險的個體進行早期檢測、診斷、治療和康復處理，提高職業(yè)生命質(zhì)量。職業(yè)衛(wèi)生以人群和作業(yè)環(huán)境為對象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境，保護勞動者的健康，促進國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。,職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學的目標,促進和保護職業(yè)人群在軀體、精神和社會事業(yè)的完美狀態(tài)。保護工人在就業(yè)期間免遭健康危險因素所產(chǎn)生的各種危害使職業(yè)人群置身于一個與其生理和心理特征相適應的職業(yè)環(huán)境之中達到工作適應于人的生理、心理要求，從而讓每個人都順應于工作。,案例,某紡織廠建成投產(chǎn)5年，近來不斷有職工向地方政府反映該廠的勞動條件較差，工人的因病缺勤率較高，希望有關部門給予關注。該市衛(wèi)生監(jiān)督部門接到舉報后，會同疾病預防控制中心人員進行了現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查表明該企業(yè)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，建廠前并未報請衛(wèi)生部門進行職業(yè)病危害預評價，建成投產(chǎn)后也未進行職業(yè)病危害控制效果評價，也從未進行過上崗前和在崗期間健康檢查；,該廠的生產(chǎn)車間主要包括清花、梳棉、并條、粗紡、細紗、織布等，除清花車間有一套抽風除塵設備外，其余車間均無技術性防護措施；個人防護用品中只有不定期發(fā)放的普通紗布口罩，通過健康檢查和詢問近年病史，并對資料進行分析，了解到該廠工人存在聽力損害、棉塵病、慢性支氣管炎、下肢靜脈曲張、下背痛、夏季中暑等職業(yè)性損害。,QUESTIONS,該廠存在哪些職業(yè)性有害因素他們分屬哪一類2對工人造成的職業(yè)性損害中哪些屬于法定職業(yè)病哪些屬于工作有關疾病3如果工人懷疑自己患了職業(yè)病該怎么辦4如何有針對性的采取技術性防護措施和個人防護措施,第1節(jié)職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害P111,一、職業(yè)性有害因素,OCCUPATIONALHAZARDS凡是在職業(yè)活動過程中存在的可能危害勞動者身心健康的因素?；蚍Q生產(chǎn)性有害因素。,生產(chǎn)過程,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,有害因素,,,,（一）生產(chǎn)過程中的有害因素,生產(chǎn)過程是按成品工藝要求利用生產(chǎn)設備對原材料進行處理的連續(xù)作業(yè)過程。,1、化學因素,生產(chǎn)性毒物金屬、類金屬及其化合物有機溶劑刺激性和窒息性氣體苯的氨基和硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農(nóng)藥,生產(chǎn)性粉塵,2、物理因素,異常氣象條件高氣溫、高氣濕、高氣流、強熱輻射異常氣壓高、低氣壓噪聲振動非電離輻射電離輻射,3、生物因素,致病微生物寄生蟲生物活性物質(zhì),（二）勞動過程的有害因素,勞動過程是指勞動者為完成某項生產(chǎn)任務的各種操作的總和。1、勞動組織和作息制度不合理,2、工作強度過大或生產(chǎn)定額不當,3、勞動過程中的精神（心理）過度緊張,4、個別器官或系統(tǒng)過度緊張,5、長時間處于某種不良體位或使用設計不合理的工具設備等。,（三）生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素,生產(chǎn)環(huán)境是指勞動者操作、觀察、管理生產(chǎn)活動所處的外環(huán)境，涉及作業(yè)場所建筑布局、衛(wèi)生防護、安全條件和設施有關的因素。廠房建筑或布局不合理自然環(huán)境因素,二、職業(yè)性損害（一）職業(yè)性有害因素的致病模式,1、作用條件,接觸機會接觸方式呼吸道、皮膚或消化道。接觸時間接觸職業(yè)性有害因素的濃度（強度）接觸時間接觸濃度接觸水平（EXPOSURELEVEL）,接觸頻度，或用平均每天接觸次數(shù)和接觸時間表示。,短時間一次連續(xù)接觸時間和長期累計接觸時間。,2、接觸者個體特征,遺傳因素性別和年齡因素營養(yǎng)因素患病狀況文化水平和生活方式,（二）職業(yè)性有害因素對健康的影響,職業(yè)?。∣CCUPATIONALDISEASE）工作有關疾?。