膿毒癥復(fù)蘇中細(xì)胞能量衰竭的臨床與實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的：在膿毒癥患者復(fù)蘇中，聯(lián)合PI和Ratio識(shí)別乳酸未清除和復(fù)蘇失協(xié)調(diào)關(guān)系，闡述Ratio在細(xì)胞能量復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值;在膿毒癥兔模型中研究Panx-1通道蛋白在細(xì)胞能量衰竭中的作用機(jī)理。
　　方法：1.臨床部分：前瞻性觀察2013年11月-2014年2月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者，在患者入室(T0)和入室后8小時(shí)(T8)分別測(cè)量及記錄患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)、外周灌注指數(shù)(PI)、中心靜脈血?dú)?動(dòng)脈血?dú)夥治?定義8小時(shí)

2、乳酸清除(8h-LC)≥10％為乳酸清除，8h-LC＜10％為乳酸未清除;另根據(jù)T8時(shí)的PI值定義：PI≥1.4外周灌注恢復(fù)正常組，1.4＜PI＜0.6為外周灌注輕度損害組，PI≤0.6為外周灌注嚴(yán)重?fù)p害組;2.試驗(yàn)部分：日本大耳白兔隨機(jī)分四組，對(duì)照組(Control)6只、阻斷Panx-1對(duì)照組(Control+Pro)6只、內(nèi)毒素組(LPS)6只、阻斷Panx-1內(nèi)毒素組(LPS+Pro)6只。通過(guò)靜脈注射丙磺舒(Probeneci

3、d，Pro)進(jìn)行阻斷Panx-1通道釋放ATP。各組動(dòng)物在0(0h)、T1(1h)、T2(2h)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并行血?dú)夥治觥2時(shí)間點(diǎn)抽血測(cè)血清中ATP、炎癥因子（IL-1β，IL-6，TNF-α）水平，并留取骨骼肌組織測(cè)量ATP、ADP、ATP/ADP含量，處死動(dòng)物后分別留取骨骼肌、心臟、腎臟組織行HE染色病理切片。此外，LPS組在T0和T1抽血行外周血細(xì)胞Panx-1蛋白檢測(cè)、并在對(duì)照組和LPS在T2時(shí)留取骨骼肌標(biāo)

4、本行Panx-1含量測(cè)定。
　　結(jié)果：1.臨床部分：前瞻性觀察研究共納入84名膿毒癥患者，共進(jìn)行168對(duì)動(dòng)靜脈血?dú)夥治鰴z測(cè)：①.復(fù)蘇后T8時(shí)，8h-乳酸清除率于P(v-a)CO2(r--0.226，P-0.039)、P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio(r=-0.218，P=0.046)與呈顯著負(fù)相關(guān)，而與PI呈顯著正相關(guān)(r=0.266，P=0.014)，但8h-乳酸清除率與ScvO2、C(a-v)O2、MAP和CVP

5、均無(wú)顯著相關(guān)性.②.復(fù)蘇后在T8時(shí)，乳酸清除組(n=50)的P(v-a)CO2gap，P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio顯著低于乳酸未清除組(n=34)，而PI顯著高于乳酸未清除組;③.在T8時(shí)ScvO2達(dá)標(biāo)(≥70％)的亞組中(n=65)，復(fù)蘇后T8P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio與8h乳酸清除仍呈顯著負(fù)相關(guān)，復(fù)蘇后T8ratio＜1.23預(yù)測(cè)8h-LC＞10％的敏感性為91.7％和特異性為53.7％，相應(yīng)的

6、ROC曲線下面積為0.769;④.復(fù)蘇后外周灌注恢復(fù)組（PI≥1.4）的乳酸清除人數(shù)的比例顯著高于外周灌注嚴(yán)重?fù)p害組(PI＜0.6)(71％vs37％，x2=6.591，P=0.01);在外周灌注恢復(fù)正常(PI≥1.4)的亞組中(n=45)，乳酸清除32例，乳酸未清除13例，乳酸未清除的患者T8P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio顯著高于乳酸清除的患者，而PI、ScvO2、MAP、P(v-a)CO2兩者間無(wú)顯著差異;⑤.多因素

7、二元邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio(Exp(B)2.235，95％CI1.232-4.055，P=0.008)是乳酸未清除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.試驗(yàn)部分：①.LPS組在注射LPS后，外周血細(xì)胞的Panx-1蛋白表達(dá)較T0時(shí)顯著增加;LPS組骨骼肌Pan-1蛋白表達(dá)較對(duì)照組亦顯著增加;②.LPS組炎癥因子（TNF-a，IL-6，IN-1β）與外周血清中ATP水平較對(duì)照組顯著增加，而骨骼肌組織ATP含量、AT

8、P/ADP顯著下降;炎癥因子（TNF-a，IL-6，IL-1β）與外周血清ATP水平呈顯著正相關(guān);③.LPS+Pro組炎癥因子、外周血清ATP水平、血乳酸水平較LPS組顯著下降，而骨骼肌組織中ATP含量、ATP/ADP比率呈顯著增加;此外，LPS+Pro組骨骼肌組織、心臟組織、腎臟組織HE染色切片提示病理?yè)p害較LPS組減輕。
　　結(jié)論：膿毒癥復(fù)蘇時(shí)，Ratio和PI與復(fù)蘇后乳酸未清除相關(guān)，聯(lián)合Ratio和PI可識(shí)別復(fù)蘇后組織灌注失

9、協(xié)調(diào)關(guān)系，為優(yōu)化乳酸清除提供新的臨床思路;Ratio作為反映細(xì)胞無(wú)氧代謝的指標(biāo)，有助識(shí)別ScvO2正?；癙I正?；蟮娜樗嵛辞宄?，是細(xì)胞能量復(fù)蘇的潛在終點(diǎn)。Panx-1異常表達(dá)增加介導(dǎo)細(xì)胞外排ATP是膿毒癥細(xì)胞能量衰竭和器官病理?yè)p害重要的病理生理機(jī)制之一，阻斷Panx-1介導(dǎo)細(xì)胞外排APT通過(guò)有效地降低系統(tǒng)中細(xì)胞外ATP水平、減少ATP消耗、減輕炎癥反應(yīng)來(lái)改善膿毒癥時(shí)細(xì)胞能量衰竭和器官病理?yè)p害，Panx-1可作為未來(lái)膿毒癥治療的新位點(diǎn)