腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫的可行性分析.pdf

1、目的:先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst,CCC)是小兒常見的膽道發(fā)育畸形,不單純發(fā)生在膽總管,同時也可累及肝內膽管系統,并且常合并膽胰管合流異常。目前公認的治療方法是肝外囊腫完全切除并肝管空腸吻合術。隨著微創(chuàng)外科技術的進步,腹腔鏡手術已擴展到膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術;然而,由于鏡下操作技術復雜、肝管空腸縫合吻合難度高,使得腹腔鏡膽總管囊腫矯治術仍是一項富有挑戰(zhàn)性的治療選擇。本研究

2、通過總結我科腹腔鏡手術治療膽總管囊腫的技術和結果,評價腹腔鏡外科微創(chuàng)技術治療本病的可行性和安全性,探討其手術相關并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相應處理措施,為避免術中意外的發(fā)生、減少手術后并發(fā)癥及防治對策提出可行的建議。
　　 方法:回顧性分析2002～2010年在我科接受腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除、肝管空腸吻合術治療的82例CCC患兒的臨床資料。其中男18例,女64例,男:女=1:3.6;年齡4.06±3.76歲(5個月～14歲)。所有

3、患兒根據臨床表現結合B超、CT、MRCP或術中膽胰道造影等影像學結果確定診斷。采用四孔法進行腹腔鏡手術,臍環(huán)左側切開放置第一個5mm或10mm套管,建立CO2氣腹;在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右側腋前線肋緣下、右中腹及左側鎖骨中線肋緣下穿置三個5mm套管。為準確了解CCC類型,首先經膽囊穿刺或置管行膽胰管造影確定其解剖輪廓及膽胰管合流異常情況。然后將肝外囊腫自肝動脈、門靜脈、十二指腸和胰腺內完整游離,在術中造影指引下,結扎或縫扎膽總管遠端以避免

4、損傷胰管;隨后沿囊壁向近端分離達肝門部離斷肝總管;對肝門膽管狹窄,進一步切除狹窄肝管或切開狹窄肝管成形,以形成較大的吻合口。經臍部擴大切口將空腸外置,腹外完成空腸—空腸端側吻合后還納。重建氣腹,經結腸后將空腸膽支袢上提至肝門,在腹腔鏡監(jiān)視下,采用手工技術行肝管空腸吻合。最后經右季肋部戳孔放置引流管于肝門吻合處。記錄手術時間、病變類型、術中和術后并發(fā)癥以及隨訪情況。
　　 結果:82例CCC中40例膽總管呈囊狀擴張、42例呈梭形或

5、柱狀擴張。63例術中成功膽道造影中57例明確有胰膽管合流異常。按Todani分型:Ⅰa型35例、Ⅰb型3例、Ⅰc型27例、Ⅲ型1例及Ⅳ-A型16例。79例成功完成腹腔鏡手術,3例中轉開腹手術(早期1例因囊腫巨大、1例因胰腺內膽管遠端囊腫累及胰腺和十二指腸及1例因合并炎性血管瘤出血而中轉)。16例伴有肝內膽管擴張的Ⅳ-A型中,8例合并肝總管狹窄,予以狹窄段切開或切除后擴大肝管空腸吻合;4例左右肝管匯合處狹窄,于分叉水平向左右肝管切開行雙管

6、—空腸吻合;2例合并右肝管開口隔膜狹窄,經肝門膽管將其切開;2例并有左肝管囊腫下游狹窄,自肝門向左肝管切開擴大成形后行肝管—空腸斜形吻合。此外,12例共同管蛋白栓/結石阻塞、7例并發(fā)膽道化膿性炎癥、2例囊腫穿孔和2例空腸異位胰腺同時解決。手術平均耗時264.9±88.8min,術后住院時間9.7±2.9天。術中或圍手術期出現并發(fā)癥8例,包括1例術中門靜脈損傷修復、5例暫時性膽漏保守治愈、1例膽枝空腸袢扭轉再次手術和1例應激性潰瘍保守治愈

7、。隨訪2個月～8年,1例發(fā)生肝門吻合口狹窄行二次手術解除,1例術后切口疝經手術修復,2例腸梗阻中經保守治療緩解。其余,生長發(fā)育良好,肝功能正常,B超隨診存在肝內膽管擴張者明顯縮小直至消失。本組沒有死亡病例。
　　 結論:腹腔鏡術中膽胰管造影有助于明確解剖變異和相關膽管狹窄,腹腔鏡提供的視野放大效果有助于囊腫根治性切除、避免損傷膽胰管連接部和矯治肝門膽管狹窄。從門靜脈上方切除囊腫后壁是操作中最困難的部分。對于Ⅰa型CCC細小肝管者