╓ORKRELATEDDISEASE）職業(yè)性外傷（OCCUPATIONALINJURY）,1、職業(yè)病,OCCUPATIONALDISEASE職業(yè)性有害因素作用于人體的強度和時間超過一定限度時，機體已不能代償其所造成的一系列功能性和（或）器質(zhì)性病理改變，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，并在一定程度上影響勞動能力，這類疾病通稱為職業(yè)病。,（1）職業(yè)病的范圍法定職業(yè)病的范圍,2001年10月中華人民共和國職業(yè)病防治法2002年3月職業(yè)病目錄10大類115種（表61）塵肺（13）、職業(yè)性放射性疾病（11）、職業(yè)中毒（56）、物理因素所致職業(yè)病（5）、生物因素所致職業(yè)?。?）、職業(yè)性皮膚病（8）、職業(yè)性眼?。?）、職業(yè)性耳鼻喉口腔?。?）、職業(yè)性腫瘤（8）、其他職業(yè)?。?）,（2）職業(yè)病的特點,病因明確。所接觸的病因大多是可以檢測的，具有明確的劑量反應關系。在接觸同一因素的人群中有一定的發(fā)病率。大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷、處理，預后良好。但有些職業(yè)病目前尚無特效療法，只能對癥治療。除職業(yè)性傳染病外，治療患者個體對于控制人群發(fā)病率毫無意義。,（3）職業(yè)病的診斷,依法職業(yè)病防治法診斷機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。人員3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。結(jié)果職業(yè)病診斷證明書。診斷依據(jù)病人的職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史前提現(xiàn)場危害調(diào)查和評價臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果,（4）職業(yè)病處理（Ⅰ）,第五十條職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應當按照國家有關規(guī)定，安排職業(yè)病病人進行治療、康復和定期檢查。用人單位對不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應當調(diào)離原崗位，并妥善安置。用人單位對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，應當給予適當崗位津貼。第五十一條職業(yè)病病人的診療、康復費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業(yè)病病人的社會保障，按照國家有關工傷社會保險的規(guī)定執(zhí)行。,職業(yè)病處理（Ⅱ）,第五十二條職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋嗬模袡嘞蛴萌藛挝惶岢鲑r償要求。第五十三條勞動者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷社會保險的，其醫(yī)療和生活保障由最后的用人單位承擔；最后的用人單位有證據(jù)證明該職業(yè)病是先前用人單位的職業(yè)病危害造成的，由先前的用人單位承擔。第五十四條職業(yè)病病人變動工作單位，其依法享有的待遇不變。用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，應當對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者進行健康檢查，并按照國家有關規(guī)定妥善安置職業(yè)病病人。,（5）職業(yè)病的報告,用人單位,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),衛(wèi)生行政部門,,,,勞動保障行政部門,上級衛(wèi)生行政部門,,辦公場所大量使用空調(diào)產(chǎn)生的“空調(diào)病”；電腦長時間使用產(chǎn)生的使人感覺視力疲勞的“電腦病”；辦公室人員長時間工作誘發(fā)的腰肌勞損癥這類在職業(yè)活動中引發(fā)的影響勞動者健康的疾病是職業(yè)病嗎,2、工作有關疾病,WORKRELATEDDISEASE又稱職業(yè)性多發(fā)病，指職業(yè)因素并非是所患疾病唯一直接的病因，而只是降低了機體的一般抵抗力，表現(xiàn)為特定職業(yè)人群中該病的患病率升高、潛伏的疾病發(fā)作或（和）現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關疾病。