陳舊性跟腱斷裂的治療

1、陳舊性跟腱斷裂的治療☆陳舊性跟腱斷裂是指那些原發(fā)損傷4－6周后的跟腱斷裂。和急性跟腱損傷一樣，陳舊性跟腱斷裂已經變得較為常見，其發(fā)生率高并常伴隨相當程度的功能不全?！罱^大多數外科醫(yī)生認為陳舊性跟腱斷裂需要手術治療☆慢性跟腱斷裂的診斷主要依據病史和臨床檢查。實時、高分辨率的超聲及核磁共振檢查有助于診斷或術前計劃的制定☆局部組織、局部肌腱和同種異體移植物可用于肌腱的重建，當斷端間隙小于2.5cm時，可實現端端吻合的肌腱修復?！钕鄬τ诩毙該p傷

2、，慢性損傷手術感染率更高、愈合期更長。跟腱斷裂好發(fā)于從事體育運動的中年男性。一些病例中，患者跟腱斷裂而未被診出，患者46周表現為陳舊性跟腱斷裂。盡管對如何治療急性跟腱斷列存在尚多爭論，但大多數醫(yī)生認為對于陳舊性跟腱斷裂合并明顯功能障礙的患者應采取合理的手術治療。對功能要求較低或有手術禁忌癥的患者踝關節(jié)外固定矯形可作為治療陳舊性跟腱斷裂的一種方法。病理生理病理生理陳舊性跟腱斷裂引起跖肌屈曲受限和減弱，跟腱腱鞘往往變厚并于跟腱收縮端粘連，斷

3、裂間隙處修復組織極少。斷裂近端成圓錐形粘附于深筋膜于拇長屈肌肌腹之間，斷裂遠端成球狀，若跖肌腱鞘損傷存在則斷端會肥大增生。斷端連接的肥厚的疤痕組織起到組織修復的作用。健康結締組織修復應答會出現在兔跟腱切除術后56天，但典型的膠原纖維束狀排列在術后240天仍未出現。修復組織不像健康跟腱那樣堅韌，且隨時間的推移會發(fā)生拉伸。斷裂近端收縮導致腓腸肌和比目魚肌的短縮，這減弱了本身生物力學效應和肌肉產生的收縮力。所有這些導致患肢踝部跖肌屈曲減弱并引

4、起扁平足和后撤步態(tài)。診斷診斷陳舊性跟腱斷裂常被誤診、漏診、或錯診為急性斷裂?；颊咄髟V運動時小腿后部受傷后的急劇疼痛。接下來表現為足部輕微損傷后的偶發(fā)疼痛。此后在爬山、爬樓梯等日常運動中加重。急性跟腱斷裂只要有明確的外傷史和相關檢查即可明確診斷。盡管如此還是有115的這類損傷被漏診。一項調查中顯示25位老年患者中的9位（36%）因損傷時未明確診斷而被延誤治療一周以上。當患者轉為陳舊性跟腱斷裂時，疼痛和腫脹消退，跟腱斷端間隙充斥纖維結締

5、組織。此外盡管跖肌屈曲無力，但仍可通過脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌和腓側肌群的代償來完成。這些殘存功能導致單純憑陳舊性跟腱斷裂的治療具有較高的挑戰(zhàn)性。因跟腱斷端常伴有攣縮和萎縮。保守治療保守治療Christensen對57例中的51例跟腱斷裂患者跟蹤觀察顯示，接近23的患者為陳舊性跟腱斷裂。對其中的18例的進行保守治療，其中有手術禁忌癥或拒絕手術的患者（7例）跟腱斷裂幾個月以上已臨床愈合因此不再給予任何保守或手術治療的患者（11例）結果

6、18例非手術患者中的10例效果令人滿意（患者步態(tài)恢復正常，返回工作崗位，只有輕微或完全沒有不適感）這些病例改善緩慢有時需要幾年。明顯差于手術治療。39例手術治療患者中的29例效果令人滿意。外固定支架或踝足矯形器可用于陳舊性跟腱斷裂的保守治療。手術治療手術治療據我們所知對于陳舊性跟腱斷裂的手術方案選擇沒有既定的指導方針。兩種分類方法被人們所推崇。兩類方法都基于跟腱斷裂的缺損長度，但據我們所知執(zhí)行這兩類方法都未經過系統(tǒng)評估也沒有人進行過報道

7、。Myerson’s分類法：1型：要求缺損小于12cm通過端端吻合修補和后方筋膜切開。2型：缺損在25cm之內，治療以結合或不結合肌腱移植的VY延長術。3型：缺損大于5cm，通過肌腱移植連接，單獨或聯合應用VY推進皮瓣術。Kuwada’s分類法：Ⅰ型:跟腱不完全斷裂可以管型石膏固定治療。II型:完全斷裂，缺損小于3cm可以端端吻合修補術治療。III型：完全斷裂，清創(chuàng)后缺損在36cm之間治療以肌腱移植為主可于人工肌腱增加強度。IV型：完全

8、斷裂，清創(chuàng)后缺損大于6cm，治療以腓腸肌退縮術，自體或人工肌腱移植為主。VY成型術成型術這項治療陳舊性跟腱斷裂的技術首先由Abraham和Pankovich提出。通過在跟腱近端做倒置的V型切口，并修復切口成Y型吻合以達到吻合跟腱的目的。他們對患者進行了915個月的隨訪發(fā)現其中的34恢復了三頭肌的肌力，并能像健測一樣完成單腿支撐動作。其余患者三頭肌肌力稍弱，單腿支撐動作稍受限。Leitner等報道說3名斷裂缺損910cm的經此法治療效果滿

9、意。Kissel等報道14名患者應用此法做加強拉力縫合獲得成功。ParkerRepinecz闡述了一種近似的方法（改良途徑的腓腸肌退縮術）憑借舌榫嵌入凹槽推進腓腸肌腱膜使一個患者缺損達6.5cm的跟腱斷裂吻合。據他們報道這種方法比VY推進(皮瓣)術更簡單，甚至比這個缺損還長50%的斷裂也可以吻合。這些報道都沒有很好的實驗設計和指導方針，也沒有足夠大的樣本量使我們得出有用的結論。皮瓣翻轉術皮瓣翻轉術Christensen介紹了一種他用于急