急性肺血栓栓塞癥血流動力學改變的相關研究.pdf

1、目的：
　　肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）在美國等西方國家是三大致死性心血管疾病之一，在我國也是常見的心血管系統(tǒng)疾病，未經治療的PTE患者病死率高達25％～30%，而及時診斷和接受治療后其病死率可降為2%～10%。PTE引起的血流動力學改變（肺動脈壓升高、右心功能不全、低血壓、休克等）常反映病情危重情況，影響預后。本研究旨在通過動態(tài)觀察我院急性 PTE患者血流動力學改變情況，分析其變化的

2、影響因素（如性別、年齡、危險因素、治療方式等），評估預后，指導治療。
　　方法：
　　1.研究對象：收錄2009年1月～2014年9月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院診治的符合“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”中的診斷標準且病程小于3個月急性PTE患者，排除既往明確診斷肺動脈高壓（包括慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等）、合并慢性心力衰竭、免疫風濕性疾病、肝硬化及其他各種原因引起肺動脈高壓或影響右心功能疾病的患者。
　　2.建立

3、患者個人檔案，總結病例特點
　　為所有患者填寫病例觀察表以建立個人檔案，包括臨床情況調查、PTE相關影像學檢查、治療情況及出院時情況四部分，其中臨床情況調查包括姓名、性別、年齡等一般情況、基礎疾病及相關因素、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖檢查等。相關影像學檢查包括心臟超聲、下肢靜脈超聲、核素肺通氣灌注掃描、CT肺血管造影（CTPA）檢查、肺動脈造影檢查。治療情況包括治療方案的選擇、疾病轉歸等。出院時情況包括出院時所用抗凝藥物、

4、出院日期等。
　　3.調查隨訪
　　對2012年9月～2014年9月在我院住院診治的急性PTE患者于接受治療后1個月、3個月及6個月進行定期隨訪并復查心臟超聲、CTPA、下肢靜脈超聲等，填寫病例隨訪表。
　　結果：
　　1.患者的基本特征
　　2009年1月～2014年9月期間我院共收治209例急性PTE患者，納入本研究的有187例，其中男性94例，女性93例，年齡24～89歲，平均年齡（60.98±14.

5、24）歲。患者住院科室分布包括呼吸科、骨科、普外科、婦產科等多個科室。圍手術期預防性應用抗凝治療患者5例。PTE患者主要癥狀有呼吸困難、咳嗽、心前區(qū)悶痛、胸膜炎性胸痛等。64.2%的PTE患者合并深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）。經住院治療，179例PTE患者好轉出院，8例死亡。
　　2. PTE繼發(fā)肺動脈高壓（pulmonary hypertension,PH）患者的臨床特點
　　對上

6、述PTE患者行心臟超聲檢查，結果顯示63.1%（118例）的患者初始肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure,PASP）升高。根據(jù)通過心臟超聲測得的PASP值將上述患者分為PH組（PASP>50mmHg）118例和無PH組69例，比較兩組患者的臨床特點，結果顯示，PH組PTE患者的平均年齡、女性構成比、有近期手術或創(chuàng)傷史及吸煙者數(shù)量均高于無PH組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；PH組患

7、者暈厥的發(fā)生率高于無PH組，胸膜炎性胸痛的發(fā)生率低于無PH組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；PH組血小板計數(shù)少于無 PH組，V1-3T波倒置的發(fā)生率較無PH組高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。通過Logistic回歸分析結果顯示，高齡、女性為PTE繼發(fā)PH的危險因素。
　　3.老年PTE患者的臨床特點
　　將上述PTE患者根據(jù)年齡分為中青年組（<60歲）88例和老年組（≥60歲）99例，中青年組平均年齡（

8、48.1±7.8）歲，老年組平均年齡（72.4±7.2）歲，兩組間性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。老年PTE患者中合并高血壓、冠心病、靜脈曲張等血栓及血管性疾病者及較中青年組多，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；老年PTE患者出現(xiàn)肺動脈高壓及下肢深靜脈血栓形成者較中青年組多，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；在治療過程中老年組有12例（12.1%）出現(xiàn)藥物不良反應（出血、肝功能異常、血小板減少癥等），中青年組有1

