CT引導下持續(xù)引流及局部化療治療活動期脊柱結核療效分析.pdf

1、目的:目前，結核病是發(fā)展中國家嚴重的傳染病，發(fā)病率近年呈升高趨勢，嚴重危及人類健康，脊柱結核好發(fā)于青少年，致殘率高。直至結合桿菌的發(fā)現(xiàn)，鏈霉素的發(fā)明，及后來雷米封，對氨基乙酸，利福平，乙胺丁醇及其他抗結核藥物的應用，為結核治療奠定了基礎。脊柱結核已經(jīng)占骨關節(jié)結核的50％～75％[1]。而目前普遍采用前路或前后路聯(lián)合入路病灶清除植骨內固定開放手術+全身抗結核藥物化療取得了一定效果，但隨之而來也存在創(chuàng)傷較大、復發(fā)率高、全身毒副作用大等弊端，

2、尤其對于兒童、老年患者是難以承受的治療方案[2]。在脊柱結核治療的過程中，長期放置引流管被看作一種“禁區(qū)”，因為去除引流管是容易形成竇道，繼發(fā)性感染。有文獻報道，拔除引流管后容易形成竇道.一旦發(fā)生繼發(fā)感染即是“打開了死亡之門”[3]。伴隨CT等影像技術的不斷提高，微創(chuàng)手術為外科手術發(fā)展方向的背景下，CT引導下持續(xù)引流及局部化療治療脊柱結核取得了階段性的成功，局部化療過程中，局部注射時病灶內的異煙肼藥物濃度是口服用藥的50000倍[4];

3、再次，微創(chuàng)手術對結核確診方便快捷，術前準備要求較低，大大縮短了脊柱結核患者接受治療的時間，使脊柱結核病灶得到及時控制;最后，能夠持續(xù)局部給藥對脊柱結核病灶的治愈提供了堅實的基礎，持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結核桿菌。我們通過臨床研究，進行療效分析，以便更好的對活動期脊柱結核的患者進行診療。
　　 方法:
　　 1.研究對象2009年1月至2012年9月來我院住院的50例患者中，男28例，女22例，年齡為16-74歲。所有患者

4、均存在不同程度胸腰背部疼痛、活動度受限及低熱、乏力、盜汗等全身結核中毒癥狀。其中12例患者均存在神經(jīng)受壓:Frankel分級B級2例，C級6例，D級4例，入院均行X光片、CT、MRI等影像學及血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白等生化檢查，其中累及胸椎11例，胸腰段15例，腰椎21例，骶椎3例，影像學均表現(xiàn)出明顯椎體破壞、死骨形成，伴椎旁膿腫12例，腰大肌膿腫19例，髂窩膿腫1例，入院時測量脊柱后凸畸形，脊柱矢狀面Cobb角平均為21.3°±2.

5、5°，入院時ESR58.2±18mm/h，CRP65.6±25mg/L。
　　 2.治療方法采用64排CT薄掃確定椎體及椎旁膿腫病灶，定位進針角度、深度及引流管放置位置，并于皮膚處標記切口位置。通常我們在胸椎行肋骨上后外側入路，在腰椎行后外側入路經(jīng)Kambin三角進入椎間隙，患者采取俯臥位，在CT掃描引導，于局麻下，穿刺針小心穿入到病灶部位，注意進針角度、深度，放置導絲拔除穿刺針，導絲引導下逐級放置擴大管，負壓吸引器從擴大管內抽

6、吸膿液，同時盡可能清除小的死骨、肉芽及壞死組織，最大程度對受壓硬脊膜進行減壓，術中采用大量生理鹽水+異煙肼對結核病灶和膿腫沖洗，最后從擴張管內插入同軸雙腔管，分別連接沖洗管、引流管，引流管的數(shù)目依據(jù)病灶和膿腫情況來確定（一般3-5支）。術后處理1）術后均給予抗生素靜點3～5d;2）術后即可采取局部化療連接沖洗管及引流管，3）全身采用HRZE四聯(lián)用藥方案治療3個月，后續(xù)采用HRE三聯(lián)方案治療9個月。術后3-6周（平均4.5周）胸腰部支具輔

7、助保護下地活動，每4周門診復診一次，定期復查血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白及肝腎功能，每12周進行X線片、CT檢查已觀察骨性融合、脊柱生理弧度變化。3統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)輸入計算機，用SPSS13.0軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。
　　 結果:所有患者均獲得6個月-18個月隨訪。在穿刺、置管過程均順利完成，其中2例術后1枚引流管脫落，再次于CT引導下穿刺置管。沖洗引流結束后，拔出引流管，均無

8、竇道、感染現(xiàn)象出現(xiàn)，均一期愈合。定期復查X光片及CT（每2-3個月），均在術后3-6個月出現(xiàn)椎體骨性融合，除1例術前Frankel分級B級患者恢復到D級外，其余神經(jīng)功能障礙患者均恢復正常。分別記錄術后1個月、3個月的ESR、CRP。3個月、6個月矢狀面Cobb角，并進行對比(Table1)，我們發(fā)現(xiàn)，1個月、3個月時，ESR、CRP均較術前明顯降低，而6個月后凸畸形Cobb角無明顯改變。住院費用方面，CT引導下持續(xù)引流及局部化療治療人均