,（1）工作有關疾病的特點,工作有關疾病多為多病因的常見疾病，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一直接的因素。職業(yè)性有害因素促使?jié)撛诩膊”┞痘蛘卟∏榧又?。通過控制職業(yè)性有害因素和改善作業(yè)環(huán)境，可減少工作有關疾病的發(fā)生，但不可能杜絕。工作有關疾病不屬我國現(xiàn)行的法定職業(yè)病范圍，但它對職業(yè)人群健康的影響也不容忽視。,（2）常見的與工作有關疾病,肺部疾病慢性支氣管炎、肺氣腫等。骨骼及軟組織損傷如腰背疼痛、肩頸疼痛等。心血管疾病如接觸二氧化硫、一氧化碳等化學物質(zhì)導致冠心病的發(fā)病率和病死率增高。生殖功能紊亂如接觸鉛、汞及二硫化碳可導致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。消化道疾患，如高溫作業(yè)可導致消化不良及潰瘍病的發(fā)生率增高。,有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時不至于引起病理損害，但可引起機體產(chǎn)生一些代償性或適應性變化，如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內(nèi)，故可視為機體的一種代償性或適應性變化，常稱之為職業(yè)特征（OCCUPATIONALSTIGMA）。,3、工傷,OCCUPATIONALINJURY又稱工傷，是勞動者在勞動過程中，由于外部因素直接作用，而引起機體組織的突發(fā)性意外損傷。,,導致工傷的原因,生產(chǎn)設備本身存在缺陷防護設備缺乏或不全勞動組織不合理或生產(chǎn)管理不善個人因素操作環(huán)境因素企業(yè)領導不重視安全生產(chǎn)勞動者缺乏必須的安全生產(chǎn)知識,三、職業(yè)性有害因素的預防與控制,（一）全球的策略WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”戰(zhàn)略（二）基本原則“三級預防”原則“安全第一、預防為主”原則（三）防制措施1法律措施2組織措施3技術措施4衛(wèi)生保健措施,（一）全球的策略人人享有職業(yè)衛(wèi)生,WHO和ILO對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出了5項原則1、健康保護與預防原則2、工作適應原則3、健康促進原則4、治療與康復原則5、初級衛(wèi)生保健原則,,人人享有職業(yè)衛(wèi)生,（二）基本原則,三級預防的原則第一級預防病因預防第二級預防發(fā)病預防第三級預防康復處理安全第一、預防為主的原則企業(yè)負責、政府監(jiān)察、行業(yè)管理、群眾監(jiān)督,（三）防制措施,1、法律措施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國安全生產(chǎn)法職業(yè)衛(wèi)生標準和職業(yè)病診斷標準職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督預防性衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,預防性衛(wèi)生監(jiān)督屬于預測和控制職業(yè)危害的前瞻性監(jiān)督。指涉及所有生產(chǎn)設施的新建、改建、擴建，以及技術改造和技術引進項目，要求職業(yè)衛(wèi)生防護設施與主體工程同時設計、同時施工、同時驗收、同時投產(chǎn)，并應符合國家衛(wèi)生標準。經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督包括對工作場所職業(yè)性有害因素和作業(yè)者接觸水平的監(jiān)測、監(jiān)督，對健康監(jiān)護制度、安全操作規(guī)程、個人防護用品使用，以及安全衛(wèi)生設備維護、檢修等情況的常規(guī)監(jiān)督。,2、組織措施,領導重視“企業(yè)經(jīng)濟效益與職工安全衛(wèi)生同步發(fā)展”“人人享有職業(yè)安全與衛(wèi)生”加強專業(yè)人員培訓職工的健康教育建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度,3、技術措施,改革工藝過程，消除或減少職業(yè)性有害因素對從業(yè)人員的危害。生產(chǎn)過程盡可能機械化、自動化、密閉化，減少工人直接接觸毒物、粉塵及各種有害因素的機會加強工作場所的通風排毒除塵，限制職業(yè)有害因素的擴散。