9、6例（18.2%），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）；經過積極治療后，中青年組84例（95.5%）好轉，老年組為92例（92.9%），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。
　　4.圍手術期PTE患者的臨床特點
　　上述病例中有近期手術或創(chuàng)傷史的PTE患者共31例，其中發(fā)生在術后的有27例，發(fā)病時間在術后2～10天。包括骨折術后13例，腹部手術后5例，盆腔手術后5例，正常分娩后2例，大隱靜脈曲張剝脫術后1例，冠狀動脈

10、支架植入術后1例。5例術后發(fā)生PTE的患者曾接受預防性抗凝治療。主要癥狀有呼吸困難27例，胸痛7例，咯血4例，心悸4例。所有患者查D-二聚體均大于500μg/L。31例PTE患者中接受治療的有28例，其中溶栓治療5例，單純抗凝治療23例，全部好轉出院。另外3例患者死亡。
　　5.合并DVT患者的臨床特點
　　根據(jù)下肢靜脈超聲結果將上述患者分為DVT組120例和無DVT組67例，兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）

11、。比較兩組患者的臨床特點，結果顯示，DVT組PTE患者有近期手術或創(chuàng)傷史、下肢靜脈曲張的發(fā)生率高于無DVT組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；DVT組患者呼吸困難、下肢腫脹的發(fā)生率高于無DVT組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；DVT組血小板計數(shù)少于無PH組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；出現(xiàn)肺動脈高壓的例數(shù)在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。
　　6. PTE患者經不同治療方法治療后右心功能恢復情

12、況
　　將2012年9月～2014年9月期間堅持規(guī)律治療并定期復診，同意行心臟超聲檢查的44例急性PTE患者根據(jù)治療方法的不同分為溶栓組18例與單純抗凝組26例，兩組患者間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。通過心臟超聲檢查比較兩組PTE患者治療前后右心結構、功能及肺動脈壓力變化情況，結果顯示兩組患者間的右心功能指標在治療前、治療1個月、出院3個月、出院6個月差異均無統(tǒng)計學意義（p>0.05）；經不同方法治療后兩組患者右心

13、功能均有所改善，治療1個月后、出院3個月、出院6個月的右心功能指標與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。44例PTE患者在治療1個月后PASP下降明顯，經規(guī)范化抗凝治療3個月后有2例患者PASP>50mmHg，進展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。
　　結論：
　　1.PTE可發(fā)生于各個科室的住院患者中，且臨床表現(xiàn)多

14、樣，對于該病應予以重視，早期診斷，積極治療。
　　2.高齡、女性的PTE患者容易發(fā)生PH，且PTE繼發(fā)PH的患者暈厥、V1-3T波倒置的發(fā)生率較無PH的PTE患者高，但胸膜炎性胸痛的發(fā)生率、血小板計數(shù)較無PH組少。
　　3.老年PTE患者基礎疾病較多，較中青年患者更易合并下肢深靜脈血栓及繼發(fā)肺動脈高壓，經積極診治后大多數(shù)預后良好，與中青年患者相比無顯著差別。
　　4.急性PTE是導致圍手術期患者死亡的嚴重并發(fā)癥，對于存

15、在其他PTE危險因素擬行手術的患者，應依據(jù)指南并結合患者的臨床情況在術前或術后采取相應預防措施，積極治療。
　　5.有近期手術或創(chuàng)傷史、下肢靜脈曲張病史的PTE患者更易合并DVT，且合并DVT的患者呼吸困難、下肢腫脹的發(fā)生率高于無DVT組，血小板計數(shù)少于無DVT組。
　　6.急性 PTE患者經過積極治療后右心功能均有所改善，尤其 PASP的下降在治療1個月后最明顯。經過規(guī)范抗凝治療后，大部分患者的右心功能可恢復正常，但仍有可