圍下頜角區(qū)域局部解剖學及活體多層螺旋CT斷層解剖學在整形外科中的臨床應用研究.pdf

1、第一部分：下頜角區(qū)域的局部解剖學研究 目的：探討下頜角區(qū)域的血管構筑及其與下頜骨的關系，探討咬肌淺層的組織結構及咬肌的主要血供，為臨床圍下頜角區(qū)域整復手術及咬肌肥大注射治療時避免重要結構以及血管損傷提供解剖學依據(jù)。 方法：6例頭頸部標本，經(jīng)頸外動脈高壓灌注紅色過氯乙烯填充劑，經(jīng)自然腐蝕后制成頭部血管鑄型標本。觀察下頜骨的大體形態(tài)以及下頜角區(qū)域的主要血管與下頜支、下頜體的關系，觀察咬肌的動脈來源與血管構筑。6例經(jīng)頸外動脈灌

2、注紅色乳膠甲醛固定的頭頸部標本，對這些標本按層次由淺入深進行解剖，觀察咬肌淺層的組織結構。 結果：下頜骨由凸向前的下頜體與寬而向后的下頜支組成。下頜骨的外面在第4、5牙間有頦孔，同名動脈和神經(jīng)從中穿出。面動脈在下頜體下緣咬肌止點前緣出現(xiàn)在面部，頦下動脈于下頜緣下方發(fā)自面動脈。面前靜脈在面動脈后方下行，在咬肌前緣下頜角下方與面后靜脈匯合。咬肌淺層由淺入深的組織層次依次為：皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、腮腺咬肌筋膜。腮腺導管、面

3、橫動脈、面橫靜脈、面神經(jīng)頰支和顴支橫過咬肌表面，咬肌深面有顳肌附著部和下頜支。咬肌的營養(yǎng)血管主要有深面進入的咬肌動脈和淺面進入的鄰近動脈咬肌支(主要包括面動脈咬肌支、面橫動脈咬肌支及頸外動脈咬肌支)。各咬肌動脈入咬肌后發(fā)出分支相互吻合，構成豐富的咬肌血管網(wǎng)。 結論：行下頜角肥大截骨術時，應熟悉下頜骨的大體形態(tài)和下頜角區(qū)的結構特點，注意保護周圍的主要血管，以免引起嚴重的并發(fā)癥。行咬肌肥大注射治療時，應熟悉咬肌的結構特點，主要針對咬

4、肌深層中部的肌肉，注意保護咬肌前后緣結構，以免損傷面神經(jīng)的分支與鄰近動脈咬肌支。 第二部分：多層螺旋CT及血管造影在下頜角肥大截骨術中的臨床應用研究 目的：測量與下頜骨肥大截骨術相關的基本影像學指標，掌握與手術相關的多層螺旋CT掃描的臨床應用技巧，為下頜角肥大分型并選擇截骨方案積累相應的數(shù)據(jù)資料。應用多層螺旋CT血管造影技術對下頜角區(qū)重要血管進行顯影，以測量其與下頜角的位置關系，最終對下頜角肥大截骨術安全范圍進行量化。

5、 方法：應用美國GE公司Lightspeed-16 CT檢測儀，對10例下頜角肥大患者分別于手術前行螺旋CT掃描，血管造影則通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑(歐乃派克350mgI/ml)，對比劑劑量為1.5ml/kg，注射速度為2.8-3.0ml/s，延遲16秒后進行掃描，所得數(shù)據(jù)傳輸?shù)綌?shù)字工作站進行三維重建，獲得所需的平面及三維立體圖像，然后根據(jù)需要在Advantage Workstation上通過內置測量尺進行各種指

6、標的測量，探討以上各因素之間的相關關系，并對下頜角肥大進行分型，然后根據(jù)結果選擇合適截骨方案。 結果：下頜骨的各項測量指標結果如下：下頜角間距為103.50±5.34 mm，下頜角角度為113.234±4.12°，咬肌的厚度為14.19±0.77 mm。統(tǒng)計處理結果表明：咬肌厚度與下頜角間距之間存在正相關(r=0.701，p=0.024)；咬肌厚度與下頜角角度之間存在負相關(r=-0.695，p=0.001)；下頜角間距與下頜角