廠房建設和生產(chǎn)過程的合理設置。改進生產(chǎn)技術。,4、衛(wèi)生保健措施,（1）開展職業(yè)衛(wèi)生技術服務1）職業(yè)病危害的預評價2）工作場所職業(yè)病危害因素的檢測與評價3）職業(yè)健康監(jiān)護（OCCUPATIONALHEALTHSURVEILLANCE）以預防為目的，對接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理等內(nèi)容。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅰ）,職業(yè)健康檢查A、上崗前健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，留取健康基礎資料B、在崗期間健康檢查及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害的早期征象，并為工作場所的防護措施效果評價提供資料。C、離崗時健康檢查了解工人健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)損害，提供連續(xù)觀察資料。D、應急健康檢查了解生產(chǎn)事故后工人是否受到職業(yè)性有害因素的損害。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅱ）,健康監(jiān)護檔案的建立和管理職業(yè)健康監(jiān)護檔案內(nèi)容勞動者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史相應作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的監(jiān)測結(jié)果職業(yè)健康檢查結(jié)果和處理情況職業(yè)診療等勞動者健康資料,（2）合理使用個體防護用品個體防護用品有防毒防塵面具、防護服裝及防護油膏等。,（3）合理供應保健食品和飲料,第2節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒P119,概念,生產(chǎn)性毒物在生產(chǎn)過程中存在可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學物質(zhì)為生產(chǎn)性毒物，或稱職業(yè)性毒物。職業(yè)中毒勞動者在從事生產(chǎn)勞動過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒。,生產(chǎn)性毒物的來源、形態(tài)、吸收途徑,來源生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)形態(tài)氣體常溫常壓下呈氣態(tài)存在的物質(zhì)。蒸氣固體升華、液體蒸發(fā)或揮發(fā)。霧懸浮在空氣中的液體微粒。煙懸浮在空氣中的直徑01ΜM的固體微粒。粉塵長時間懸浮于空氣中的直徑在0110ΜM的固體微粒。吸收途徑主要是經(jīng)呼吸道吸收，其次是皮膚，消化道吸收意義不大。,,氣溶膠,生產(chǎn)性毒物的毒性及分級,毒性是化學物具有的造成生物體損害效應的能力。毒性大小常以引起某種毒效應所需要的劑量表示，毒性參數(shù)有LD50和LC50，劑量越小，毒性越大。根據(jù)LD50對化學物的急性毒性分級劇毒、高毒、中等毒、低毒。,職業(yè)中毒的分類,發(fā)病潛伏期急性中毒亞急性中毒慢性中毒毒作用表現(xiàn)局部作用全身中毒表現(xiàn),一、鉛中毒,案例某船廠焊割車間于2001年3月8日承接800噸舊貨船夾層解體任務，組織10名工人進行切割解體施工，為了能保持部分材料的使用價值，施工人員需下到若干個僅80厘米高、55厘米寬和300厘米長的夾層艙進行切割作業(yè)，工人無任何防護措施。當工程進展到第8天時，有人開始出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，隨后幾天，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)陸續(xù)增加，特別是腹痛難忍，到多家醫(yī)院就診，對癥治療無效，遂于4月19日23日期間到職業(yè)病防治所就診。,QUESTIONS,1、如果患者所患疾病與職業(yè)有關，可能的病因是什么2、對患者的診斷應具備哪些資料3、可以進行哪些實驗室檢查協(xié)助診斷4、確診為某種職業(yè)病后應如何治療5、該種職業(yè)病如何預防,灰藍色重金屬，熔點3274℃，沸點1525℃，加熱到400℃以上時即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化冷凝成氧化亞鉛煙塵。,（一）理化特性,鉛的化合物顏色多樣一氧化鉛（黃色粉末或橘黃色結(jié)晶）；四氧化三鉛（鮮紅色）；二氧化鉛（棕色）；堿式碳（硫）酸鉛（白色）；硫化鉛（黑褐色）硫酸鉛（白色）；鉻酸鉛（黃色）；砷酸鉛（粉紅色）；硝（硅酸）酸鉛（白色）溶解性金屬鉛不溶于水，可溶于硝酸和熱濃硫酸。鉛的化合物在水中的溶解度不同，如醋酸鉛、氯化鉛、鉛白易溶于水。,工業(yè)鉛礦開采及冶煉；蓄電池生產(chǎn)和含鉛染料的生產(chǎn)；制造含鉛耐腐蝕化工設備、管道、構(gòu)件；放射性防護材料制造；印刷業(yè)中熔鉛、鑄字、澆版等工作；含鉛焊錫、電子顯像管及電子陶瓷的制作；制造子彈。生活含鉛器皿、濫用含鉛偏方治病、誤食含鉛食品（皮蛋）、環(huán)境污染。,（二）接觸機會,吸收,鉛,呼吸道,,PBO入血,肺泡彌散作用吞噬細胞的吞噬作用,3050,消化道,肝,,膽汁,腸,糞便,（710）,皮膚,,,,,,,（三）毒理,分布,代謝,排泄,主要途徑腎臟2080?G/天次要途徑糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng),中毒機制,對全身各系統(tǒng)和器官均有毒性作用，但中毒機制尚未完全闡明。鉛在體內(nèi)可與含硫、氮、氧基團的物質(zhì)結(jié)合，尤其是與巰基的親和力比較大。,（1）血液系統(tǒng)卟啉代謝障礙，影響血紅素合成。其它小細胞低色素性貧血，骨髓內(nèi)幼紅細胞代償性增生，血液點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多,鉛對血紅素合成酶影響的示意圖,溶血急性中毒時溶血明顯。機制可能是A、鉛抑制紅細胞膜上的酶活性，紅細胞內(nèi)鉀離子外逸，紅細胞崩解。B、鉛與紅細胞膜上的磷酸鹽形成難溶的磷酸鉛，使紅細胞脆性增加，易破碎。,（2）對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經(jīng)。中樞ALA與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起神經(jīng)行為學改變。血紅素合成減少導致腦中的細胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細胞代謝。周圍周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變，損害機制尚不十分清楚。,（3）血管痙攣鉛抑制平滑肌堿性磷酸酶和ATP酶活性，使（全身末梢小動脈）平滑肌痙攣。,1、急性中毒多由消化道攝入引起臨床表現(xiàn)面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、中毒性肝病、中毒性腦病,1）神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病,鉛中毒性腦病,,,2、慢性中毒生產(chǎn)中多見,神經(jīng)衰弱綜合征,頭痛、肌肉關節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。,感覺型肢端麻木，手套、襪套樣感覺障礙。運動型伸肌無力、握力下降、重者“腕下垂”。,表情淡漠、精神異常、運動失調(diào)，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、嘔吐，成癲癇樣發(fā)作。,鉛垂腕,鉛腦病,2）消化系統(tǒng)常見癥狀口內(nèi)金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替。鉛線口腔齒齦邊緣可出現(xiàn)藍灰色著色帶，此為硫化鉛顆粒沉積。鉛絞痛（LEADCOLIC）慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀。突然發(fā)作的臍周持續(xù)性絞痛。發(fā)作時患者體位屈曲，面色蒼白，出冷汗，常有嘔吐，檢查時腹軟、喜按，無固定的壓痛點，腸鳴音減弱。,3）血液和造血系統(tǒng)正（小）細胞低色素性貧血，鐵劑治療無效。外周血中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多4）其它癥狀腎臟慢性間質(zhì)性腎炎、FANCONI綜合征，重者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型女性月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)男性精子活動度減低和畸形率升高。