7、角度之間無相關關系(r=-0.089，p=0.807)。下頜角肥大初步分型及手術方案：①下頜角間距超過顴骨間距為外翻型，建議采用斜行截透下頜骨外板，用骨鑿劈開外板行去薄術②下頜角向下向后突出角度小于110度為后下突出型，建議采用弧形全層截透內外板，去除下頜角全層③綜合具有前面兩者特性者為復合型，建議采用先弧形全層截骨，后去薄外板的聯(lián)合截骨方式。 面動脈由頸外動脈發(fā)出，于下頜骨下緣咬肌前緣進入面部，平下頜骨下緣平面，面動脈距下頜角

8、點距離為28.25±4.06 mm。頦下動脈由面動脈發(fā)出，起始點距下頜骨下緣9.47±4.44．mm，起始點距下頜角點距離25.73±5.90 mm，此區(qū)域進行手術時需注意保護面動脈及其分支。于冠狀位測量下頜管到下頜體下緣的距離為11.77±1.98 mm，橫斷面圖像測量下頜管到下頜角點的距離19.03±3.45 mm，下頜孔到下頜升支后緣的距離為14.36±2.24 mm。在距下頜升支后緣12 mm，下頜角點15 mm，下頜體下緣9

9、mm的L形區(qū)域內截骨是安全的，損傷下齒槽神經(jīng)血管束的可能性較小。 結論：多層螺旋CT掃描可以獲得與下頜骨肥大截骨術相關的基本影像學指標，這些可以為下頜角肥大分型提供依據(jù)并反映了其嚴重程度，因此它是下頜角肥大截骨術設計截骨方案重要的參考手段。多層螺旋CT血管造影技術可以獲得較理想的下頜角區(qū)重要血管的顯影，通過對其與下頜骨位置多角度的測量，可以得到相對安全的下頜角肥大截骨范圍，這對手術區(qū)域的劃分與剝離有著重要的意義。 第三部

10、分：運用計算機三維重建技術模擬下頜角肥大截骨術 目的：測量患者術前與術后的面部幾何特征指標，為下頜角肥大截骨術手術的模擬探索可行的方法。 方法：對10例下頜角肥大患者于術前、術后半年行CT掃描，將CT圖像數(shù)據(jù)輸入三維重建軟件(Mimics10.0)中，應用軟件在術前選用不同術式進行模擬，最終選擇合適術式，并對患者術前與術后半年的面部幾何特征指標進行比較，對結果進行分析。 結果：所有患者均獲得直觀、精確的三維重建圖

11、形及模擬手術方案，并精確計算出面部幾何特征指標的差值，將其運用到實際術中，縮短了手術時間和提高了手術精度。 結論：計算機三維重建及模擬技術有助于揭示下頜角肥大截骨術后骨及軟組織變化的規(guī)律，是模擬手術并選擇手術方案的良好輔助手段。 第四部分：應用CT和肌電圖評價A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大療效的研究 目的：應用CT和肌電圖評價A型肉毒毒素治療后咬肌的厚度與電生理變化。 方法：對入選的12例(24側)咬肌肥大

12、患者進行A型肉毒毒素肌肉注射治療。咬肌肥大就醫(yī)者每側注射劑量為50U/lml。觀察治療前后不同時期就醫(yī)者咬肌厚度變化情況、不良反應或并發(fā)癥發(fā)生情況以及電生理的改變。 結果：12例患者注射后CT與傳統(tǒng)B超測量的咬肌厚度無明顯差異，測量結果顯示：不同時期的咬肌厚度均明顯小于注射前，差異有顯著性意義(P＜0.01)．藥物注射后4-12周咬肌厚度減小最明顯，12周后咬肌的力量與體積逐漸恢復，24周后肌力基本恢復正常，但咬肌體積的恢復各不