嬰兒母源性鉛中毒,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查診斷分級觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原則,1、驅(qū)鉛治療①依地酸二鈉鈣（CANA2EDTA）②二巰基丁二酸鈉③二巰基丁二酸（DMSA）2、對癥治療鉛絞痛是可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品來緩解疼痛。3、一般治療適當休息，合理營養(yǎng)，補充維生素B和C等。,水果蔬菜中的維生素C和一些營養(yǎng)素，也可以阻止鉛吸收或者降低鉛毒性。吃富含維生素豐富的食品，如棗、黑棗和海帶等海產(chǎn)品，一些葉類蔬菜、胡蘿卜等蔬菜也都可以輔助把鉛排出。牛奶、豆?jié){中所含的蛋白質(zhì)就可與鉛結(jié)合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。,胡蘿卜牛奶胡蘿卜50克，煮熟后取出壓爛，調(diào)入牛奶200毫升中服食。金菇蝦皮餃金針菇100克（煮熟去湯），蝦皮50克（溫水略洗），瘦豬肉200克。將上述三物共剁成泥，加調(diào)味品制成餡，包成餃子（或餛飩）煮食，可分數(shù)次食用。蒜泥海帶粥大米50克，海帶15克，切碎，大蒜兩瓣搗爛。大米、海帶加適量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和調(diào)味品，稍煮片刻即成，可分數(shù)次食用。金梅飲金錢草10克，烏梅10克，甘草10克，煎湯去渣，約300毫升分3次飲服。甘草綠豆湯甘草10克，綠豆50克，煮湯，使綠豆酥爛，不加糖，喝湯吃綠豆。,五道食物讓你排鉛,1、降低鉛濃度（1）加強改革工藝（2）加強通風（3）控制熔鉛溫度，減少鉛蒸氣逸出。（4）以無毒或低毒物代替鉛車間空氣中鉛的最高容許濃度為鉛煙003毫克/立方米，鉛塵005毫克/立方米,（七）預防,2、加強個人防護和衛(wèi)生操作制度鉛作業(yè)工人應該穿工作服，帶濾過式防塵、防煙口罩。嚴禁在車間內(nèi)吸煙、進食；飯前洗手，下班后淋浴。堅持車間內(nèi)濕式清掃制度，定期監(jiān)測車間空氣中鉛濃度和設備檢修。定期對工人進行體檢，有鉛吸收的工人應早期進行驅(qū)鉛治療。妊娠及哺乳期女工應暫時調(diào)離鉛作業(yè)。,禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病明顯的肝、腎疾病明顯貧血心血管器質(zhì)性疾病,二、汞中毒,案例,2009年，某寺廟修繕，制造鎦金瓦，31名作業(yè)工人中10人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力和不同程度眼、舌、手三顫癥，部分人員牙齦腫脹疼痛、流涎，經(jīng)當?shù)貙I(yè)機構(gòu)診斷為急性汞中毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)用人單位采用傳統(tǒng)工藝，沒有隔離汞污染工序，勞動者處在高濃度汞環(huán)境中作業(yè)，未佩戴任何呼吸防護用品。,承德的小布達拉宮,汞（MERCURY），俗稱水銀，銀白色液態(tài)金屬。比重1359，熔點387℃，沸點357℃，蒸氣比重為69。在常溫下即能蒸發(fā)，汞蒸氣易沉積在空氣的下方。在自然界中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有機溶劑，易溶于硝酸，能溶于脂肪?？膳c金銀等貴金屬形成汞齊。汞的表面張力大，濺落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥土、地面縫隙、衣物等吸附，增加蒸發(fā)表面積并且持續(xù)污染空氣。,（一）理化性質(zhì),工業(yè)汞礦開采及冶煉。含汞儀器、儀表和電氣器材的制造或維修?；瘜W工業(yè)中用汞做陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣。冶金工業(yè)用汞齊法提煉金銀?？谇会t(yī)學中用銀汞合金填充齲齒。軍工生產(chǎn)中，雷汞為發(fā)爆劑。生活含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮膚。,（二）接觸機會,（三）毒理,吸收,分布,,排泄,主要途徑尿（70）次要途徑唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)半衰期60天,,1、急性中毒短期吸入高濃度汞蒸氣（≥1MG/M）口服汞鹽重者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)病若濃度稍低，潛伏期可長達14周者為亞急性中毒。,3,,（1）全身癥狀頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛、寒戰(zhàn)、中等程度發(fā)熱（3839℃）等表現(xiàn)。（2）呼吸系統(tǒng)主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；嚴重者可聞及兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕性羅音，X線胸片顯示廣泛性不規(guī)則或點片狀陰影，提示化學性支氣管肺炎或肺水腫。（3）消化系統(tǒng)口腔炎表現(xiàn)。開始表現(xiàn)為流涎（帶腥臭味）、唾液腺腫大，繼而出現(xiàn)牙齦紅腫、潰瘍、化膿、牙齒松動甚至脫落。同時可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；少數(shù)病例可有肝功能異常、肝腫大。,（4）泌尿系統(tǒng)經(jīng)過24天的潛伏期后出現(xiàn)急性腎小管壞死，早期表現(xiàn)為尿成分異常，嚴重者可進展為急性腎功能衰竭。（5）皮膚表現(xiàn)多在中毒13天后出現(xiàn)，常為散在出血性紅色斑丘疹，以四肢和頭面部為多，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（6）口服汞鹽中毒，常表現(xiàn)為急性腐蝕性胃腸炎、急性汞毒性腎炎和急性口腔炎，甚至腎衰竭。,2、慢性中毒多見（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）早期類神經(jīng)癥，如頭暈、乏力、失眠、多夢、健忘、食欲減退等，可伴有多汗、心悸、皮膚劃痕試驗陽性、性欲減退等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制功能紊亂引起的情緒障礙和性格改變，如易興奮、激動、煩躁、焦慮、害羞、膽怯、孤僻、記憶力減退和情緒波動。,（2）汞毒性震顫細微震顫（手指、舌、眼）→粗大的意向性震顫，可伴有頭部震顫和運動失調(diào)。后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆。（3）口腔牙齦炎黏膜糜爛、牙齦腫脹、牙齒松動，有時可見汞線。（4）腎臟及其他損害腎臟近曲小管功能障礙，可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球免疫性損傷。女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。,,河南12農(nóng)民被騙黑作坊打工煉汞醫(yī)生稱全都汞中毒2010319,2009年11月，北京市民張某在西單一餐館吃飯，飲用易拉罐裝雪碧后被確診為汞中毒。2010年1月17日下午，通州警方接到北京市通州區(qū)第二中學一名初二學生家長報警，稱自己的孩子在飲用易拉罐裝雪碧飲料后發(fā)生汞中毒。據(jù)了解，雪碧是他的家長從住處附近的超市購買的。,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀體征及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查1、觀察對象尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。2、慢性中毒分輕、中、重三級。分級標準及處理原則見下表。,職業(yè)性慢性汞中毒診斷分級及處理原則,3、急性中毒（1）輕度中毒短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，頭暈，震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者口腔牙齦炎及胃腸炎；急性支氣管炎（2）中度中毒在輕度中毒基礎上，具備以下表現(xiàn)之一者間質(zhì)性肺炎；腎病綜合征（3）重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者急性腎功能衰竭；癲癇樣發(fā)作；精神障礙。,關于尿汞含量,急性汞中毒接觸幾天后可增高，但排除峰值在接觸1個月后出現(xiàn)慢性汞中毒波動較大，影響因素多，多與體內(nèi)負荷不吻合，應多次測定比較或通過驅(qū)汞試驗幫助判斷。尿汞正常參考值001MG/L（005ΜMOL/L）,脫離現(xiàn)場，驅(qū)汞及對癥治療驅(qū)汞治療①肌注二巰基丙磺酸鈉②靜注二巰基丁二酸鈉口服汞鹽者不應洗胃，應盡快灌服蛋清、牛奶或豆?jié){，使汞與蛋白質(zhì)結(jié)合，保護胃壁。,改革工藝及生產(chǎn)設備